燒傷科疼痛評估細(xì)則一、燒傷科疼痛評估概述

燒傷患者的疼痛管理是臨床護(hù)理的重要組成部分。準(zhǔn)確的疼痛評估有助于制定合理的鎮(zhèn)痛方案，提升患者舒適度，促進(jìn)康復(fù)。本細(xì)則旨在規(guī)范燒傷科疼痛評估流程，確保評估的科學(xué)性和有效性。

（一）評估目的

1.早期識別疼痛：及時發(fā)現(xiàn)并評估患者疼痛程度，避免漏診或誤診。

2.動態(tài)監(jiān)測：通過定期評估，掌握疼痛變化趨勢，調(diào)整鎮(zhèn)痛措施。

3.個體化管理：根據(jù)患者疼痛特點，制定針對性鎮(zhèn)痛方案。

（二）評估原則

1.及時性：入院后24小時內(nèi)完成首次評估，之后根據(jù)病情變化定期評估。

2.客觀性：采用標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，減少主觀偏差。

3.全面性：結(jié)合患者生理、心理及燒傷部位綜合評估。

二、評估工具與方法

（一）評估工具

1.數(shù)字疼痛評分法（NRS）：

-使用0-10數(shù)字量表，0代表無痛，10代表最劇烈疼痛。

-患者選擇最符合自身疼痛感受的數(shù)字。

2.面部表情疼痛量表（FPS-R）：

-適用于兒童或表達(dá)能力受限患者，通過6種面部表情（微笑、稍痛、疼痛、痛苦、哭泣、喘氣）選擇對應(yīng)表情。

3.燒傷疼痛評估量表（BPS）：

-結(jié)合燒傷面積、深度及疼痛部位進(jìn)行綜合評分。

（二）評估方法

1.首次評估：

-入院后4小時內(nèi)完成，記錄疼痛評分及部位。

-詢問疼痛性質(zhì)（銳痛、鈍痛、搏動性等）及影響因素（體位、活動等）。

2.動態(tài)評估：

-每日評估2-3次，特殊情況下（如換藥、活動后）增加評估頻次。

-記錄疼痛變化與鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整方案。

三、評估要點

（一）評估內(nèi)容

1.疼痛部位：明確燒傷區(qū)域（如四肢、軀干、會陰等）及伴隨痛覺異常（如麻木、針刺感）。

2.疼痛性質(zhì)：區(qū)分銳痛（如切割傷）、鈍痛（如熱力燒傷）或混合痛。

3.疼痛強(qiáng)度：使用NRS量表量化疼痛程度。

4.影響因素：記錄加重或緩解疼痛的因素（如溫度變化、壓迫、活動）。

（二）特殊情況處理

1.意識障礙患者：

-通過生命體征（心率、呼吸）及行為（躁動、出汗）間接評估。

-遵醫(yī)囑給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

2.老年患者：

-注意藥物代謝減慢，避免過量鎮(zhèn)痛。

-結(jié)合既往病史選擇合適藥物。

四、鎮(zhèn)痛措施與記錄

（一）鎮(zhèn)痛措施

1.藥物鎮(zhèn)痛：

-輕度疼痛（NRS1-3）：口服對乙酰氨基酚或布洛芬。

-中度疼痛（NRS4-6）：靜脈使用曲馬多或非甾體抗炎藥。

-重度疼痛（NRS7-10）：嗎啡或芬太尼等阿片類藥物。

2.非藥物鎮(zhèn)痛：

-冷療（水溫<15℃，時間10-15分鐘，每日2-3次）。

-按摩（輕柔手法，避開燒傷區(qū)域）。

-放松訓(xùn)練（深呼吸、音樂療法）。

（二）記錄要求

1.每日記錄疼痛評估結(jié)果：包括評分、性質(zhì)及鎮(zhèn)痛效果。

2.藥物使用情況：記錄劑量、時間及不良反應(yīng)（如惡心、便秘）。

3.調(diào)整方案：注明鎮(zhèn)痛方案變更及原因。

五、注意事項

1.避免語言誘導(dǎo)：詢問時使用中性詞匯（如“現(xiàn)在感覺如何”，避免“是否很痛”）。

2.多感官評估：結(jié)合患者主訴、生命體征及行為表現(xiàn)綜合判斷。

3.家屬參與：對于意識清醒患者，可讓家屬協(xié)助評估（如患者無法自述時）。

三、評估要點（續(xù)）

（一）評估內(nèi)容（續(xù)）

1.疼痛部位：

-需明確燒傷的具體解剖位置（如手部、足部、軀干、面部等），并記錄燒傷總面積（TBSA）和燒傷深度（I度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度）。例如，評估時需明確：“患者右前臂中段可見約10cm2面積燒傷，表現(xiàn)為紅腫、水皰，疼痛劇烈?！?/p>

-注意評估伴隨癥狀，如燒傷區(qū)域是否存在感染跡象（膿性分泌物、異味）、水腫或皮溫異常（發(fā)涼或發(fā)紅）。

2.疼痛性質(zhì)：

-銳痛：通常由淺Ⅱ度、Ⅲ度燒傷引起，表現(xiàn)為針刺樣或刀割樣疼痛，觸痛明顯。例如，輕觸燒傷創(chuàng)面即引發(fā)劇烈抽搐。

-鈍痛/搏動性痛：多見于深Ⅱ度燒傷，疼痛較持續(xù)，可能伴隨跳痛感，尤其在活動或受壓時加重。

-燒灼痛：常見于Ⅰ度燒傷，表現(xiàn)為輕微紅腫和觸痛，去除熱源后疼痛迅速緩解。

3.疼痛強(qiáng)度：

-使用NRS量表時，需向患者清晰解釋評分標(biāo)準(zhǔn)：“0分代表完全不痛，10分代表能想象到的最劇烈疼痛，請選擇一個數(shù)字描述您現(xiàn)在的感受?！?/p>

-對于意識障礙或表達(dá)困難的患者，可借助觀察疼痛行為（如輾轉(zhuǎn)不安、呻吟、保護(hù)患處）并結(jié)合生理指標(biāo)（如心率>100次/分、呼吸急促）進(jìn)行綜合判斷。

4.影響因素：

-時間相關(guān)：記錄疼痛在一天中的變化規(guī)律，如“疼痛在下午3-5時加劇，可能與體溫升高有關(guān)”。

-活動相關(guān)：評估活動（如翻身、行走）是否會誘發(fā)或加重疼痛，例如“抬高患肢時疼痛評分從3分升至7分”。

-環(huán)境相關(guān)：溫度變化（如冷風(fēng)）、摩擦（如衣物壓迫）或情緒波動（如焦慮）是否影響疼痛。

（二）特殊情況處理（續(xù)）

1.嬰幼兒患者：

-由于語言表達(dá)能力不足，主要依靠行為評估，可使用面部表情疼痛量表（FPS-R）或哭鬧程度分級（如安靜、輕哭、嚎哭、持續(xù)哭鬧）。

-評估時需避免過度刺激，選擇安靜環(huán)境，由熟悉患者哭聲的家屬協(xié)助判斷。

2.老年患者（>65歲）：

-藥物代謝能力下降，需謹(jǐn)慎使用阿片類藥物，優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚或低劑量非甾體抗炎藥（NSAIDs）。

-注意評估潛在合并癥（如心血管疾病、腎功能不全），避免使用可能加重病情的藥物（如非選擇性NSAIDs）。

3.認(rèn)知障礙患者：

-通過家屬或陪護(hù)人員描述患者疼痛行為，如“患者近期出現(xiàn)夜間頻繁躁動，可能因疼痛所致”。

-遵醫(yī)囑給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛，并加強(qiáng)安全管理，防止因疼痛引發(fā)的意外傷害（如墜床）。

四、鎮(zhèn)痛措施與記錄（續(xù)）

（一）鎮(zhèn)痛措施（續(xù)）

1.藥物鎮(zhèn)痛（續(xù)）：

-輔助藥物：對于持續(xù)疼痛，可聯(lián)合使用肌松劑（如苯二氮?類藥物，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑）或局部麻醉藥（如利多卡因外用貼劑）。

-給藥時機(jī)：采用“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”策略，在疼痛加劇前30分鐘給藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。例如，計劃性換藥前1小時給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物。

-藥物選擇禁忌：對阿片類藥物過敏者禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，可改用曲馬多或NSAIDs。

2.非藥物鎮(zhèn)痛（續(xù)）：

-冷療：適用于燒傷后48小時內(nèi)，水溫控制在10-15℃，每次10-15分鐘，間隔2-3小時，避免凍傷。

-壓力緩解：對于大面積燒傷患者，使用充氣加壓襪或定制石膏托，減輕水腫和疼痛。

-心理干預(yù)：通過分散注意力（如播放舒緩音樂、引導(dǎo)想象）或認(rèn)知行為療法（如正念呼吸），降低疼痛感知。

（二）記錄要求（續(xù)）

1.疼痛趨勢圖：

-每日繪制疼痛評分變化曲線，標(biāo)注重要事件（如換藥、藥物調(diào)整），便于直觀觀察鎮(zhèn)痛效果。

2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：

-記錄惡心嘔吐（如“注射曲馬多后2小時出現(xiàn)輕度惡心，給予止吐藥后緩解”）、便秘（如“今日排便困難，考慮阿片類藥物副作用”）等不良反應(yīng)。

3.多學(xué)科協(xié)作記錄：

-與醫(yī)師、康復(fù)師溝通后，記錄鎮(zhèn)痛方案調(diào)整依據(jù)，如“醫(yī)師建議增加局部麻醉藥濃度，因患者對阿片類藥物出現(xiàn)耐受”。

五、注意事項（續(xù)）

1.評估頻率動態(tài)調(diào)整：

-燒傷早期（0-3天）需每2小時評估一次，穩(wěn)定后可延長至每4-6小時一次，病情變化時（如感染、創(chuàng)面擴(kuò)大）立即評估。

2.疼痛與并發(fā)癥鑒別：

-區(qū)分疼