醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與審核病歷，作為醫(yī)療活動的原始記錄，不僅是醫(yī)務(wù)人員進行診斷、治療、護理的依據(jù)，更是醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)的重要資料。其書寫質(zhì)量直接反映了醫(yī)療機構(gòu)的管理水平和醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)。因此，規(guī)范病歷書寫，強化病歷審核，是醫(yī)療機構(gòu)日常管理中不可或缺的核心環(huán)節(jié)，對于保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全具有至關(guān)重要的現(xiàn)實意義。一、病歷書寫的核心規(guī)范：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫是一項嚴(yán)肅的醫(yī)療行為，必須遵循既定的規(guī)范和原則。這些規(guī)范并非憑空而來，而是長期醫(yī)療實踐經(jīng)驗的總結(jié)，旨在確保病歷的內(nèi)在價值得以充分體現(xiàn)。（一）基本原則：病歷書寫的靈魂1.客觀真實性原則：這是病歷書寫的首要原則。病歷內(nèi)容必須是對患者病情、檢查結(jié)果、診療過程的客觀記錄，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞。每一個數(shù)據(jù)、每一句描述都應(yīng)來源于實際觀察和檢查，而非主觀臆斷。例如，體格檢查所見應(yīng)具體明確，如“右下肺聞及濕性啰音”，而非籠統(tǒng)的“肺部有問題”。2.準(zhǔn)確完整性原則：準(zhǔn)確性要求遣詞造句精準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范，避免模棱兩可或易產(chǎn)生歧義的表述。完整性則要求病歷記錄不能有重要信息的缺失，從患者入院到出院（或門診就診的全過程），所有關(guān)鍵的診療節(jié)點、病情變化、醫(yī)患溝通都應(yīng)得到體現(xiàn)。諸如病史采集的完整性、輔助檢查結(jié)果的及時記錄、診療計劃的制定與調(diào)整等，均屬此列。3.及時規(guī)范性原則：醫(yī)療行為具有時效性，病歷記錄亦應(yīng)如此。各項記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，例如，住院病歷應(yīng)在患者入院后規(guī)定時限內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后即刻或盡快完成。規(guī)范性則體現(xiàn)在書寫格式、字跡（或電子病歷的錄入規(guī)范）、簽名等方面，必須符合醫(yī)療機構(gòu)及上級主管部門的統(tǒng)一要求。（二）病歷的基本內(nèi)容與要求：結(jié)構(gòu)與細(xì)節(jié)并重一份規(guī)范的病歷，其結(jié)構(gòu)應(yīng)清晰，內(nèi)容應(yīng)詳實。以住院病歷為例，通常包括以下主要部分：1.住院病歷首頁：這是病歷的“臉面”，信息濃縮度高，填寫務(wù)必準(zhǔn)確、完整，項目無缺漏。2.入院記錄：應(yīng)全面反映患者入院時的情況，包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃等。其中，現(xiàn)病史是核心，需詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診治經(jīng)過。3.病程記錄：是對患者住院期間病情變化、診療措施、療效觀察、重要檢查結(jié)果及分析、醫(yī)患溝通情況等的動態(tài)記錄。包括日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄（或死亡記錄）等。每種記錄都有其特定的書寫要求和側(cè)重點。例如，手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)名稱、時間、人員、步驟、術(shù)中所見、出血量、補液量、標(biāo)本去向等。4.知情同意書：是尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)的重要法律文書，包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查特殊治療同意書、輸血同意書等。其內(nèi)容應(yīng)清晰告知醫(yī)療行為的必要性、風(fēng)險、獲益及替代方案，患者或其授權(quán)人簽字確認(rèn)后方可實施。5.輔助檢查報告單：各項實驗室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等報告單應(yīng)按規(guī)定順序粘貼或錄入，并在病程記錄中對重要結(jié)果進行分析和記錄。6.醫(yī)囑單：包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，是執(zhí)行診療措施的依據(jù)，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，執(zhí)行后應(yīng)有簽名和時間。（三）書寫技巧與常見問題規(guī)避1.醫(yī)學(xué)術(shù)語的準(zhǔn)確運用：避免使用口語化、模糊不清的詞語，例如將“嘔吐”描述為“吐了”，將“發(fā)熱”描述為“發(fā)燒”。2.邏輯性與關(guān)聯(lián)性：病歷記錄應(yīng)體現(xiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和診療思路的連貫性。診斷依據(jù)應(yīng)充分支持初步診斷，鑒別診斷應(yīng)針對可能的疾病進行分析排除。3.避免涂改與刮擦：手工書寫病歷時，若出現(xiàn)筆誤，應(yīng)規(guī)范修改，注明修改日期、時間并簽名，不得隨意涂改或刮擦。電子病歷的修改亦應(yīng)有痕跡可查。4.簽名的規(guī)范性：所有醫(yī)療文書均需有執(zhí)行醫(yī)師的親筆簽名（或電子簽名）及日期時間，以示負(fù)責(zé)。二、病歷質(zhì)量審核：從“合格”到“優(yōu)秀”的保障病歷書寫完成并非終點，嚴(yán)格的質(zhì)量審核是確保病歷質(zhì)量持續(xù)改進的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病歷審核不僅是對書寫規(guī)范的檢查，更是對醫(yī)療行為規(guī)范性、醫(yī)療質(zhì)量安全性的監(jiān)督與促進。（一）審核的目的與意義病歷質(zhì)量審核旨在通過系統(tǒng)性、規(guī)范性的檢查，發(fā)現(xiàn)并糾正病歷書寫中存在的問題，從而：1.提升病歷書寫質(zhì)量：確保病歷符合各項規(guī)范要求，減少缺陷病歷。2.保障醫(yī)療安全：通過審核發(fā)現(xiàn)診療過程中可能存在的疏漏或不規(guī)范之處，及時預(yù)警，防范醫(yī)療風(fēng)險。3.促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進：通過對審核結(jié)果的分析、反饋與整改，形成良性循環(huán)，不斷提升整體醫(yī)療服務(wù)水平。4.維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益：高質(zhì)量的病歷是處理醫(yī)療糾紛、進行醫(yī)療鑒定時的重要法律依據(jù)。（二）審核的組織與流程醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量三級審核制度，通常包括：1.科室自查：由經(jīng)治醫(yī)師自查、上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師）復(fù)核。這是審核的第一道防線，應(yīng)在病歷完成初稿后、出院前完成。2.質(zhì)控部門抽查/全查：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門（如質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）組織專業(yè)人員對運行病歷和終末病歷進行抽查或全面檢查。3.院級抽查與點評：定期或不定期組織專家對病歷質(zhì)量進行抽查，并對典型案例進行點評，推廣優(yōu)秀經(jīng)驗，通報常見問題。審核流程一般包括：確定審核范圍與重點、按照標(biāo)準(zhǔn)進行檢查、記錄缺陷項目、匯總分析、形成審核報告、反饋至相關(guān)科室及個人、督促整改。（三）審核的重點內(nèi)容：多維度審視病歷審核應(yīng)全面細(xì)致，重點關(guān)注以下方面：1.規(guī)范性審核：檢查病歷書寫是否符合基本規(guī)范，項目是否齊全，簽名是否完整，格式是否正確，有無明顯的涂改、錯字、漏字等。2.完整性審核：檢查病歷各組成部分是否完整，如入院記錄的各項內(nèi)容是否齊全，病程記錄的頻次和內(nèi)容是否滿足要求，重要的知情同意書是否完備等。3.邏輯性與真實性審核：檢查病歷內(nèi)容是否真實可靠，各項記錄之間是否存在矛盾，診斷依據(jù)是否充分，診療計劃是否合理并得到有效執(zhí)行，病情變化與診療措施是否相關(guān)。4.醫(yī)療核心制度落實情況審核：通過病歷記錄反推核心制度的執(zhí)行情況，如三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、查對制度等是否得到有效落實。例如，上級醫(yī)師查房記錄是否及時、規(guī)范，是否體現(xiàn)了對下級醫(yī)師診療工作的指導(dǎo)。5.法律合規(guī)性審核：重點關(guān)注知情同意書的規(guī)范性，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知是否充分，記錄是否完整，患者或其授權(quán)人的簽字是否真實有效。（四）審核結(jié)果的反饋與持續(xù)改進審核不是目的，改進才是關(guān)鍵。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地反饋給相關(guān)科室和個人。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量缺陷登記、通報、整改和獎懲機制。通過定期分析病歷質(zhì)量數(shù)據(jù)，找出共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地開展培訓(xùn)和質(zhì)量改進活動，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力和質(zhì)量意識，從而推動病歷質(zhì)量的持續(xù)提升。結(jié)語病歷書寫規(guī)范與審核，是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理體系中不可或缺的重要組成部分。它不僅關(guān)系到醫(yī)療信息的準(zhǔn)確傳遞和醫(yī)療行為的規(guī)范實施，更直接影響著醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，以及醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。每一位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)深刻認(rèn)識到其重要