多葉胎盤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女，28歲，孕37+2周，G1P0，因“孕晚期超聲提示多葉胎盤，偶有下腹墜脹感2天”于2025年5月10日09:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（二）主訴與現(xiàn)病史患者孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個月自覺胎動，孕期定期產(chǎn)檢。孕20周超聲檢查提示“胎盤位置低置狀態(tài)”，孕28周復(fù)查超聲示“胎盤位置正常，胎盤形態(tài)欠規(guī)則，考慮雙葉胎盤可能”。近2天患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹墜脹感，無腹痛、陰道流血流液，無頭暈頭痛、視物模糊等不適，為進(jìn)一步診療收入院。入院時精神狀態(tài)良好，食欲睡眠可，大小便正常，體重較孕前增加12kg。（三）既往史、個人史及家族史既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無接觸有毒有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)史。家族史：父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)多胎妊娠及胎盤異常病史。（四）入院身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg，SpO2：98%（自然狀態(tài)下）。身高162cm，體重70kg。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍98cm，胎心145次/分，胎位LOA，先露頭，未入盆，宮縮不規(guī)律，強(qiáng)度弱，宮頸管未消，宮口未開，胎膜未破。（五）輔助檢查1.超聲檢查（2025年5月8日，我院）：宮內(nèi)單活胎，胎頭雙頂徑9.0cm，股骨長7.2cm，腹圍32.5cm，羊水最大深度4.8cm，羊水指數(shù)15.2cm。胎盤位于子宮前壁及側(cè)壁，呈雙葉狀，兩葉間可見胎膜分隔，較大一葉胎盤厚3.5cm，成熟度Ⅱ+級，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口約4.0cm，CDFI示胎盤血流信號正常，臍動脈S/D=2.3。提示：孕37周+1天，單活胎，LOA，雙葉胎盤。2.血常規(guī)（2025年5月10日，入院時）：WBC8.5×10^9/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT230×10^9/L。3.凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，F(xiàn)IB3.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。4.肝腎功能：ALT25U/L，AST22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，尿素4.2mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸320μmol/L。5.胎心監(jiān)護(hù)（2025年5月10日10:00）：NST反應(yīng)型，基線140次/分，變異中等，偶有加速，無減速。（六）護(hù)理評估與診斷1.護(hù)理評估：患者目前孕37+2周，確診雙葉胎盤，偶有下腹墜脹感，無陰道流血流液，胎心監(jiān)護(hù)正常?；颊呒凹覍賹Χ嗳~胎盤了解較少，存在一定的焦慮情緒，擔(dān)心分娩時出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。2.護(hù)理診斷：（1）焦慮與擔(dān)心多葉胎盤對分娩及母嬰安全影響有關(guān)；（2）有胎兒受傷的風(fēng)險與胎盤結(jié)構(gòu)異常可能影響胎盤功能有關(guān)；（3）有產(chǎn)后出血的風(fēng)險與多葉胎盤可能導(dǎo)致胎盤殘留、宮縮乏力有關(guān)；（4）知識缺乏與對多葉胎盤的病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理及分娩注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間焦慮情緒得到緩解，母嬰安全得到保障，未發(fā)生胎兒窘迫、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥，患者及家屬掌握多葉胎盤相關(guān)知識及自我護(hù)理技能，順利完成分娩。（二）具體目標(biāo)與護(hù)理措施計(jì)劃1.焦慮緩解：（1）入院后24小時內(nèi)與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，講解多葉胎盤的相關(guān)知識、預(yù)后及本院類似病例的成功分娩情況，減輕其心理負(fù)擔(dān)；（2）每日與患者交流至少2次，了解其情緒變化，給予心理支持和安慰；（3）鼓勵家屬參與護(hù)理過程，給予患者情感支持。目標(biāo)：患者焦慮評分由入院時的6分（SAS量表）降至3分以下。2.胎兒安全保障：（1）每日監(jiān)測胎心4次，每次30分鐘，必要時行胎心監(jiān)護(hù)；（2）指導(dǎo)患者數(shù)胎動，每日3次，每次1小時，記錄胎動次數(shù)，若胎動異常（每小時少于3次或12小時少于10次）及時報告醫(yī)生；（3）每周復(fù)查超聲1次，監(jiān)測胎盤功能、羊水情況及胎兒生長發(fā)育情況；（4）遵醫(yī)囑給予吸氧，每日2次，每次30分鐘，改善胎兒宮內(nèi)供氧。目標(biāo)：住院期間胎心監(jiān)護(hù)均為反應(yīng)型，胎動正常，超聲提示胎兒生長發(fā)育良好，羊水及胎盤功能正常。3.預(yù)防產(chǎn)后出血：（1）入院后完善血常規(guī)、凝血功能等檢查，評估患者凝血狀態(tài)；（2）分娩前備好血源，做好輸血準(zhǔn)備；（3）分娩時密切觀察宮縮情況，協(xié)助醫(yī)生正確處理胎盤娩出，仔細(xì)檢查胎盤是否完整，有無殘留；（4）產(chǎn)后密切監(jiān)測生命體征、陰道出血量及子宮收縮情況，每30分鐘記錄1次，連續(xù)2小時，之后每1小時記錄1次，連續(xù)6小時，再改為每2小時記錄1次至產(chǎn)后24小時；（5）遵醫(yī)囑使用宮縮劑，如縮宮素、米索前列醇等，促進(jìn)子宮收縮。目標(biāo)：產(chǎn)后24小時內(nèi)陰道出血量少于500ml，無胎盤殘留及宮縮乏力情況。4.知識普及：（1）入院時發(fā)放多葉胎盤健康教育手冊，向患者及家屬講解多葉胎盤的病因、臨床表現(xiàn)、可能的并發(fā)癥及護(hù)理措施；（2）孕期指導(dǎo)患者注意休息，避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動，防止腹壓增加；（3）指導(dǎo)患者合理飲食，增加富含蛋白質(zhì)、鐵、維生素的食物攝入，預(yù)防貧血；（4）出院前向患者及家屬講解產(chǎn)后復(fù)查的時間、內(nèi)容及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)新生兒護(hù)理知識。目標(biāo)：患者及家屬能正確回答多葉胎盤相關(guān)問題，掌握自我護(hù)理及新生兒護(hù)理技能。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院時緊急護(hù)理與評估完善患者入院后，護(hù)士立即協(xié)助其臥床休息，測量生命體征并記錄，給予吸氧3L/min。同時，快速完善產(chǎn)科檢查，了解宮縮、胎心、胎位等情況，及時行胎心監(jiān)護(hù)。向患者及家屬詳細(xì)詢問病史，包括孕期產(chǎn)檢情況、有無不適癥狀等，并告知患者目前的病情及需要配合的檢查和治療。由于患者對多葉胎盤了解較少，表現(xiàn)出明顯的焦慮，護(hù)士耐心向其解釋多葉胎盤是一種胎盤形態(tài)異常，大多數(shù)情況下可以順利分娩，只要密切監(jiān)測和做好護(hù)理，母嬰安全是有保障的，并列舉了本院類似的成功案例，患者焦慮情緒逐漸緩解。（二）孕期密切監(jiān)測與護(hù)理1.胎心與胎動監(jiān)測：每日定時為患者監(jiān)測胎心，分別在8:00、12:00、16:00、20:00各監(jiān)測30分鐘，胎心均在140-150次/分之間，節(jié)律整齊。指導(dǎo)患者每日早中晚飯后30分鐘數(shù)胎動，每次1小時，將3次胎動次數(shù)相加乘以4即為12小時胎動數(shù)?；颊呙咳沼涗浱忧闆r，均在30-40次/12小時，屬于正常范圍。5月15日患者訴胎動較前略有減少，護(hù)士立即行胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)果為反應(yīng)型，基線142次/分，變異中等，偶有加速。遵醫(yī)囑增加吸氧次數(shù)至每日3次，每次30分鐘，并密切觀察胎動變化，次日患者胎動恢復(fù)正常。2.超聲監(jiān)測：5月17日復(fù)查超聲，結(jié)果顯示：胎頭雙頂徑9.2cm，股骨長7.3cm，腹圍33.0cm，羊水最大深度5.0cm，羊水指數(shù)14.8cm。雙葉胎盤，較大一葉厚3.6cm，成熟度Ⅱ+級，胎盤血流信號正常，臍動脈S/D=2.2。提示胎兒生長發(fā)育正常，羊水及胎盤功能良好。3.癥狀護(hù)理：患者偶有下腹墜脹感，護(hù)士指導(dǎo)其臥床休息時采取左側(cè)臥位，避免長時間站立或行走，減少腹壓增加的因素。告知患者若出現(xiàn)腹痛加劇、陰道流血流液等情況及時報告。住院期間患者下腹墜脹感逐漸減輕，未出現(xiàn)其他不適癥狀。4.心理護(hù)理：護(hù)士每日定時與患者溝通，了解其情緒變化?；颊邠?dān)心分娩時出現(xiàn)大出血，護(hù)士向其詳細(xì)講解分娩時的護(hù)理措施和應(yīng)急預(yù)案，讓患者了解醫(yī)護(hù)人員會做好充分的準(zhǔn)備，保障其安全。同時，鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。患者焦慮評分由入院時的6分降至2分，情緒穩(wěn)定。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放健康教育手冊，詳細(xì)講解多葉胎盤的相關(guān)知識。指導(dǎo)患者合理飲食，多吃瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等富含營養(yǎng)的食物，每日攝入蛋白質(zhì)不少于80g，鐵元素不少于27mg，預(yù)防貧血。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，防止便秘時腹壓增加。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲，避免性生活，防止感染。（三）產(chǎn)時護(hù)理與應(yīng)急處理患者于5月20日02:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒，強(qiáng)度中等。護(hù)士立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者進(jìn)入產(chǎn)房，做好分娩準(zhǔn)備。監(jiān)測生命體征：T36.9℃，P88次/分，R20次/分，BP125/85mmHg。胎心監(jiān)護(hù)示基線145次/分，變異中等，有加速，無減速。1.第一產(chǎn)程護(hù)理：密切觀察宮縮情況，每15-30分鐘記錄宮縮頻率、持續(xù)時間和強(qiáng)度。監(jiān)測胎心，每30分鐘監(jiān)測1次，每次15-30分鐘。指導(dǎo)患者正確的呼吸和用力方法，減輕分娩疼痛。鼓勵患者少量多次進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，補(bǔ)充能量和水分。協(xié)助患者變換體位，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。08:00宮口開全，進(jìn)入第二產(chǎn)程。2.第二產(chǎn)程護(hù)理：指導(dǎo)患者在宮縮時用力，宮縮間歇期放松休息。密切監(jiān)測胎心，每5-10分鐘監(jiān)測1次。做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，備好吸痰器、氧氣、暖箱等設(shè)備。08:30患者順利娩出一男嬰，體重3200g，Apgar評分10分。3.第三產(chǎn)程護(hù)理：胎兒娩出后，立即給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮。密切觀察胎盤剝離征象，15分鐘后胎盤開始剝離，協(xié)助醫(yī)生娩出胎盤。檢查胎盤為雙葉狀，兩葉胎盤大小分別為18cm×15cm×3cm和15cm×12cm×2.5cm，胎膜完整，臍帶長50cm，無異常。檢查子宮收縮良好，陰道出血量約200ml。（四）產(chǎn)后護(hù)理與觀察1.生命體征監(jiān)測：產(chǎn)后密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘記錄1次，連續(xù)2小時，之后每1小時記錄1次，連續(xù)6小時，再改為每2小時記錄1次至產(chǎn)后24小時。患者產(chǎn)后T37.0-37.2℃，P75-85次/分，R18-20次/分，BP115-125/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.子宮收縮與陰道出血監(jiān)測：產(chǎn)后每30分鐘按摩子宮1次，觀察子宮收縮情況，記錄子宮底高度。密切觀察陰道出血量，使用稱重法和面積法相結(jié)合的方式準(zhǔn)確測量出血量。產(chǎn)后2小時陰道出血量約300ml，子宮收縮良好，宮底位于臍下1指。產(chǎn)后6小時陰道出血量約350ml，宮底位于臍下2指。產(chǎn)后24小時陰道出血量約450ml，無異常出血。3.傷口護(hù)理：患者為經(jīng)陰道分娩，有會陰側(cè)切傷口，護(hù)士每日用0.05%聚維酮碘溶液消毒傷口2次，觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液等情況。指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免感染。產(chǎn)后3天傷口愈合良好，無紅腫、滲液。4.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：產(chǎn)后30分鐘協(xié)助患者進(jìn)行早接觸、早吸吮，指導(dǎo)患者正確的母乳喂養(yǎng)姿勢和含接姿勢，告知患者按需哺乳的重要性?；颊吣溉槲桂B(yǎng)順利，新生兒吸吮良好。5.新生兒護(hù)理：密切觀察新生兒的生命體征、精神狀態(tài)、吃奶情況、大小便情況等。新生兒T36.5-37.0℃，P120-140次/分，R35-40次/分，精神狀態(tài)良好，吃奶量正常，大小便正常。每日為新生兒洗澡、更換尿布，做好皮膚護(hù)理。（五）出院指導(dǎo)與隨訪患者于5月25日康復(fù)出院，出院時患者生命體征平穩(wěn)，子宮收縮良好，會陰傷口愈合良好，新生兒情況正常。出院前護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.休息與活動：指導(dǎo)患者出院后注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累。產(chǎn)后6周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動和性生活。逐漸增加活動量，促進(jìn)身體恢復(fù)。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者繼續(xù)合理飲食，增加營養(yǎng)，多吃富含蛋白質(zhì)、鐵、維生素的食物，如雞湯、魚湯、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)乳汁分泌和身體恢復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物。3.個人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者保持外陰清潔，勤換內(nèi)衣褲，每日用溫水清洗外陰，避免盆浴，防止感染。4.病情觀察：告知患者出院后注意觀察陰道惡露情況，惡露一般持續(xù)4-6周，顏色由鮮紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色、淡黃色，最后變?yōu)榘咨?，量逐漸減少，無臭味。若出現(xiàn)惡露量增多、顏色鮮紅、有臭味，或出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等情況，及時到醫(yī)院就診。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者產(chǎn)后42天到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，檢查內(nèi)容包括子宮恢復(fù)情況、會陰傷口愈合情況、血常規(guī)等。新生兒于出生后7天、14天、28天到醫(yī)院進(jìn)行體檢。6.母乳喂養(yǎng)：指導(dǎo)患者堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，注意乳房護(hù)理，防止乳腺炎的發(fā)生。若出現(xiàn)乳房脹痛、發(fā)熱等情況，及時到醫(yī)院就診。出院后1周電話隨訪，患者訴身體恢復(fù)良好，陰道惡露量逐漸減少，顏色變淡，無不適癥狀。新生兒吃奶、大小便正常，精神狀態(tài)良好。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次多葉胎盤護(hù)理個案中，通過對患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；颊咦≡浩陂g焦慮情緒得到明顯緩解，焦慮評分由入院時的6分降至2分。孕期監(jiān)測及時到位，胎心、胎動均正常，超聲提示胎兒生長發(fā)育良好，羊水及胎盤功能正常，未發(fā)生胎兒窘迫等并發(fā)癥。產(chǎn)時護(hù)理規(guī)范，應(yīng)急準(zhǔn)備充分，患者順利分娩，產(chǎn)后24小時陰道出血量為450ml，無產(chǎn)后大出血、胎盤殘留等并發(fā)癥?；颊呒凹覍僬莆樟硕嗳~胎盤相關(guān)知識及自我護(hù)理技能，對護(hù)理工作滿意度較高。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.護(hù)理評估的全面性有待提高：在入院評估時，雖然對患者的身體狀況、病情及心理狀態(tài)進(jìn)行了評估，但對患者的社會支持系統(tǒng)評估不夠詳細(xì)，如患者家屬的具體照顧能力、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等，可能會影響患者的護(hù)理效果和心理狀態(tài)。2.健康教育的深度和廣度不夠：在健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了多葉胎盤的相關(guān)知識和護(hù)理措施，但對于一些細(xì)節(jié)問題，如產(chǎn)后避孕方法、新生兒常見疾病的預(yù)防等，講解不夠深入，患者及家屬的理解和掌握程度有待進(jìn)一步提高。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：多葉胎盤患者的護(hù)理需要產(chǎn)科、超聲科、檢驗(yàn)科等多個科室的協(xié)作，但在本次護(hù)理過程中，