腭骨折的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，漢族，建筑工人，于2025年8月15日16:30因“高處墜落致頜面部疼痛、出血伴吞咽困難2小時”急診入院。患者既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制穩(wěn)定；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院時神志清楚，精神萎靡，急性病容，由家屬陪同入院，對受傷經(jīng)過及病情表示擔(dān)憂，家屬配合度高。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在建筑工地4米高處作業(yè)時不慎墜落，面部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)頜面部劇烈疼痛，尤以腭部明顯，伴口腔內(nèi)持續(xù)性出血，量約100ml，吞咽時疼痛加劇，無法正常進食及說話，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無頭暈、頭痛，無意識障礙。家屬緊急撥打120，送至我院急診。急診行頜面部CT檢查示：硬腭右側(cè)橫行骨折，骨折斷端移位約3mm，伴周圍軟組織腫脹；雙側(cè)上頜竇黏膜增厚。急診予清創(chuàng)止血、靜脈補液（0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2g）后，以“腭骨折（右側(cè)硬腭）”收住口腔科病房。（三）身體評估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，SpO98%（自然空氣下）。身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2。頭面部：頭顱無畸形，雙側(cè)眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻外形正常，無鼻出血，雙側(cè)鼻腔通暢。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。面部不對稱，右側(cè)面頰部輕度腫脹，觸痛明顯，無皮膚裂傷?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜充血，硬腭右側(cè)可見一長約2.5cm橫行裂傷，傷口邊緣不整齊，仍有少量滲血，觸診可及骨折斷端活動感，壓痛陽性，咬合關(guān)系基本正常，張口度約2.5cm（Ⅰ度張口受限），舌運動靈活，伸舌居中。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢：四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.頜面部CT（2025-08-15，急診）：硬腭右側(cè)見橫行骨折線，骨折斷端稍向下方移位，移位距離約3mm，周圍軟組織腫脹；雙側(cè)上頜竇竇壁完整，竇腔內(nèi)可見黏膜增厚影，余頜面部諸骨未見明顯骨折征象。2.血常規(guī)（2025-08-15，急診）：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%，淋巴細(xì)胞百分比20.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×10/L，血紅蛋白140g/L，血小板計數(shù)220×10/L。3.凝血功能（2025-08-15，急診）：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16.8秒。4.生化常規(guī)（2025-08-15，急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。5.心電圖（2025-08-15，急診）：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。（五）心理社會評估患者為家庭主要勞動力，擔(dān)心受傷后影響工作及家庭經(jīng)濟收入，對手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)存在焦慮情緒，焦慮自評量表（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但對腭骨折的護理知識了解較少，希望獲得詳細(xì)的護理指導(dǎo)?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況一般，醫(yī)療費用主要依靠工傷保險及家庭積蓄。（六）護理診斷1.急性疼痛與腭部骨折及軟組織損傷有關(guān)。2.有組織灌注不足的風(fēng)險與口腔內(nèi)傷口出血有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險與口腔傷口暴露、口腔衛(wèi)生不良有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難、進食減少有關(guān)。5.焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏腭骨折術(shù)后護理及功能鍛煉知識。7.有受傷的風(fēng)險與術(shù)后頭暈、體位性低血壓有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：骨折愈合不良、咬合紊亂、上頜竇炎等。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，疼痛評分≤3分。2.患者口腔內(nèi)傷口出血停止，生命體征穩(wěn)定，無組織灌注不足表現(xiàn)。3.患者口腔傷口無感染征象，體溫正常，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比在正常范圍。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，無營養(yǎng)不良表現(xiàn)。5.患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分。6.患者及家屬掌握腭骨折術(shù)后護理及功能鍛煉知識。7.患者住院期間無意外受傷事件發(fā)生。8.患者無骨折愈合不良、咬合紊亂、上頜竇炎等并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理措施計劃1.疼痛管理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，給予非藥物鎮(zhèn)痛措施，如冷敷、放松訓(xùn)練等。2.出血觀察與護理：密切觀察口腔內(nèi)傷口出血情況，指導(dǎo)患者正確止血方法，監(jiān)測生命體征，做好輸血準(zhǔn)備。3.感染預(yù)防：保持口腔清潔，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強傷口護理，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。4.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者吞咽情況制定個性化飲食計劃，指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，講解疾病相關(guān)知識及治療方案，給予心理支持，緩解焦慮情緒。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解腭骨折術(shù)后護理要點、口腔衛(wèi)生維護方法、功能鍛煉步驟及注意事項。7.安全護理：指導(dǎo)患者起床時緩慢改變體位，避免突然站立，病房內(nèi)保持環(huán)境整潔，避免障礙物。8.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切觀察患者病情變化，定期復(fù)查頜面部CT，指導(dǎo)患者正確進行功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護理（2025-08-15）1.緊急處理與病情監(jiān)測：患者入院后，立即安置于安靜舒適的病房，取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，防止口腔分泌物及血液誤吸。給予吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征每30分鐘1次，直至平穩(wěn)。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，予0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注抗感染治療，止血敏1.0g靜脈注射止血?？谇粌?nèi)傷口用生理鹽水棉球輕柔擦拭，清除血凝塊及分泌物，用碘伏消毒傷口周圍黏膜，局部涂抹云南白藥粉止血，觀察傷口出血情況，至18:00時傷口滲血明顯減少。2.疼痛管理：患者主訴腭部疼痛劇烈，疼痛評分7分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評估疼痛評分降至4分。同時給予右側(cè)面頰部冷敷，每次15-20分鐘，間隔1-2小時重復(fù)1次，緩解局部腫脹及疼痛。3.心理護理：主動與患者溝通，了解其焦慮原因，向其講解腭骨折的治療方法及預(yù)后，告知手術(shù)的必要性及安全性，展示同類患者治愈案例，增強其治療信心。與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者焦慮情緒略有緩解。4.飲食指導(dǎo)：患者吞咽困難，指導(dǎo)其進食溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等，避免過熱、過硬及刺激性食物，告知進食時緩慢吞咽，避免用力咀嚼。（二）術(shù)前護理（2025-08-16至2025-08-17）1.術(shù)前評估與準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化常規(guī)、傳染病篩查、心電圖、胸片等，結(jié)果均未見明顯手術(shù)禁忌證。評估患者口腔情況，傷口無明顯滲血，腫脹較前減輕。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時、禁飲6小時，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，術(shù)晨予口腔清潔，用復(fù)方氯己定含漱液含漱3次，每次1分鐘。2.病情觀察：監(jiān)測生命體征每4小時1次，患者體溫維持在36.5-37.0℃，脈搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓135-145/85-90mmHg。觀察口腔傷口情況，無新鮮出血，腫脹逐漸消退。疼痛評分維持在2-3分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。3.心理護理：術(shù)前一日，手術(shù)醫(yī)生及護士共同向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)過程、麻醉方式、術(shù)中注意事項及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，解答患者及家屬的疑問?；颊邔κ中g(shù)仍有一定擔(dān)憂，SAS評分58分，給予放松訓(xùn)練指導(dǎo)，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，患者焦慮情緒有所緩解。4.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)床上排尿、排便，告知術(shù)后體位、飲食、口腔護理等注意事項，讓患者及家屬做好心理準(zhǔn)備。（三）術(shù)后護理（2025-08-18至2025-08-29）1.術(shù)后當(dāng)日護理：患者于2025-08-1809:00在全麻下行“硬腭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，11:30術(shù)畢返回病房，麻醉未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予吸氧（3L/min），心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。觀察患者意識、面色、口唇顏色，及時清除口腔分泌物，防止誤吸。傷口用碘仿紗條壓迫止血，觀察傷口滲血情況，無明顯出血。術(shù)后6小時給予溫涼流質(zhì)飲食，如藕粉、稀粥水等，指導(dǎo)患者少量多次緩慢進食。遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注抗感染，5%葡萄糖注射液500ml+維生素B60.2g+維生素C2g靜脈滴注營養(yǎng)支持?；颊咝g(shù)后主訴傷口疼痛，評分4分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，1小時后疼痛評分降至2分。2.術(shù)后1-3天護理：（1）病情觀察：監(jiān)測生命體征每4小時1次，患者體溫波動在36.8-37.2℃，脈搏75-82次/分，呼吸18-19次/分，血壓130-140/80-85mmHg。觀察口腔傷口情況，碘仿紗條無明顯滲血，傷口周圍黏膜輕度充血，腫脹較術(shù)后當(dāng)日減輕。觀察患者吞咽情況，吞咽困難較前改善，可進食稠厚流質(zhì)飲食。（2）口腔護理：每日用復(fù)方氯己定含漱液含漱4-6次，每次1-2分鐘，含漱時動作輕柔，避免用力漱口。用生理鹽水棉球輕柔擦拭口腔黏膜及牙齒，避開傷口區(qū)域，保持口腔清潔。術(shù)后第3天，醫(yī)生予拆除口腔內(nèi)碘仿紗條，傷口愈合良好，無紅腫、滲液。（3）疼痛管理：患者術(shù)后疼痛逐漸減輕，疼痛評分維持在1-2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物，指導(dǎo)患者通過聽音樂、聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。（4）營養(yǎng)支持：根據(jù)患者吞咽情況，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、爛面條、蔬菜泥等，指導(dǎo)患者進食時細(xì)嚼慢咽，避免使用吸管，防止負(fù)壓導(dǎo)致傷口裂開。每日評估患者進食量，保證每日熱量攝入不少于1500kcal，蛋白質(zhì)攝入不少于1.2g/kg。3.術(shù)后4-7天護理：（1）病情觀察：生命體征穩(wěn)定，體溫正常，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，口腔黏膜充血消退?；颊咄萄使δ芑净謴?fù)，可進食軟食，如饅頭泡軟、魚肉泥等。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)7.8×10/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%，均在正常范圍。（2）口腔護理：繼續(xù)用復(fù)方氯己定含漱液含漱，每日4次，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷輕柔刷牙，避開傷口區(qū)域，保持口腔衛(wèi)生。（3）功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行張口訓(xùn)練，從張口度2.5cm開始，逐漸增加張口幅度，每日3次，每次10-15分鐘，避免過度用力，防止骨折移位。指導(dǎo)患者進行吞咽功能訓(xùn)練，如空咽訓(xùn)練、冰刺激等，促進吞咽功能恢復(fù)。（4）心理護理：患者傷口恢復(fù)良好，焦慮情緒明顯緩解，SAS評分45分，主動與醫(yī)護人員溝通術(shù)后恢復(fù)情況，對治愈充滿信心。4.術(shù)后8-14天護理：（1）病情觀察：傷口愈合良好，已拆線，無明顯疼痛及不適?；颊邚埧诙然謴?fù)至3.5cm，基本正常，可正常進食軟食，吞咽功能完全恢復(fù)。復(fù)查頜面部CT示：硬腭骨折斷端對位對線良好，內(nèi)固定物位置正常，周圍軟組織腫脹基本消退。（2）健康指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬講解出院后注意事項，包括飲食、口腔衛(wèi)生、功能鍛煉、復(fù)查時間等。飲食方面，繼續(xù)進食軟食1個月，避免過硬、過韌食物，逐漸過渡至正常飲食；口腔衛(wèi)生方面，堅持早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷；功能鍛煉方面，繼續(xù)進行張口訓(xùn)練，逐漸增加張口幅度至正常，避免劇烈運動及面部外傷；復(fù)查時間為出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查頜面部CT，觀察骨折愈合情況。（3）出院準(zhǔn)備：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷，給予出院帶藥（復(fù)方氯己定含漱液1瓶，每日4次含漱），告知用藥方法及注意事項。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效緩解患者疼痛，提高患者舒適度。冷敷時嚴(yán)格控制時間及間隔，避免凍傷皮膚，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。2.口腔護理精細(xì)化：針對腭骨折患者口腔傷口特殊位置，制定了個性化的口腔護理方案，從術(shù)后早期的棉球擦拭到后期的含漱液含漱、軟毛牙刷刷牙，循序漸進，既保證了口腔清潔，又避免了傷口損傷，有效預(yù)防了口腔感染。3.營養(yǎng)支持動態(tài)調(diào)整：根據(jù)患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)情況，及時調(diào)整飲食種類及進食方式，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食再到軟食，保證了患者每日營養(yǎng)攝入，促進了傷口愈合。同時，指導(dǎo)患者避免使用吸管進食，防止負(fù)壓導(dǎo)致傷口裂開，體現(xiàn)了護理的細(xì)節(jié)關(guān)懷。4.心理護理全程化：從患者入院到出院，全程給予心理支持，通過溝通交流、知識講解、案例分享等方式，緩解患者焦慮情緒，增強患者治療信心，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)不足：術(shù)前僅指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便，未對術(shù)后張口訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練進行提前指導(dǎo)，導(dǎo)致患者術(shù)后初期對功能鍛煉的方法及重要性認(rèn)識不足，訓(xùn)練積極性不高。2.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者營養(yǎng)支持過程中，主要通過觀察進食量