陳舊性足舟骨骨折的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者姓名：張某，性別：男，年齡：35歲，職業(yè)：建筑工人，婚姻狀況：已婚，育有一子（5歲）。入院時間：2025年3月10日，入院科室：骨科，住院號：2025031008，診斷：右足陳舊性足舟骨骨折（骨折延遲愈合）、右足舟骨周圍軟組織慢性炎癥。（二）主訴與現病史患者緣于2024年11月5日在工地作業(yè)時不慎從1.5米高處墜落，右足先著地，當即感右足背疼痛劇烈，伴腫脹、活動受限，無法站立行走。當時前往當地社區(qū)醫(yī)院就診，行右足X線檢查示“右足舟骨線形骨折，骨折線清晰，無明顯移位”，給予右足石膏托外固定（踝關節(jié)中立位），囑臥床休息，避免負重，定期復查?；颊呋丶液笞襻t(yī)囑佩戴石膏4周，期間未嚴格臥床，偶爾下床扶拐活動（未負重右足）。2024年12月5日拆除石膏后，自覺右足背仍有隱痛，長時間行走或站立后疼痛加重，休息后可緩解，未引起重視，自行涂抹“紅花油”處理，逐漸恢復日?；顒?。2025年2月起，右足疼痛明顯加劇，行走時出現跛行，夜間靜息痛明顯，影響睡眠，遂于2025年3月10日來我院骨科就診。入院時癥見：右足背腫脹，足舟骨區(qū)壓痛（+），叩擊痛（+），踝關節(jié)活動度受限，行走跛行，無皮膚破損、感覺異常及末梢循環(huán)障礙。門診復查右足X線片示：右足舟骨骨折線模糊，骨痂生長稀少，骨折端輕度硬化，提示骨折延遲愈合。為進一步治療收入院。（三）既往史、個人史與家族史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、輸血史；否認藥物及食物過敏史。預防接種史隨當地計劃執(zhí)行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史；吸煙10年，平均每日10支，未戒煙；偶飲酒，量少；否認粉塵、毒物接觸史。適齡結婚，配偶及子女體健。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史及傳染病史。（四）?？茩z查視診：右足背輕度腫脹，皮膚顏色正常，無靜脈曲張、皮疹及破損；足弓形態(tài)尚可，未見明顯扁平足或高弓足畸形。觸診：右足舟骨區(qū)壓痛明顯（壓痛評分6分，采用NRS評分法），叩擊痛（+）；足背動脈搏動良好，雙側對稱（搏動強度++）；右足皮膚溫度與左側基本一致，無明顯皮溫升高或降低；末梢感覺正常，趾端毛細血管充盈時間＜2秒。動診：右踝關節(jié)主動活動度：背伸10°（正常20°），跖屈30°（正常45°），內翻15°（正常30°），外翻10°（正常20°）；右足各趾活動正常，無活動受限。量診：右足背周徑（距內踝尖5cm處）為28cm，左足為25cm；右小腿最大周徑（距膝關節(jié)10cm處）為38cm，左小腿為39cm；雙下肢長度基本一致，均為90cm（髂前上棘至內踝尖）。（五）輔助檢查1.X線檢查（2025-03-10，我院）：右足舟骨可見陳舊性骨折線，骨折端輕度骨質增生硬化，骨痂形成較少，骨折間隙略增寬，關節(jié)面尚平整，余足骨未見明顯異常，踝關節(jié)間隙正常。報告提示：右足陳舊性足舟骨骨折（延遲愈合）。2.CT檢查（2025-03-11，我院）：右足舟骨骨折端骨皮質連續(xù)性中斷，骨折線清晰，斷端可見少量絮狀骨痂，骨折端邊緣骨質增生硬化，未見明顯移位；足舟骨與距骨、楔骨關節(jié)面光滑，關節(jié)間隙無狹窄；周圍軟組織未見明顯腫脹及鈣化灶。三維重建示：右足舟骨形態(tài)尚可，骨折端位置良好。3.MRI檢查（2025-03-12，我院）：右足舟骨骨折端骨髓水腫信號（T2WI高信號，T1WI低信號），骨折線周圍可見片狀炎性滲出信號；足舟骨周圍軟組織（包括肌腱、韌帶）未見明顯撕裂或損傷信號；距舟關節(jié)、舟楔關節(jié)滑膜輕度增厚，關節(jié)腔內可見少量積液信號。4.實驗室檢查（2025-03-10，入院血常規(guī)）：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數220×10?/L，均在正常范圍。5.血生化檢查（2025-03-10）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，血鈣2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，堿性磷酸酶80U/L，均正常。（六）護理評估1.疼痛評估：采用數字疼痛評分法（NRS）評估患者右足疼痛程度，入院時靜息痛評分為4分，行走時疼痛評分為6分，夜間痛評分為5分，影響睡眠質量。2.肢體功能評估：采用踝關節(jié)功能評分（Kofoed評分）評估，患者目前Kofoed評分為55分（疼痛20分，功能25分，活動度10分），屬于中度功能障礙。3.心理狀態(tài)評估：患者因骨折長時間未愈合，擔心影響工作和家庭生活，出現焦慮情緒，采用焦慮自評量表（SAS）評估得分為58分，屬于輕度焦慮。4.睡眠質量評估：采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評估，患者PSQI評分為8分，屬于睡眠質量較差。5.營養(yǎng)狀況評估：患者身高175cm，體重70kg，BMI為22.86kg/m2，屬于正常體重范圍；血清白蛋白38g/L，血紅蛋白135g/L，提示營養(yǎng)狀況良好。6.自理能力評估：采用Barthel指數評分，患者得分為70分，屬于中度依賴，主要因右足疼痛、活動受限，無法獨立完成洗澡、上下樓梯等活動。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.慢性疼痛：與陳舊性骨折端炎癥刺激、骨折延遲愈合有關。2.肢體活動障礙：與疼痛、骨折未愈合導致踝關節(jié)活動受限有關。3.焦慮：與擔心骨折愈合情況、影響工作和家庭生活有關。4.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛、焦慮情緒有關。5.知識缺乏：與對陳舊性足舟骨骨折的治療、護理及功能鍛煉知識不了解有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床或扶拐活動導致局部皮膚受壓有關。7.有深靜脈血栓形成的風險：與肢體活動減少、血流緩慢有關。（二）護理目標1.疼痛控制：患者右足疼痛程度明顯減輕，NRS評分降至2分以下，夜間痛消失，不影響睡眠。2.肢體功能恢復：踝關節(jié)活動度逐漸改善，Kofoed評分提升至85分以上，實現獨立行走，無跛行。3.心理狀態(tài)改善：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療和護理。4.睡眠質量提高：PSQI評分降至5分以下，睡眠時長達到7-8小時/天，睡眠深、不易醒。5.知識掌握：患者及家屬能準確說出陳舊性足舟骨骨折的治療要點、護理措施及功能鍛煉方法。6.皮膚完整性維護：患者皮膚無紅腫、破損、壓瘡等情況發(fā)生。7.并發(fā)癥預防：無深靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：①遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布膠囊0.2gpobid），觀察藥物療效及不良反應；②采用物理鎮(zhèn)痛方法，如冷敷（急性期48小時內）、熱敷（48小時后）、紅外線照射（每次20-30分鐘，每日2次）；③指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，轉移注意力，緩解疼痛。2.肢體功能鍛煉：①急性期（入院1-7天）：指導患者進行右足趾主動屈伸鍛煉（每次10-15分鐘，每日3次）、踝關節(jié)被動活動（由護士協助，背伸、跖屈、內翻、外翻各方向緩慢活動，每個方向保持5秒，各10次，每日2次）；②亞急性期（入院8-21天）：逐漸過渡到踝關節(jié)主動活動鍛煉，增加活動幅度，配合彈力帶抗阻訓練（如踝關節(jié)背伸抗阻、跖屈抗阻，每個動作10-15次，每日3次）；③恢復期（入院22天至出院）：指導患者進行負重訓練，從部分負重（體重的1/4）開始，逐漸增加至完全負重，配合平衡訓練（單足站立、閉目站立等，每次5-10分鐘，每日2次）。3.心理護理：①主動與患者溝通，傾聽其訴求，給予心理支持和安慰；②向患者講解陳舊性足舟骨骨折的治療進展和成功案例，增強其治療信心；③鼓勵患者家屬參與護理過程，給予患者情感支持；④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)心理干預。4.睡眠護理：①創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和、溫度適宜；②指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈活動；③睡前給予溫水泡腳（右足除外）、聽輕音樂等放松措施；④若夜間疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予睡前鎮(zhèn)痛藥物；⑤觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時長和質量，及時調整護理措施。5.健康宣教：①向患者及家屬發(fā)放陳舊性足舟骨骨折護理手冊，講解疾病相關知識；②定期組織健康講座，邀請醫(yī)生和護士講解治療、護理及功能鍛煉要點；③一對一指導患者進行功能鍛煉，糾正不正確的鍛煉方法；④告知患者吸煙對骨折愈合的不良影響，指導其戒煙。6.皮膚護理：①保持患者皮膚清潔干燥，定期更換床單、被套；②指導患者定時翻身（每2小時一次），避免局部皮膚長期受壓；③對于扶拐活動患者，檢查拐杖與腋窩、手部接觸部位的皮膚情況，必要時墊軟墊，防止壓傷；④觀察患者右足腫脹情況，若腫脹明顯，抬高患肢（高于心臟水平20-30cm），促進靜脈回流，減輕腫脹，避免皮膚因腫脹受壓受損。7.深靜脈血栓預防：①指導患者進行踝泵運動（踝關節(jié)主動背伸、跖屈，每個動作保持3-5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次）；②鼓勵患者在床上進行膝關節(jié)屈伸、股四頭肌收縮鍛煉（每次10-15分鐘，每日3次）；③觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等情況，定期測量雙下肢周徑；④遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000IU皮下注射qd，觀察有無出血傾向；⑤多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，降低血液黏稠度。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理（2025-03-10）1.入院接待：熱情接待患者及家屬，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及病房規(guī)章制度；協助患者辦理入院手續(xù)，安置床位，測量生命體征（體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg）。2.病情評估：完成詳細的護理評估，包括疼痛、肢體功能、心理狀態(tài)、睡眠質量等，記錄評估結果；協助患者完成各項檢查（如血常規(guī)、血生化、X線等），告知檢查注意事項。3.疼痛護理：患者入院時NRS評分為6分（行走時），遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊0.2g口服；指導患者抬高右患肢，高于心臟水平20cm，減輕腫脹和疼痛；給予右足舟骨區(qū)冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次15分鐘，間隔1小時一次），緩解急性期炎癥反應。4.體位護理：指導患者臥床休息，避免右足負重；協助患者調整舒適體位，在右小腿下方墊軟枕，保持患肢抬高體位。5.健康宣教：向患者及家屬初步講解疾病相關知識，告知目前治療方案（先保守治療，觀察骨折愈合情況，若無效再考慮手術治療）；指導患者避免右足負重的重要性，教會患者使用拐杖的正確方法（腋窩墊軟墊，手握拐杖柄，身體重心偏向健側）。（二）術后第一天護理（2025-03-11）1.病情觀察：監(jiān)測生命體征平穩(wěn)；觀察右足腫脹情況，足背周徑28cm（與入院時相同）；NRS評分為4分（靜息痛），較入院時有所減輕；足背動脈搏動良好，末梢感覺正常，毛細血管充盈時間＜2秒。2.疼痛護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予塞來昔布膠囊0.2g口服bid；停用冷敷，改為熱敷（用熱水袋，溫度50-60℃，用毛巾包裹，每次20分鐘，每日2次）；指導患者進行深呼吸放松訓練，每次5-10分鐘，每日2次。3.功能鍛煉：指導患者進行右足趾主動屈伸鍛煉，每次10分鐘，每日3次；協助患者進行踝關節(jié)被動活動，背伸5°、跖屈25°、內翻10°、外翻5°，每個方向保持5秒，各10次，每日2次。4.皮膚護理：檢查患者全身皮膚情況，尤其是骶尾部、足跟部等受壓部位，皮膚完整無異常；指導患者定時翻身，每2小時一次，翻身后按摩受壓部位皮膚。5.深靜脈血栓預防：指導患者進行踝泵運動，每次10分鐘，每日3次；觀察雙下肢周徑，左小腿39cm，右小腿38cm，無明顯變化。（三）術后第三天護理（2025-03-13）1.病情觀察：生命體征平穩(wěn)；右足腫脹較前減輕，足背周徑27cm；NRS評分為3分（靜息痛），行走時疼痛評分為4分；MRI檢查結果回報后，向患者及家屬解釋檢查結果，告知目前骨折端有骨髓水腫和輕度炎癥，無肌腱韌帶損傷，減輕患者焦慮。2.疼痛護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服塞來昔布膠囊；增加紅外線照射治療，每次20分鐘，每日2次，照射右足舟骨區(qū)，促進局部血液循環(huán)，緩解疼痛。3.功能鍛煉：患者足趾屈伸鍛煉已能熟練完成，增加鍛煉時間至15分鐘/次；踝關節(jié)被動活動幅度增加，背伸8°、跖屈28°、內翻12°、外翻8°；指導患者進行股四頭肌收縮鍛煉，每次10分鐘，每日3次（收縮大腿肌肉，保持5秒后放松，重復動作）。4.心理護理：與患者溝通，了解其焦慮情緒是否緩解，患者表示對檢查結果較滿意，焦慮情緒有所減輕；鼓勵患者積極參與功能鍛煉，告知堅持鍛煉對骨折愈合的重要性。5.睡眠護理：患者夜間睡眠時長為6小時，PSQI評分為7分；指導患者睡前用溫水泡腳（左足），聽舒緩音樂，避免睡前看手機；遵醫(yī)囑未調整鎮(zhèn)痛藥物。（四）術后第七天護理（2025-03-17）1.病情觀察：生命體征平穩(wěn)；右足腫脹明顯減輕，足背周徑26cm；NRS評分為2分（靜息痛），行走時疼痛評分為3分；復查血常規(guī)、血生化，結果均正常；患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分為52分。2.疼痛護理：遵醫(yī)囑將塞來昔布膠囊改為0.2g口服qd；繼續(xù)紅外線照射治療和熱敷；患者表示疼痛已能忍受，夜間痛消失。3.功能鍛煉：過渡到踝關節(jié)主動活動鍛煉，患者能自主完成踝關節(jié)背伸10°、跖屈30°、內翻15°、外翻10°；指導患者進行彈力帶抗阻訓練（踝關節(jié)背伸抗阻），每次10次，每日3次；繼續(xù)踝泵運動和股四頭肌收縮鍛煉。4.健康宣教：組織患者及同病房患者參加健康講座，講解陳舊性骨折愈合的影響因素（如吸煙、營養(yǎng)不良、活動不當等）及功能鍛煉的重要性；再次強調戒煙的必要性，患者表示愿意嘗試戒煙，家屬表示將給予監(jiān)督。5.皮膚護理：患者皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損情況；扶拐活動時，腋窩及手部接觸部位皮膚無紅腫、疼痛。（五）術后第十四天護理（2025-03-24）1.病情觀察：右足腫脹基本消退，足背周徑25.5cm，與左足基本一致；NRS評分為1分（靜息痛），行走時疼痛評分為2分；踝關節(jié)主動活動度：背伸15°、跖屈35°、內翻20°、外翻15°；Kofoed評分提升至70分；患者睡眠質量良好，PSQI評分為5分；SAS評分為48分，焦慮情緒緩解。2.疼痛護理：遵醫(yī)囑停用塞來昔布膠囊，僅在患者疼痛時給予對癥處理；繼續(xù)紅外線照射治療，改為每日1次。3.功能鍛煉：增加彈力帶抗阻訓練強度，踝關節(jié)背伸、跖屈抗阻訓練各15次/組，每日3組；指導患者進行部分負重訓練，用體重秤監(jiān)測負重情況，從體重的1/4開始（約17.5kg），每次站立5分鐘，每日2次；配合平衡訓練，雙手扶床進行單足站立（右足），每次30秒，每日3次。4.戒煙指導：患者已戒煙1周，期間未復吸，告知患者吸煙對骨折愈合的危害仍需重視，鼓勵其堅持戒煙；家屬表示患者戒煙過程中無明顯不適，會繼續(xù)支持。5.深靜脈血栓預防：雙下肢周徑無變化，無腫脹、疼痛等異常；繼續(xù)踝泵運動和膝關節(jié)屈伸鍛煉，患者已能自主完成。（六）術后第二十一天護理（2025-04-01）1.病情觀察：右足無腫脹，壓痛（±），叩擊痛（-）；踝關節(jié)主動活動度：背伸18°、跖屈40°、內翻25°、外翻18°；Kofoed評分提升至80分；患者已能獨立完成部分日?；顒?，如穿衣、進食、洗漱等，Barthel指數評分提升至85分，屬于輕度依賴。2.功能鍛煉：負重訓練增加至體重的1/2（約35kg），每次站立10分鐘，每日3次；平衡訓練改為單手扶床單足站立，每次1分鐘，每日3次；指導患者進行行走訓練，在病房內扶拐行走，逐漸增加行走距離和時間。3.健康宣教：指導患者出院后的護理要點，包括繼續(xù)功能鍛煉、避免劇烈運動和重體力勞動、定期復查（出院后1個月、3個月復查X線）；告知患者若出現右足疼痛加重、腫脹、活動受限等情況，應及時就診。4.皮膚護理：患者皮膚完整，無任何皮膚問題；扶拐行走時，拐杖使用正確，接觸部位皮膚無異常。（七）出院當日護理（2025-04-03）1.病情總結：患者右足疼痛基本消失，NRS評分0分；踝關節(jié)活動度接近正常：背伸20°、跖屈42°、內翻28°、外翻19°；Kofoed評分提升至88分；能獨立扶拐行走，無跛行；睡眠質量良好，PSQI評分為4分；SAS評分為45分；皮膚完整，無并發(fā)癥發(fā)生。2.出院指導：①功能鍛煉：繼續(xù)進行踝關節(jié)主動活動、負重訓練和平衡訓練，逐漸過渡到完全負重行走，3個月內避免跑跳、爬山等劇烈運動；②生活指導：保持右足清潔干燥，避免外傷；繼續(xù)戒煙，合理飲食，多攝入富含蛋白質、鈣和維生素的食物；③復查安排：出院后1個月（2025-05-03）、3個月（2025-07-03）來院復查X線，觀察骨折愈合情況；④用藥指導：出院時未帶藥，若出現輕微疼痛，可局部涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，若疼痛明顯，及時就診；⑤聯系方式：告知患者主管醫(yī)生和責任護士的聯系方式，方便患者咨詢。3.出院手續(xù)辦理：協助患者及家屬辦理出院手續(xù)，整理病歷資料，送至患者手中；熱情送別患者，告知其如有任何問題及時聯系。四、護理反思與改進（一）護理成效總結本次護理個案中，患者張某因右足陳舊性足舟骨骨折（延遲愈合）入院，經過24天的系統(tǒng)護理干預，取得了較好的護理效果。患者疼痛明顯緩解，NRS評分從入院時的6分降至0分；踝關節(jié)功能顯著改善，Kofoed評分從55分提升至88分，實現了獨立扶拐行走，無跛行；焦慮情緒得到緩解，SAS評分從58分降至45分；睡眠質量提高，PSQI評分從8分降至4分；皮膚完整，無深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握了疾病相關知識和功能鍛煉方法，能積極配合出院后的護理。（二）護理過程中的亮點1.疼痛護理個體化：根據患者疼痛程度和病情變化，及時調整鎮(zhèn)痛措施，從急性期的冷敷到亞急性期的熱敷、紅外線照射，再到藥物的逐漸減量，實現了疼痛的有效控制，同時避免了長期用藥的不良反應。2.功能鍛煉循序漸進：根據患者骨折愈合階段和肢體功能恢復情況，制定了分階段的功能鍛煉計劃，從足趾屈伸、踝關節(jié)被動活動，到主動活動、抗阻訓練，再到負重訓練和平衡訓練，每個階段的鍛煉內容和強度都符合患者的實際情況，確保了功能恢復的安全性和有效性。3.心理護理貫穿全程：通過與患者溝通、講解疾病知識、介紹成功案例、鼓勵家屬參與等方式，及時緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心，為患者積極配合治療和護理奠定了良好的心理基礎。4.并發(fā)癥預防到位：針對患者可能出現的皮膚完整性受損和深靜脈血栓形成風險，采取了一系列預防措施，如定時翻身、皮膚檢查、踝泵運動、低分子肝素抗凝等，確保了患者在住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理過程中存在的問題1.早期功能鍛煉依從性有待提高：患者在入院初期