分娩合并交界性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，30歲，孕1產(chǎn)0，孕38+2周，因“發(fā)現(xiàn)卵巢腫物2年，停經(jīng)38+2周，下腹墜脹1天”于2025年3月15日09:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2024年6月8日，預產(chǎn)期2025年3月15日。2年前常規(guī)體檢行盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫物，大小約3cm×2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)透聲可，當時無腹痛、腹脹等不適，未行特殊治療，定期復查B超提示腫物緩慢增大，末次孕前B超（2024年5月）提示左側(cè)卵巢腫物約5cm×4cm，性質(zhì)待查。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期B超提示宮內(nèi)妊娠，左側(cè)卵巢腫物約5.5cm×4.5cm，孕中期唐氏篩查低風險，無創(chuàng)DNA檢測提示21-三體、18-三體、13-三體均為低風險，孕24周大排畸B超提示胎兒發(fā)育正常，左側(cè)卵巢腫物增大至6cm×5cm，腫瘤標志物（CA125、CA199、CEA、AFP）均在正常范圍。孕期無腹痛、陰道流血、流液等異常情況，自覺胎動良好?；颊叻裾J高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史，否認家族腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者入院前1天無明顯誘因出現(xiàn)下腹墜脹感，呈陣發(fā)性，無腹痛、陰道流血、流液，胎動正常。為求進一步診治來我院，門診行B超檢查提示：宮內(nèi)妊娠38+2周，頭位，胎兒雙頂徑9.2cm，股骨長7.3cm，羊水最大深度4.8cm，羊水指數(shù)12.5cm，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ級；左側(cè)卵巢可見一大小約7cm×6cm的囊性腫物，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見細小點狀回聲，CDFI示腫物內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號。門診以“孕1產(chǎn)0孕38+2周頭位待產(chǎn)，左側(cè)卵巢交界性腫瘤？”收入院。入院時患者精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠可，大小便正常，體重較孕前增加12kg。（三）身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。3.腹部情況：腹部膨隆，呈妊娠腹型，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。左側(cè)下腹部可觸及一約7cm×6cm的囊性腫物，邊界清，活動度可，無壓痛。胎心音140次/分，規(guī)律。4.產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍98cm，胎位LOA，胎頭已入盆，跨恥征陰性。宮縮不規(guī)律，持續(xù)時間短，強度弱。陰道檢查：宮頸管未消，宮口未開，先露S-2，胎膜未破，陰道黏膜無充血，分泌物正常。5.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞比例70%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)250×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），白細胞（-）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素7μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.5g/L；腫瘤標志物：CA12535U/ml（正常參考值0-35U/ml），CA19920U/ml（正常參考值0-37U/ml），CEA1.0ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），AFP2.0ng/ml（正常參考值0-7ng/ml）。2.影像學檢查：盆腔B超（2025年3月15日）：宮內(nèi)妊娠38+2周，頭位，胎兒雙頂徑9.2cm，股骨長7.3cm，羊水最大深度4.8cm，羊水指數(shù)12.5cm，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ級；左側(cè)卵巢可見一大小約7cm×6cm的囊性腫物，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見細小點狀回聲，CDFI示腫物內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號。腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.胎心監(jiān)護：NST反應型，基線140次/分，變異中等，無晚期減速及變異減速。（五）心理社會評估患者及家屬對“交界性腫瘤”這一診斷了解較少，擔心腫瘤性質(zhì)為惡性，以及腫瘤對胎兒的影響、分娩過程中可能出現(xiàn)的風險和產(chǎn)后腫瘤的治療預后，表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔憂情緒?；颊哒煞虮硎緯e極配合治療，但希望醫(yī)護人員能詳細告知病情和治療方案，以便做好心理準備。患者平時與家人關系和睦，家庭支持系統(tǒng)良好。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與擔心腫瘤性質(zhì)、胎兒安全、分娩風險及產(chǎn)后預后有關。2.知識缺乏：與對分娩合并交界性腫瘤的疾病知識、分娩過程及產(chǎn)后護理要點不了解有關。3.有受傷的風險：與卵巢腫物較大，分娩過程中可能發(fā)生腫物破裂、扭轉(zhuǎn)有關。4.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、感染、腫瘤進展等。5.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮情緒、孕期不適有關。（二）護理目標1.生理方面：患者分娩過程順利，無腫物破裂、扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥發(fā)生；產(chǎn)后生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，無產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥；患者疼痛評分控制在3分以下。2.心理方面：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理；患者及家屬對疾病知識和護理要點的知曉率達到90%以上。3.健康教育方面：患者及家屬能掌握分娩合并交界性腫瘤的相關知識、產(chǎn)后康復要點及腫瘤隨訪計劃。4.安全方面：患者住院期間無意外傷害發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）產(chǎn)前護理1.病情觀察與監(jiān)測密切監(jiān)測患者的生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄在體溫單上。觀察患者有無腹痛、腹脹、陰道流血、流液等異常情況，尤其注意左側(cè)下腹部腫物的變化，如腫物大小、質(zhì)地、活動度及有無壓痛等。每日聽胎心音4次，每次1-2分鐘，監(jiān)測胎心變化，必要時行胎心監(jiān)護，確保胎兒在宮內(nèi)的安全。指導患者每日數(shù)胎動，早中晚各1次，每次1小時，將3次胎動次數(shù)相加乘以4，若12小時胎動次數(shù)在30次以上為正常，少于20次提示胎兒可能缺氧，少于10次提示胎兒明顯缺氧，需及時報告醫(yī)生處理。2.癥狀護理患者出現(xiàn)下腹墜脹感，指導患者臥床休息，取左側(cè)臥位，減少子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善胎盤血液循環(huán)。避免劇烈活動、突然改變體位，防止卵巢腫物發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂。若患者出現(xiàn)腹痛，及時評估腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及強度，并報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應的處理，如吸氧、解痙止痛等。3.心理護理主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽他們的擔憂和顧慮，給予心理支持和安慰。向患者及家屬詳細講解分娩合并交界性腫瘤的相關知識，包括疾病的性質(zhì)、治療方案、分娩過程中可能出現(xiàn)的情況及應對措施，讓他們對疾病有更全面的了解，減輕焦慮情緒。邀請已康復的類似患者與該患者交流，分享經(jīng)驗，增強患者的信心。鼓勵患者丈夫及家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者保持良好的心態(tài)。4.健康教育向患者及家屬講解孕期保健知識，包括飲食、休息、活動等方面的注意事項。指導患者合理飲食，攝入富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。保證充足的睡眠，每天睡眠時間不少于8小時。適當進行輕柔的活動，如散步，但避免劇烈運動和重體力勞動。告知患者分娩的過程、產(chǎn)程進展及配合要點，如宮縮時的呼吸方法、用力技巧等，讓患者做好分娩的心理和生理準備。（二）產(chǎn)時護理1.分娩準備患者入院后，根據(jù)孕周和病情，醫(yī)生決定行剖宮產(chǎn)術終止妊娠，以避免分娩過程中卵巢腫物破裂或扭轉(zhuǎn)。術前做好各項準備工作，如備皮、導尿、交叉配血、術前禁食禁水等。向患者及家屬解釋剖宮產(chǎn)術的必要性、手術過程及術后注意事項，緩解他們的緊張情緒。準備好急救藥品和器械，如止血藥、升壓藥、吸引器、呼吸機等，確保手術順利進行。2.術中配合與監(jiān)測患者進入手術室后，護士密切配合醫(yī)生進行手術。監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，每5-10分鐘記錄一次。觀察患者的出血量、尿量等情況，及時報告醫(yī)生。注意保護患者的隱私，給予保暖措施，避免患者受涼。手術過程中，醫(yī)生先取出胎兒，然后探查左側(cè)卵巢腫物，見腫物約7cm×6cm，囊性，邊界清，行左側(cè)卵巢腫物剝除術，術中送冰凍切片檢查，結(jié)果提示左側(cè)卵巢漿液性交界性腫瘤，部分區(qū)域上皮增生活躍。醫(yī)生與家屬溝通后，決定保留卵巢，術后定期隨訪。手術結(jié)束后，護士護送患者返回病房，向病房護士交接患者的病情、手術情況及術后注意事項。（三）產(chǎn)后護理1.生命體征監(jiān)測產(chǎn)后每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，連續(xù)測量4次，待生命體征平穩(wěn)后改為每4小時測量一次。密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白等休克早期表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生處理。2.傷口護理觀察剖宮產(chǎn)傷口有無滲血、滲液、紅腫等情況，每日更換傷口敷料一次，保持傷口清潔干燥。指導患者取半臥位，有利于惡露排出和傷口愈合。告知患者避免劇烈活動，防止傷口裂開。若傷口出現(xiàn)疼痛加劇、滲液增多等感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。3.子宮復舊與惡露護理每日按摩子宮，促進子宮收縮，觀察子宮復舊情況，測量宮底高度，記錄惡露的顏色、量、氣味等。產(chǎn)后惡露一般持續(xù)4-6周，血性惡露持續(xù)3-4天，漿液性惡露持續(xù)10天左右，白色惡露持續(xù)3周左右。若惡露量增多、顏色鮮紅、有臭味或持續(xù)時間過長，提示子宮復舊不良或感染，及時報告醫(yī)生處理。指導患者勤換衛(wèi)生用品，保持外陰清潔干燥，每日用溫水清洗外陰2次，避免盆浴和性生活，防止感染。4.疼痛護理評估患者術后疼痛情況，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。若患者疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、哌替啶等。同時，采取非藥物止痛措施，如聽音樂、分散注意力、熱敷等，緩解患者的疼痛。告知患者止痛藥物的作用和不良反應，讓患者放心使用。5.飲食與活動指導術后6小時禁食禁水，6小時后可進食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免進食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。待肛門排氣后，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞湯、魚湯、瘦肉、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，促進身體恢復。指導患者早期活動，術后6小時在床上進行翻身、四肢活動，術后24小時下床適當活動，如在病房內(nèi)散步，逐漸增加活動量。早期活動有利于促進胃腸蠕動恢復、防止下肢靜脈血栓形成、促進子宮復舊等。6.并發(fā)癥預防與護理（1）產(chǎn)后出血：密切觀察患者的出血量，產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量超過500ml為產(chǎn)后出血。若出現(xiàn)產(chǎn)后出血，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予宮縮劑、止血藥等治療，必要時行輸血治療。同時，按摩子宮，促進子宮收縮，減少出血。（2）感染：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日空氣消毒一次。嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、惡露異常等感染跡象，若出現(xiàn)感染，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（3）腫瘤進展：術后密切觀察患者的病情變化，定期復查腫瘤標志物（CA125、CA199等）和盆腔B超，監(jiān)測腫瘤有無復發(fā)或進展。告知患者術后隨訪的重要性，督促患者按時復查。7.心理護理與健康教育產(chǎn)后患者可能會因為身體不適、擔心腫瘤預后等原因出現(xiàn)情緒波動，護士應加強與患者的溝通交流，給予心理支持和安慰。向患者及家屬講解產(chǎn)后康復知識，包括子宮復舊、惡露變化、傷口護理、飲食與活動等方面的注意事項。告知患者左側(cè)卵巢漿液性交界性腫瘤的性質(zhì)為低度惡性潛能腫瘤，術后定期隨訪即可，一般每3-6個月復查一次腫瘤標志物和盆腔B超，若發(fā)現(xiàn)異常及時處理。鼓勵患者保持良好的心態(tài)，積極面對生活，注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，促進身體恢復。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作：在患者住院期間，醫(yī)護團隊密切配合，同時邀請婦科腫瘤?？漆t(yī)生進行會診，共同制定治療方案和護理計劃，確?；颊叩玫饺?、專業(yè)的治療和護理。2.個性化護理：根據(jù)患者的具體病情和心理狀態(tài)，制定了個性化的護理方案，如針對患者的焦慮情緒，采取了心理疏導、經(jīng)驗分享等多種心理護理措施；針對卵巢腫物較大的情況，加強了病情觀察和安全護理，避免了腫物破裂、扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生。3.全程健康教育：從患者入院到出院，貫穿全程的健康教育，讓患者及家屬對疾病知識、分娩過程、產(chǎn)后護理及隨訪計劃有了全面的了解，提高了患者的依從性，促進了患者的康復。（二）護理不足1.對患者遠期心理需求關注不夠：在護理過程中，雖然重視了患者住院期間的心理護理，但對患者產(chǎn)后長期的心理狀態(tài)關注不足，如患者可能會因為擔心腫瘤復發(fā)而出現(xiàn)持續(xù)的焦慮情緒，需要進一步加強對患者遠期心理需求的評估和干預。2.出院隨訪計劃不夠完善：雖然告知了患者術后隨訪的重要性和時間，但缺乏對患者隨訪情況的