引言皮膚病異位癥，臨床通常稱為特應性皮炎，是一種與遺傳、免疫相關的慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病。其特征為劇烈瘙癢、多形性皮損，并伴有皮膚屏障功能障礙。該病常自嬰幼兒時期起病，病程遷延，可反復發(fā)作至成年，對患者的生活質(zhì)量、心理健康及家庭和諧均造成顯著影響。鑒于其復雜性與長期性，制定一套科學、規(guī)范且個體化的臨床診療方案，對于提升治療效果、減少復發(fā)、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。本方案旨在結(jié)合當前最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，為皮膚科醫(yī)師提供系統(tǒng)性的診療思路與具體措施。診斷標準與評估診斷標準目前，臨床上廣泛采用的診斷標準為Williams標準，其主要針對兒童及青少年，但成人患者亦可參考。該標準包含必備條件及次要條件。必備條件為：皮膚瘙癢史，加以下至少三條次要條件中的一條：1.屈側(cè)皮膚受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、眼周或頸部（10歲以下兒童包括頰部、前額和四肢伸側(cè)）。2.個人哮喘或過敏性鼻炎史（或4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史）。3.全身皮膚干燥史。4.可見的屈側(cè)皮炎（或4歲以下兒童在面頰部/前額和四肢伸側(cè)可見濕疹）。5.2歲前發(fā)病（適用于4歲以上患者）。對于成人患者，由于皮疹分布可能不典型，需仔細詢問病史，并結(jié)合實驗室檢查（如外周血嗜酸性粒細胞增高、血清總IgE及特異性IgE升高等）及皮膚生理指標（如經(jīng)皮水分流失增加、角質(zhì)層含水量降低等）輔助診斷，但需注意這些實驗室指標并非診斷的金標準，需結(jié)合臨床綜合判斷。病情評估準確評估病情嚴重程度是制定治療方案的基礎。臨床常用的評估工具包括：*EASI評分（EczemaAreaandSeverityIndex）：從皮損面積、紅斑、浸潤/丘疹、抓痕/苔蘚化四個維度進行評分，較為全面，但操作稍復雜。*SCORAD指數(shù)（ScoringAtopicDermatitis）：結(jié)合客觀體征（面積、紅斑、水腫/丘疹、滲出/結(jié)痂、表皮剝脫、苔蘚化、干燥）和主觀癥狀（瘙癢、睡眠障礙）進行綜合評分，應用廣泛。*研究者整體評估（IGA）：由醫(yī)師對患者整體病情嚴重程度進行分級（0-4級，0為清除，4為極重度），簡便易行，常用于臨床試驗和療效評價。*患者報告結(jié)局（PROs）：如瘙癢視覺模擬評分（VAS）、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）等，能更好地反映患者的主觀感受和生活質(zhì)量受影響程度。在首次診斷及每次隨訪時，均應進行病情評估，以指導治療方案的調(diào)整。治療原則與目標治療原則特應性皮炎的治療應遵循以下原則：1.長期管理，防治結(jié)合：由于其慢性復發(fā)性特點，需建立長期治療和隨訪管理的觀念，不僅要控制急性發(fā)作，更要注重預防復發(fā)。2.個體化治療：根據(jù)患者年齡、病情嚴重程度、皮損部位、合并癥、生活習慣及治療反應等因素，制定個體化的治療方案。3.綜合治療：強調(diào)基礎治療、外用藥物、系統(tǒng)藥物、物理治療及患者教育相結(jié)合的綜合治療策略。4.安全優(yōu)先：在追求療效的同時，必須充分考慮治療的安全性，權(quán)衡利弊，避免或減少不良反應的發(fā)生。治療目標治療目標包括短期目標和長期目標：*短期目標：快速緩解瘙癢等自覺癥狀，減輕皮損嚴重程度，改善睡眠質(zhì)量。*長期目標：維持臨床緩解或輕度發(fā)作狀態(tài)，減少復發(fā)頻率和嚴重程度，修復和維持皮膚屏障功能，提高患者生活質(zhì)量，最小化治療相關不良反應。治療方案基礎治療基礎治療是特應性皮炎治療的基石，貫穿于疾病治療的全過程。1.皮膚護理：*清潔：使用溫水沐浴，避免過熱或過冷的水刺激。選擇溫和、無香料、無皂基的潔膚產(chǎn)品，避免過度清潔和搓擦。沐浴時間不宜過長，一般控制在10-15分鐘內(nèi)。*保濕：沐浴后應立即（3分鐘內(nèi)）涂抹保濕劑，以鎖住皮膚水分。每日需多次涂抹，尤其是在干燥季節(jié)或皮膚感覺干燥時。選擇不含香精、酒精、色素等潛在致敏原的保濕劑，劑型可根據(jù)皮損特點和季節(jié)選擇（如乳膏、軟膏、乳液等）。2.環(huán)境控制：*保持室內(nèi)適宜的溫度（18-22℃）和濕度（40%-60%），避免溫度過高、濕度過低或過高。*減少環(huán)境中的變應原和刺激物，如塵螨、動物皮屑、花粉、霉菌等。定期清潔家居，使用防螨床品，避免飼養(yǎng)寵物，避免接觸毛絨玩具等。*穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免羊毛、化纖等刺激性面料直接接觸皮膚。3.生活方式調(diào)整：*避免搔抓：搔抓是導致皮損加重和繼發(fā)感染的重要因素，應幫助患者及家屬認識到搔抓的危害，通過分散注意力、戴手套（夜間）等方式減少搔抓。*飲食管理：對于明確食物過敏的患者，應避免食用致敏食物。對于無明確過敏史的患者，不提倡盲目忌口，以免引起營養(yǎng)不良。均衡飲食，保證維生素和礦物質(zhì)的攝入。*心理調(diào)節(jié)：特應性皮炎可導致焦慮、抑郁等心理問題，而心理壓力反過來又可誘發(fā)或加重病情。應關注患者的心理健康，必要時尋求心理醫(yī)生的幫助。外用藥物治療外用藥物是特應性皮炎的主要治療手段，根據(jù)病情嚴重程度和皮損特點選擇合適的藥物。1.糖皮質(zhì)激素（TCS）：是控制急性炎癥的一線藥物。*選擇原則：根據(jù)皮損部位、嚴重程度選擇不同強度的糖皮質(zhì)激素。面部、頸部、腹股溝、腋窩等皮膚薄嫩部位應選擇弱效或中效制劑；軀干、四肢等部位可選擇中效或強效制劑；肥厚性皮損可短期使用強效或超強效制劑。*用法：每日1-2次，均勻涂抹于患處。急性炎癥控制后，應逐漸減少使用頻率和強度，避免突然停藥導致反跳。長期大面積使用強效糖皮質(zhì)激素需注意系統(tǒng)吸收及皮膚萎縮等不良反應。2.鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（TCI）：如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，無糖皮質(zhì)激素的皮膚萎縮等副作用，適用于面頸部、腋窩、腹股溝等皮膚薄嫩部位及兒童患者。*用法：每日1-2次外用。部分患者初期使用可能出現(xiàn)局部燒灼感、瘙癢等刺激癥狀，一般可逐漸耐受。3.外用JAK抑制劑：為新型非甾體抗炎外用藥物，為局部治療提供了新的選擇，尤其適用于對傳統(tǒng)藥物療效不佳或不耐受的患者。其安全性和長期療效仍在進一步觀察中。4.其他外用藥物：*抗菌劑：對于合并細菌感染（如金黃色葡萄球菌）的皮損，可短期外用莫匹羅星軟膏、夫西地酸乳膏等抗菌藥物。*止癢劑：如多塞平乳膏、薄荷腦等，可用于緩解瘙癢癥狀，但需注意其刺激性。*角質(zhì)松解劑：對于肥厚性皮損，可聯(lián)合使用水楊酸軟膏等角質(zhì)松解劑，以促進藥物吸收。系統(tǒng)藥物治療對于中重度特應性皮炎，或外用藥物及基礎治療效果不佳的患者，可考慮系統(tǒng)藥物治療。1.抗組胺藥：*第一代抗組胺藥（如氯苯那敏、苯海拉明）因具有嗜睡作用，可用于合并嚴重瘙癢影響睡眠的患者，尤其適用于夜間。但因其副作用較多，不作為常規(guī)推薦。*第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等）是目前的首選，可有效緩解瘙癢癥狀，安全性較好。常規(guī)劑量效果不佳時，在評估風險后可考慮加倍劑量使用。2.糖皮質(zhì)激素：*系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素可快速控制急性重癥發(fā)作，但因其長期使用不良反應多（如生長抑制、骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等），故不推薦作為常規(guī)或長期治療。*使用原則：小劑量、短療程。癥狀控制后逐漸減量至停藥，避免突然停藥或長期使用。3.免疫抑制劑：*環(huán)孢素A：能快速有效控制中重度特應性皮炎的癥狀，但需注意其腎毒性、高血壓、牙齦增生等副作用，用藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度、肝腎功能及血壓。療程一般不超過1-2年。*甲氨蝶呤：對部分中重度特應性皮炎有效，副作用包括胃腸道反應、肝毒性、骨髓抑制等，需定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能。*硫唑嘌呤：起效相對較慢，適用于慢性維持治療。主要副作用為骨髓抑制、肝毒性，用藥前需檢測硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）活性，用藥期間定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能。*嗎替麥考酚酯：可用于其他免疫抑制劑療效不佳或不耐受的患者，副作用相對較少，但仍需注意胃腸道反應和感染風險。免疫抑制劑的使用需嚴格掌握適應證和禁忌證，由有經(jīng)驗的醫(yī)師指導，并進行密切的安全性監(jiān)測。生物制劑與小分子藥物隨著對特應性皮炎發(fā)病機制的深入研究，生物制劑和小分子靶向藥物為中重度特應性皮炎患者帶來了新的希望。1.生物制劑：*IL-4/IL-13抑制劑：如dupilumab，是首個獲批用于治療中重度特應性皮炎的生物制劑，可顯著改善皮損和瘙癢癥狀，安全性較好。通過皮下注射給藥。*其他針對IL-17、IL-22、TSLP等靶點的生物制劑也在積極研發(fā)或臨床應用中，為患者提供了更多選擇。2.小分子藥物（JAK抑制劑）：*如口服的托法替尼、阿布昔替尼、烏帕替尼等，通過抑制JAK-STAT信號通路發(fā)揮抗炎作用。對于中重度特應性皮炎顯示出良好的療效，但需注意其潛在的感染、血栓、血液系統(tǒng)異常等風險，需在醫(yī)師指導下使用和監(jiān)測。生物制劑和小分子藥物價格相對較高，其長期療效和安全性仍需進一步的臨床觀察。物理治療*窄譜中波紫外線（NB-UVB）：是特應性皮炎常用的物理治療方法，適用于中重度、慢性期皮損，尤其是對傳統(tǒng)治療抵抗或不耐受的患者。具有較好的療效和安全性，但需注意累積劑量，避免長期反復照射可能帶來的皮膚老化、癌變風險。兒童患者也可謹慎使用。*UVA1：對于急性、廣泛、滲出性皮損有較好療效，但設備相對不普及。物理治療通常每周2-3次，療程根據(jù)病情而定?；颊呓逃c長期管理特應性皮炎的長期管理離不開有效的患者教育。1.疾病知識教育：向患者及家屬詳細解釋特應性皮炎的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、治療方法及預后，使其對疾病有正確的認識，消除不必要的恐懼和誤解。2.治療依從性教育：強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，解釋各種藥物的作用、用法、療程及可能的不良反應，指導患者正確使用外用藥物和進行皮膚護理，避免自行停藥或更改治療方案。3.自我管理能力培養(yǎng)：指導患者識別病情加重的先兆（如瘙癢加劇、紅斑增多），學會簡單的自我處理方法，并及時就醫(yī)。鼓勵患者記錄病情日記，包括癥狀變化、用藥情況、誘發(fā)因素等，以便更好地與醫(yī)師溝通。4.心理支持：關注患者的心理狀態(tài)，對于存在焦慮、抑郁等情緒問題的患者，應及時給予心理疏導或轉(zhuǎn)介至心理科醫(yī)師。鼓勵患者積極參與病友互助組織，獲取情感支持。長期管理應建立定期隨訪制度，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案，監(jiān)測治療效果和藥物安全性，評估生活質(zhì)量，持續(xù)提供個性化的指導和支持?？偨Y(jié)與展望特應性皮炎的診療是一個系統(tǒng)性、個體化的過程，需要醫(yī)患雙方共同努力。目前，雖然我們對