一、項目基本信息項目名稱[填寫項目全稱]:-------------------:----------------------------------------------項目編號[填寫項目合同或內部編號]施工地點[填寫詳細施工地址]地坪類型[例如：環(huán)氧薄涂地坪/環(huán)氧砂漿地坪/環(huán)氧自流平地坪等]施工單位[填寫施工單位全稱]監(jiān)理單位（如有）[填寫監(jiān)理單位全稱，如無則填寫“無”]建設單位/使用單位[填寫建設單位或最終使用單位全稱]施工起止日期[年月日]至[年月日]驗收日期[年月日]驗收時天氣情況[例如：晴、陰、雨，氣溫XX℃，濕度XX%]參與驗收人員[列出各方參與驗收人員姓名及職務]二、驗收依據(jù)1.本項目的設計圖紙及相關技術文件要求。2.國家及行業(yè)現(xiàn)行相關施工與質量驗收規(guī)范、標準。3.材料出廠合格證、檢驗報告及相關性能檢測資料。4.經確認的施工方案及技術交底文件。5.甲乙雙方簽訂的施工合同及相關補充協(xié)議。三、驗收范圍與內容本次驗收范圍為[具體區(qū)域，例如：XX車間、XX倉庫、XX辦公樓一層地面等]的環(huán)氧地坪工程。驗收內容包括但不限于以下方面：（一）外觀質量檢查1.顏色與光澤：*檢查結果：涂層顏色均勻一致，與設計要求及樣板顏色基本相符□符合□不符合*光澤度均勻，無明顯色差、發(fā)花現(xiàn)象□符合□不符合2.平整度：*檢查結果：表面平整光滑，無明顯凹凸不平、波浪形、刀痕及鏝刀痕跡□符合□不符合*（可采用2米靠尺或目測方式檢查）3.表面缺陷：*氣泡、針孔、縮孔：表面無明顯氣泡、針孔及縮孔□符合□不符合*雜質、顆粒：表面無明顯可見雜質、灰塵、顆粒□符合□不符合*劃痕、破損：表面無明顯劃痕、刮傷、破損□符合□不符合*漏涂、露底：無漏涂、露底現(xiàn)象，邊角、陰陽角等部位覆蓋完整□符合□不符合*返堿、返潮、起砂、起皮、開裂：無此類現(xiàn)象□符合□不符合（二）表面性能檢查1.附著力：*檢查結果：涂層與基層附著力良好，無剝離、脫落現(xiàn)象□符合□不符合*（必要時可采用劃格法或拉開法進行檢測，結果應符合設計要求）2.硬度：*檢查結果：表面硬度符合設計要求，具有足夠的耐磨性和抗沖擊性□符合□不符合*（可采用鉛筆硬度計或邵氏硬度計按設計要求檢測）3.潔凈度：*檢查結果：表面應清潔，無明顯灰塵、油污及其它污染物□符合□不符合（三）厚度檢查*檢查方法：采用涂層測厚儀在代表性區(qū)域進行多點測量。*檢查結果：干膜厚度[符合/不符合]設計要求，平均厚度為[數(shù)值]μm，最小厚度為[數(shù)值]μm。（四）施工縫與邊角處理*檢查結果：施工縫平整、順直，無明顯高低差和錯臺□符合□不符合*陰陽角、墻地交接處、設備基礎周邊等部位處理應整齊、圓滑，無流掛、堆積，涂層覆蓋完全□符合□不符合（五）功能性要求（如適用）*防滑性能：[如設計有要求，描述檢查結果及方法]□符合□不符合*防靜電性能：[如設計有要求，描述檢查結果及方法]□符合□不符合*耐化學品性能：[如設計有要求，可根據(jù)約定進行簡單測試或觀察]□符合□不符合*耐磨性：[如設計有要求，可根據(jù)約定進行測試]□符合□不符合四、問題記錄與處理意見序號問題描述及位置建議處理措施處理結果復查（驗收后填寫）:---:---------------------------------------------:---------------------------------------------:-----------------------1[如有問題，詳細描述，例如：XX區(qū)域存在直徑Xmm氣泡X處][例如：對氣泡進行切割、修補，確保與原涂層平整一致]□已整改□未整改2[例如：局部顏色略深于樣板][例如：如在允許偏差范圍內，可不做處理；或協(xié)商解決方案]□已整改□未整改3...五、驗收結論綜合以上各項檢查結果，對[項目名稱]環(huán)氧地坪施工質量的驗收意見如下：*□合格：符合設計及規(guī)范要求，同意驗收。*□基本合格，需整改：存在輕微缺陷，不影響整體使用功能，施工單位應按本報告第四條所列問題及處理意見在[約定整改期限]內完成整改，并經復查合格后，方可通過驗收。*□不合格：存在較嚴重質量問題，影響使用功能或耐久性，需徹底整改后重新組織驗收。六、各方意見及簽字施工單位意見：本工程已按合同及設計要求施工完畢，施工質量符合相關規(guī)范標準。懇請組織驗收。負責人簽字：__________________（單位蓋章）日期：______年____月____日監(jiān)理單位意見（如有）：經監(jiān)理，施工過程[符合/基本符合]規(guī)范要求，[同意/基本同意/不同意]施工單位驗收意見，[同意/建議]進行本次驗收。負責人簽字：__________________（單位蓋章）日期：______年____月____日建設單位/使用單位意見：經現(xiàn)場驗收，□同意驗收結論為“合格”?！跬怛炇战Y論為“基本合格，需整改”，并將對整改情況進行復查?！跬怛炇战Y論為“不合格”，要求施工單位按要求進行整改。負責人簽字：__________________（單位蓋章）日期：_