一、疾病介紹（一）肝臟的解剖與功能肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，位于右上腹，膈下及季肋深面，受胸廓和膈肌的保護(hù)。其外形呈楔形，右端圓鈍厚重，左端窄薄。肝臟具有復(fù)雜而重要的生理功能，在糖代謝方面，它通過肝糖原的合成、分解與糖異生作用，維持血糖濃度的相對穩(wěn)定，當(dāng)進(jìn)食后血糖升高時，肝臟將多余的葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原儲存起來，當(dāng)饑餓時肝糖原分解為葡萄糖釋放到血液中，以滿足機(jī)體能量需求。在蛋白質(zhì)代謝中，肝臟是合成血漿蛋白（如白蛋白、纖維蛋白原等）的主要場所，同時也參與氨基酸的分解與合成，對維持血漿膠體滲透壓和機(jī)體的正常生理功能至關(guān)重要。脂肪代謝方面，肝臟參與脂肪酸的氧化、合成以及膽固醇的合成與轉(zhuǎn)化等過程。此外，肝臟還具有解毒功能，能將體內(nèi)的有毒物質(zhì)（如藥物、酒精、代謝廢物等）進(jìn)行轉(zhuǎn)化和排泄；在凝血功能方面，它合成多種凝血因子，對維持正常的凝血機(jī)制起著關(guān)鍵作用；同時，肝臟還參與膽汁的合成與分泌，促進(jìn)脂肪的消化和吸收。（二）肝破裂的概述肝破裂是腹部創(chuàng)傷中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，多由外力作用引起。根據(jù)致傷原因可分為開放性肝破裂和閉合性肝破裂。開放性肝破裂多由銳器傷（如刀刺傷、槍彈傷等）導(dǎo)致，傷口與外界相通，常伴有腹腔內(nèi)其他臟器損傷；閉合性肝破裂則多為鈍性暴力所致，如車禍撞擊、高處墜落、重物擠壓等，外力使肝臟受到?jīng)_擊而發(fā)生破裂，此類損傷在臨床上更為多見。（三）肝破裂的臨床表現(xiàn)肝破裂的臨床表現(xiàn)取決于破裂的程度和范圍。輕度肝破裂患者可僅表現(xiàn)為右上腹疼痛，疼痛呈持續(xù)性，可向右肩背部放射。隨著病情進(jìn)展，當(dāng)肝臟破裂較嚴(yán)重時，可出現(xiàn)腹腔內(nèi)大量出血，患者會出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗等失血性休克的表現(xiàn)，如血壓下降、心率加快、脈搏細(xì)速等。此外，患者還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，若血液刺激膈肌，可引起呃逆和肩部牽涉痛。體格檢查時，可發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，肝區(qū)叩痛明顯，部分患者可觸及移動性濁音。（四）肝破裂的診斷方法體格檢查：醫(yī)生通過視診、觸診、叩診和聽診等方法，了解患者的腹部體征，如有無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝區(qū)叩痛是否明顯，有無移動性濁音等，初步判斷病情。影像學(xué)檢查：腹部超聲檢查可快速明確腹腔內(nèi)有無積液和肝臟損傷的部位及程度，操作簡便、無創(chuàng)，可作為首選的檢查方法。腹部CT檢查能更清晰地顯示肝臟破裂的范圍、程度以及有無其他臟器損傷，對診斷和治療方案的制定具有重要意義。診斷性腹腔穿刺：對于懷疑有腹腔內(nèi)出血的患者，可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。若抽出不凝固血液，結(jié)合外傷史和臨床表現(xiàn)，即可明確腹腔內(nèi)出血的診斷，對肝破裂的診斷有較高的價值。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容降低，提示有失血情況。肝功能檢查可了解肝臟功能受損的程度。二、病史簡介患者張某，男性，42歲，因“車禍致右上腹疼痛6小時，伴意識模糊1小時”于2025年7月15日14:30入院。（一）主訴車禍致右上腹疼痛6小時，伴意識模糊1小時。（二）現(xiàn)病史患者6小時前駕駛小轎車與貨車追尾，撞擊部位為駕駛座一側(cè)，患者當(dāng)即感到右上腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性絞痛，無放射痛，伴有惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物及鮮血。當(dāng)時患者神志清楚，能自行下車，由同行人員撥打120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腹部超聲檢查提示“肝右葉挫傷可能，腹腔少量積液”，予以靜脈補(bǔ)液（具體不詳）處理后，腹痛未見明顯緩解。1小時前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，伴有面色蒼白、出冷汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血壓80/50mmHg，心率120次/分，為求進(jìn)一步診治，緊急轉(zhuǎn)至我院急診。急診查體：體溫36.5℃，脈搏125次/分，呼吸24次/分，血壓75/45mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。神志模糊，急性病容，四肢濕冷。腹平坦，右上腹壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陽性。急診行腹部CT檢查示：肝右葉破裂，裂口長約5cm，深度約3cm，腹腔大量積液（積血）。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容25%。急診立即予以輸血（懸浮紅細(xì)胞4U）、補(bǔ)液（平衡液1000ml）、止血（注射用矛頭蝮蛇血凝酶2KU靜脈推注）等抗休克治療，同時聯(lián)系手術(shù)室，在全麻下行“肝破裂修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后于19:00轉(zhuǎn)入我科重癥監(jiān)護(hù)病房。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（四）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，無冶游史，職業(yè)為貨車司機(jī)，平時作息不規(guī)律。（五）家族史父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。三、護(hù)理評估（一）生理評估一般狀況：體溫37.0℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，皮膚黏膜蒼白，彈性差，四肢溫暖，末梢循環(huán)較前改善。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。氣管居中，無呼吸困難及發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)：心率110次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測為8cmH?O。腹部情況：腹式呼吸存在，右上腹可見一長約10cm手術(shù)切口，敷料清潔干燥，無滲血、滲液。切口周圍輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)叩痛弱陽性，移動性濁音陰性。胃腸減壓管通暢，引出少量淡黃色液體，量約50ml。腹腔引流管一根，引出血性液體，量約100ml，色暗紅，無血凝塊。泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡黃色，尿量約30ml/h，尿色清亮。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白90g/L，血細(xì)胞比容28%；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L，總膽紅素25μmol/L，白蛋白30g/L；凝血功能：凝血酶原時間13秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.0g/L；電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。（二）心理評估患者神志清楚后，對自身病情較為擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，害怕出現(xiàn)并發(fā)癥。多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，對治療和護(hù)理措施存在一定的疑慮，情緒不穩(wěn)定，入睡困難。（三）社會評估患者家庭和睦，妻子及子女均在身邊陪伴，能給予患者情感支持和生活照顧。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，醫(yī)療費(fèi)用主要依靠醫(yī)保報(bào)銷，對后續(xù)治療費(fèi)用存在一定擔(dān)憂?；颊吲笥演^少，社會支持系統(tǒng)相對單一。四、護(hù)理問題（一）疼痛原因：肝破裂手術(shù)切口及創(chuàng)傷刺激。表現(xiàn)：患者主訴切口處疼痛，疼痛評分（VAS）為5分，表情痛苦，翻身時疼痛加劇。（二）體液不足原因：肝破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量出血，手術(shù)中失血，術(shù)后可能存在滲血。表現(xiàn)：患者皮膚黏膜蒼白，彈性差，術(shù)前血壓低，經(jīng)治療后血壓雖有所回升，但仍處于正常偏低水平，血紅蛋白、血細(xì)胞比容低于正常。（三）焦慮原因：對病情嚴(yán)重程度、手術(shù)效果及預(yù)后不了解，擔(dān)心治療費(fèi)用。表現(xiàn)：患者情緒緊張，坐立不安，頻繁詢問病情，入睡困難。（四）潛在并發(fā)癥：感染原因：手術(shù)切口存在，腹腔引流管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等侵入性操作，機(jī)體抵抗力下降。表現(xiàn)：可能出現(xiàn)體溫升高，切口紅腫、滲液，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。（五）潛在并發(fā)癥：肝衰竭原因：肝臟損傷后肝細(xì)胞受損，肝功能受到影響。表現(xiàn)：可能出現(xiàn)黃疸加重，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，白蛋白降低，凝血功能異常等。（六）知識缺乏原因：患者對肝破裂的疾病知識、術(shù)后康復(fù)知識及注意事項(xiàng)了解不足。表現(xiàn)：患者對治療和護(hù)理措施不理解，不能積極配合，向醫(yī)護(hù)人員提出各種疑問。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評估疼痛：每4小時評估患者疼痛程度，采用VAS評分法，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，必要時每6小時重復(fù)使用。用藥后觀察止痛效果及有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，分散注意力，如聽音樂、與家人聊天等。保持病室安靜、整潔，減少外界刺激。（二）體液不足的護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，每小時監(jiān)測一次CVP，觀察其變化趨勢。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括尿量、引流量、嘔吐量及輸液量等。補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，根據(jù)CVP及尿量調(diào)整輸液速度和輸液量。優(yōu)先輸入平衡液和血液制品，以補(bǔ)充血容量，糾正休克。輸液過程中密切觀察有無輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。觀察病情變化：觀察患者皮膚黏膜顏色、溫度、彈性及末梢循環(huán)情況，如皮膚轉(zhuǎn)紅、溫度升高、彈性恢復(fù)，說明血容量已補(bǔ)足。觀察有無繼續(xù)出血的跡象，如腹腔引流液量突然增多、顏色鮮紅，血紅蛋白持續(xù)下降等，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。（三）焦慮的護(hù)理心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者解釋病情、治療方案及預(yù)后，介紹成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。提供支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保證其充足的睡眠。信息支持：及時向患者反饋病情變化和治療效果，讓其了解治療進(jìn)展，減少不確定性。解答患者的疑問，消除其顧慮。（四）預(yù)防感染的護(hù)理嚴(yán)格無菌操作：進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時，如更換敷料、穿刺等，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，防止交叉感染。管道護(hù)理：妥善固定腹腔引流管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、堵塞。每日更換引流袋，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。定期消毒管道接口處，防止逆行感染。切口護(hù)理：每日觀察手術(shù)切口情況，如有無紅腫、滲血、滲液等。保持切口敷料清潔干燥，如有污染及時更換。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)?；A(chǔ)護(hù)理：協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵其有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染。做好口腔護(hù)理和會陰部護(hù)理，每日兩次，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡和尿路感染。（五）預(yù)防肝衰竭的護(hù)理監(jiān)測肝功能：定期復(fù)查肝功能、凝血功能等指標(biāo)，觀察轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間等的變化，及時發(fā)現(xiàn)肝功能異常。保護(hù)肝細(xì)胞：遵醫(yī)囑使用保肝藥物，如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生。避免使用對肝臟有損害的藥物。營養(yǎng)支持：早期禁食，通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。待胃腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后到普食。飲食以高蛋白、高維生素、低脂、易消化為宜，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。觀察病情：密切觀察患者有無黃疸加重、意識障礙、出血傾向等肝衰竭的表現(xiàn)，如皮膚鞏膜黃染加深、煩躁不安、牙齦出血、嘔血、黑便等，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。（六）健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬介紹肝破裂的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的相關(guān)知識，提高對疾病的認(rèn)識?？祻?fù)指導(dǎo)：告知患者術(shù)后注意休息，避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動，逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者合理飲食，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓升高。用藥指導(dǎo)：向患者說明所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時間和重要性，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸、嘔血、黑便等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因車禍致肝右葉破裂，入院時病情危急，伴有失血性休克，經(jīng)急診手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入我科。目前患者神志清楚，生命體征基本平穩(wěn)，腹痛較前緩解，腹腔引流液量逐漸減少，血紅蛋白、血細(xì)胞比容有所回升，肝功能輕度異常。護(hù)理上已采取疼痛護(hù)理、補(bǔ)液護(hù)理、心理護(hù)理、預(yù)防感染及肝衰竭等措施，患者及家屬能基本配合治療和護(hù)理。但患者仍存在焦慮情緒，對康復(fù)知識了解不足，需進(jìn)一步加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和健康教育。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)予以靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；遵醫(yī)囑使用保肝藥物、抗生素及止血藥物；根據(jù)病情變化調(diào)整輸血及輸液量。護(hù)理方面：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、CVP及尿量變化；保持各引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；做好切口護(hù)理，預(yù)防感染；協(xié)助患者翻身、活動，預(yù)防并發(fā)癥；加強(qiáng)口腔護(hù)理、會陰部護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。飲食方面：目前患者胃腸功能尚未完全恢復(fù)，