醫(yī)院病案管理試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，門(mén)（急）診病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年2.下列哪項(xiàng)不屬于病案首頁(yè)中“診療信息”的必填內(nèi)容？A.入院病情B.離院方式C.病理診斷D.患者職業(yè)3.國(guó)際疾病分類（ICD10）中，編碼主導(dǎo)詞的查找順序應(yīng)為：A.癥狀→部位→病因B.部位→病因→癥狀C.病因→部位→癥狀D.癥狀→病因→部位4.電子病歷歸檔后，其存儲(chǔ)介質(zhì)的定期檢測(cè)周期應(yīng)為：A.每半年B.每年C.每2年D.每3年5.住院病案整理的核心原則是：A.按時(shí)間順序逆向排列B.按診療流程正向排列C.按醫(yī)療記錄類型分類排列D.按醫(yī)師簽名順序排列6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷申請(qǐng)時(shí)，對(duì)申請(qǐng)人為患者代理人的，需驗(yàn)證的材料不包括：A.患者有效身份證明B.代理人有效身份證明C.患者授權(quán)委托書(shū)D.代理人與患者的親屬關(guān)系證明7.病案質(zhì)量控制中“環(huán)節(jié)質(zhì)控”的重點(diǎn)階段是：A.患者入院前B.患者住院期間C.患者出院后3天內(nèi)D.病案歸檔后8.某患者因“急性闌尾炎”住院，術(shù)后出現(xiàn)切口感染，其主要診斷應(yīng)選擇：A.急性闌尾炎B.術(shù)后切口感染C.急性闌尾炎伴術(shù)后切口感染D.需根據(jù)治療的優(yōu)先程度確定9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病案管理委員會(huì)時(shí)，成員不包括：A.臨床科室負(fù)責(zé)人B.護(hù)理部主任C.信息中心主任D.后勤保障部門(mén)負(fù)責(zé)人10.電子病歷系統(tǒng)需具備的“防篡改”功能，主要通過(guò)以下哪種技術(shù)實(shí)現(xiàn)？A.數(shù)據(jù)加密B.數(shù)字簽名C.訪問(wèn)控制D.數(shù)據(jù)備份11.病案庫(kù)房溫濕度控制的標(biāo)準(zhǔn)范圍是：A.溫度1424℃，相對(duì)濕度4560%B.溫度1826℃，相對(duì)濕度3050%C.溫度2028℃，相對(duì)濕度5070%D.溫度1020℃，相對(duì)濕度2040%12.患者死亡后，其病案中“死亡記錄”應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)13.下列哪項(xiàng)屬于“丙級(jí)病歷”的判定標(biāo)準(zhǔn)？A.入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成B.缺首次病程記錄C.手術(shù)記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔超過(guò)48小時(shí)14.病案編碼員在編碼時(shí)，若遇到臨床診斷不明確的情況，應(yīng)首先采取的措施是：A.直接編碼為“未特指”B.聯(lián)系臨床醫(yī)師核實(shí)C.參考既往病案編碼D.依據(jù)經(jīng)驗(yàn)推斷編碼15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供患者病案資料時(shí)，需經(jīng)：A.患者書(shū)面同意B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)C.衛(wèi)生行政部門(mén)備案D.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具證明二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、多選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于病案“永久保存”范圍的有：A.死亡病案B.疑難重癥病案C.教學(xué)科研病案D.涉及醫(yī)療糾紛的病案2.電子病歷的基本要求包括：A.內(nèi)容完整規(guī)范B.簽署符合規(guī)定C.存儲(chǔ)安全可靠D.可隨時(shí)修改3.病案首頁(yè)中“手術(shù)及操作”填寫(xiě)需注意：A.按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度排序B.按手術(shù)時(shí)間順序排序C.主要手術(shù)在前D.麻醉方式單獨(dú)填寫(xiě)4.病案管理的法律責(zé)任涉及：A.患者隱私權(quán)保護(hù)B.醫(yī)療糾紛舉證C.醫(yī)保費(fèi)用審核D.傳染病信息報(bào)告5.病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)通常包括：A.完整性B.及時(shí)性C.準(zhǔn)確性D.規(guī)范性三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.門(mén)診病案可由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需留存。（）2.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）3.病案編碼錯(cuò)誤僅影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，不涉及醫(yī)療質(zhì)量。（）4.患者要求復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可收取工本費(fèi)。（）5.死亡病案討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。（）6.病案庫(kù)房需設(shè)置消防設(shè)施，但禁止使用自動(dòng)噴淋系統(tǒng)。（）7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷無(wú)需帶教醫(yī)師審核簽名。（）8.國(guó)際疾病分類中，“糖尿病性腎病”應(yīng)編碼于糖尿病的并發(fā)癥類目。（）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將病案信息用于商業(yè)推廣，無(wú)需患者同意。（）10.病案管理人員發(fā)現(xiàn)病歷缺頁(yè)時(shí)，應(yīng)自行補(bǔ)記并簽名。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述住院病案的整理流程。2.列舉病案質(zhì)量控制的主要方法。3.說(shuō)明電子病歷歸檔的具體要求。4.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷的操作流程。5.分析國(guó)際疾病分類（ICD10）在病案管理中的作用。五、案例分析題（15分）患者張某，男，68歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重1天”入院。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛。住院期間行“冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)”，術(shù)后第3天出現(xiàn)急性左心衰竭，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)后出院。出院時(shí)，患者要求復(fù)印全部住院病歷，但拒絕提供身份證原件，僅提供復(fù)印件。問(wèn)題：（1）該患者的主要診斷應(yīng)如何選擇？依據(jù)是什么？（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)受理患者的復(fù)印申請(qǐng)？若受理，需審核哪些材料？（3）若發(fā)現(xiàn)術(shù)后急性左心衰竭的病程記錄缺失，病案管理人員應(yīng)如何處理？答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.D3.A4.B5.B6.D7.B8.D9.D10.B11.A12.C13.B14.B15.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.BCD4.ABCD5.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.×10.×四、簡(jiǎn)答題1.住院病案整理流程：①按病歷書(shū)寫(xiě)順序收集所有醫(yī)療記錄（體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄等）；②檢查記錄完整性（缺頁(yè)、漏簽名、時(shí)間邏輯錯(cuò)誤等）；③按“護(hù)理記錄在前，醫(yī)療記錄在后；客觀記錄在前，主觀記錄在后”的原則排序；④去除金屬裝訂物，對(duì)破損頁(yè)面進(jìn)行修補(bǔ)；⑤填寫(xiě)病案首頁(yè)并核對(duì)患者信息；⑥完成編碼后歸檔至病案架。2.病案質(zhì)量控制主要方法：①環(huán)節(jié)質(zhì)控：在患者住院期間，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性（如入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成）、完整性（如首次病程記錄內(nèi)容）；②終末質(zhì)控：病案歸檔后，由質(zhì)控員按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性）進(jìn)行評(píng)分，劃分甲乙丙級(jí)；③病歷展評(píng)：定期抽取優(yōu)秀/問(wèn)題病歷進(jìn)行展示，組織臨床科室學(xué)習(xí)；④信息化質(zhì)控：利用病歷系統(tǒng)的關(guān)鍵詞提醒（如“未記錄過(guò)敏史”）、邏輯校驗(yàn)（如手術(shù)時(shí)間與麻醉記錄時(shí)間矛盾）功能輔助質(zhì)控。3.電子病歷歸檔要求：①歸檔前需完成所有記錄的電子簽名（包括醫(yī)師、護(hù)士、審核人員）；②采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的存儲(chǔ)格式（如PDF、XML），確保長(zhǎng)期可讀；③歸檔后電子病歷需進(jìn)行數(shù)字簽名或哈希值校驗(yàn)，防止篡改；④存儲(chǔ)介質(zhì)需雙備份（如本地服務(wù)器+異地云存儲(chǔ)），備份周期不超過(guò)7天；⑤建立歸檔日志，記錄歸檔時(shí)間、操作人員、病歷編號(hào)等信息。4.復(fù)制病歷操作流程：①申請(qǐng)人提交材料（患者身份證原件/復(fù)印件、代理人需授權(quán)委托書(shū)及雙方身份證）；②核對(duì)申請(qǐng)人身份與患者關(guān)系（如委托他人需確認(rèn)授權(quán)真實(shí)性）；③確認(rèn)復(fù)制范圍（僅客觀病歷，如入院記錄、檢查報(bào)告等，主觀病歷如會(huì)診意見(jiàn)可拒絕復(fù)制）；④在病案科工作人員監(jiān)督下復(fù)制（電子病歷可打印或刻錄光盤(pán)）；⑤復(fù)制件加蓋“病歷復(fù)印專用章”；⑥登記復(fù)制信息（時(shí)間、申請(qǐng)人、復(fù)制內(nèi)容）并留存材料復(fù)印件；⑦收取工本費(fèi)（需公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）。5.ICD10在病案管理中的作用：①統(tǒng)一疾病命名：避免“同病異名”導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)混亂；②支持醫(yī)療統(tǒng)計(jì)：通過(guò)編碼匯總疾病譜、手術(shù)量等數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理提供依據(jù)；③輔助醫(yī)保結(jié)算：醫(yī)保部門(mén)根據(jù)編碼判斷診療合理性及費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)；④促進(jìn)學(xué)術(shù)交流：國(guó)際通用編碼便于研究成果的跨國(guó)比較；⑤支持臨床研究：通過(guò)編碼檢索特定疾病的病案，開(kāi)展流行病學(xué)分析。五、案例分析題（1）主要診斷選擇“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”。依據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，主要診斷應(yīng)選擇本次住院期間“對(duì)健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”的疾病。本例中，患者因不穩(wěn)定型心絞痛入院并接受主要治療（支架置入術(shù)），術(shù)后急性左心衰竭為并發(fā)癥，故主要診斷為原發(fā)病。（2）應(yīng)受理。需審核材料：①患者有效身份證明復(fù)印件（如無(wú)原件需核實(shí)復(fù)印件與原件一致）；②若患者委托他人，需提供授權(quán)委托書(shū)及代理人身份