缺血性腦卒中臨床診療操作規(guī)范缺血性腦卒中，作為神經(jīng)內(nèi)科急危重癥之一，其高發(fā)病率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率嚴(yán)重威脅患者生命健康與生活質(zhì)量。規(guī)范的臨床診療操作是提高救治成功率、改善預(yù)后、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的核心保障。本規(guī)范旨在為臨床醫(yī)師提供一套系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)且實(shí)用的缺血性腦卒中診療指引，強(qiáng)調(diào)基于最新臨床證據(jù)與指南推薦，結(jié)合患者個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)體化診療決策。一、急診識別與評估缺血性腦卒中的急診處理貴在神速，“時(shí)間就是大腦”是核心理念。快速、準(zhǔn)確的識別與評估是后續(xù)有效治療的前提。（一）快速識別對于疑似腦卒中患者，應(yīng)立即采用國際通用的快速識別工具（如FAST評分：Face面部下垂、Arm肢體無力、Speech言語障礙、Time及時(shí)就醫(yī)）進(jìn)行初步判斷，任何一項(xiàng)陽性均提示腦卒中可能，需立即啟動(dòng)卒中急救流程。（二）初步評估與診斷1.病史采集：重點(diǎn)詢問癥狀出現(xiàn)時(shí)間（精確到分鐘，若患者asleep時(shí)發(fā)病，以最后表現(xiàn)正常時(shí)間計(jì)）、癥狀特點(diǎn)（性質(zhì)、范圍、進(jìn)展情況）、既往病史（高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、卒中史、TIA史、吸煙史、飲酒史、家族史等）及近期用藥史（尤其是抗凝藥物、抗血小板藥物）。2.體格檢查：迅速進(jìn)行全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，采用NIHSS評分評估神經(jīng)功能缺損程度，同時(shí)評估生命體征（體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度），排查其他可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的系統(tǒng)性疾病。3.影像學(xué)檢查：*頭顱CT平掃：為疑似缺血性腦卒中患者的首選初始影像學(xué)檢查，應(yīng)在患者到達(dá)急診后盡快完成（理想情況下≤25分鐘）。其主要目的是排除腦出血，并初步判斷是否存在早期缺血改變。*頭顱MRI/DWI：對早期缺血性病灶的檢出敏感性遠(yuǎn)高于CT，尤其適用于后循環(huán)梗死或癥狀不典型患者。但需權(quán)衡檢查時(shí)間及患者病情穩(wěn)定性。DWI序列可顯示超早期缺血病灶。*血管成像：對于考慮進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者，CTA或MRA可用于評估顱內(nèi)、外血管狹窄或閉塞情況，為治療決策提供重要信息。二、急診治療（一）一般處理1.呼吸與循環(huán)支持：維持氣道通暢，必要時(shí)吸氧或輔助通氣，確保血氧飽和度≥94%。監(jiān)測心率、血壓、心電圖，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2.血壓管理：*準(zhǔn)備接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的患者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。*未接受溶栓治療的患者，血壓升高通常為機(jī)體代償機(jī)制，一般不急于降壓，除非收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病等情況，可謹(jǐn)慎降壓，目標(biāo)值為160/90mmHg左右，避免過度降壓導(dǎo)致腦灌注不足。3.血糖管理：血糖超過10mmol/L時(shí)應(yīng)給予胰島素治療，將血糖控制在7.8-10mmol/L之間。避免低血糖，血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖糾正。4.體溫管理：對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱治療，并尋找發(fā)熱原因。（二）特異性治療1.靜脈溶栓治療：*適應(yīng)癥：發(fā)病時(shí)間在時(shí)間窗內(nèi)（如rt-PA通常為4.5小時(shí)內(nèi)，尿激酶根據(jù)指南推薦），符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，無明確禁忌癥的急性缺血性腦卒中患者。*禁忌癥與相對禁忌癥：需嚴(yán)格評估，包括但不限于近期重大手術(shù)、出血史、嚴(yán)重未控制的高血壓、血糖異常、凝血功能障礙、大面積腦梗死早期征象等。應(yīng)根據(jù)最新指南及患者個(gè)體情況綜合判斷。*藥物與用法：常用rt-PA（阿替普酶），劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%持續(xù)靜脈滴注，60分鐘內(nèi)完成。尿激酶用法遵指南。*監(jiān)測與護(hù)理：溶栓期間及溶栓后24小時(shí)內(nèi)需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化，定期復(fù)查血壓（最初2小時(shí)每15分鐘一次，隨后6小時(shí)每30分鐘一次，之后每小時(shí)一次直至24小時(shí)）。避免有創(chuàng)操作，注意有無出血傾向。2.血管內(nèi)治療：*適應(yīng)癥：對于發(fā)病時(shí)間在特定時(shí)間窗內(nèi)（如前循環(huán)大血管閉塞發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，部分患者可根據(jù)影像學(xué)評估適當(dāng)延長至24小時(shí)）的急性缺血性腦卒中患者，經(jīng)嚴(yán)格篩選后可行血管內(nèi)治療，如機(jī)械取栓術(shù)。*操作原則：由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在具備條件的中心進(jìn)行，遵循微創(chuàng)、快速、安全的原則，盡快實(shí)現(xiàn)血管再通（TICI2b/3級）。*術(shù)后管理：同靜脈溶栓后管理，需密切監(jiān)測神經(jīng)功能、血壓及出血并發(fā)癥，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。3.抗血小板治療：*不符合溶栓或血管內(nèi)治療適應(yīng)癥，且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早（通常48小時(shí)內(nèi)）給予口服抗血小板藥物，常用阿司匹林（____mg/日，急性期后改為常規(guī)劑量）。*對于不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷。*溶栓治療24小時(shí)后，如無出血傾向，可開始給予抗血小板治療。（三）其他治療對于合并高纖維蛋白原血癥或其他特殊情況的患者，可考慮在有適應(yīng)證和充分證據(jù)支持下使用降纖藥物或其他治療，但需嚴(yán)格掌握指征。三、病情穩(wěn)定后的進(jìn)一步評估與治療（一）病因與發(fā)病機(jī)制評估待患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)行全面評估以明確卒中病因和發(fā)病機(jī)制，指導(dǎo)二級預(yù)防策略的制定。包括：1.血管評估：頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、CTA、MRA或DSA等，評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、斑塊性質(zhì)。2.心臟評估：心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲（必要時(shí)經(jīng)食道超聲）等，排查心源性栓塞證據(jù)（如房顫、附壁血栓、卵圓孔未閉等）。3.血液學(xué)檢查：血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能、同型半胱氨酸、感染指標(biāo)、風(fēng)濕免疫指標(biāo)等，排查血液系統(tǒng)疾病、代謝異?；蚱渌硇约膊?。（二）抗栓治療策略1.非心源性栓塞性缺血性腦卒中：*首選單一抗血小板藥物，如阿司匹林或氯吡格雷。*對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者（如短暫性腦缺血發(fā)作或輕型卒中），可考慮發(fā)病后早期（一般為21天，不超過90天）給予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），隨后改為單一抗血小板藥物長期維持。2.心源性栓塞性缺血性腦卒中：*對于合并心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）等明確心源性栓塞證據(jù)的患者，如無禁忌證，應(yīng)在發(fā)病后數(shù)天（通常為4-14天，根據(jù)卒中嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評估）開始口服抗凝治療。*常用抗凝藥物包括華法林（需監(jiān)測INR）、新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）。（三）他汀類藥物治療缺血性腦卒中患者，無論基線血脂水平如何，均應(yīng)在排除禁忌證后盡早啟動(dòng)他汀類藥物治療，目標(biāo)為LDL-C較基線水平降低50%或達(dá)到LDL-C<1.8mmol/L。（四）控制危險(xiǎn)因素積極控制高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)因素，進(jìn)行生活方式干預(yù)。四、并發(fā)癥的防治缺血性腦卒中患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察，早期識別并積極處理，以改善預(yù)后。常見并發(fā)癥包括：1.感染：如肺部感染、尿路感染，注意預(yù)防，一旦發(fā)生，及時(shí)留取標(biāo)本送檢，合理使用抗生素。2.深靜脈血栓形成與肺栓塞：鼓勵(lì)早期活動(dòng)，對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可給予氣壓治療或預(yù)防性抗凝（無禁忌證時(shí)）。3.腦水腫與顱內(nèi)壓增高：多見于大面積腦梗死，需抬高床頭，控制液體入量，必要時(shí)給予甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水等脫水降顱壓治療，甚至考慮去骨瓣減壓術(shù)。4.癲癇：對于有臨床發(fā)作的癲癇患者，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物。5.吞咽困難與營養(yǎng)不良：盡早進(jìn)行吞咽功能評估，對存在吞咽困難者，給予鼻飼或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)支持。6.其他：如應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、抑郁焦慮等，均需相應(yīng)對癥處理。五、康復(fù)治療與二級預(yù)防（一）康復(fù)治療應(yīng)盡早啟動(dòng)康復(fù)治療，在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損不再進(jìn)展后即可開始?？祻?fù)治療是一個(gè)長期過程，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、心理治療師、護(hù)士等）協(xié)作，根據(jù)患者具體功能障礙情況制定個(gè)體化康復(fù)方案，包括肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練及心理康復(fù)等，以最大限度恢復(fù)患者功能，提高生活自理能力和生活質(zhì)量。（二）二級預(yù)防二級預(yù)防是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程及長期隨訪中。1.控制危險(xiǎn)因素：如前所述，嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂，戒煙限酒，合理膳食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，保持健康體重。2.抗栓治療：根據(jù)卒中病因和發(fā)病機(jī)制，長期堅(jiān)持規(guī)范的抗血小板或抗凝治療，定期復(fù)查，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。3.患者教育：對患者及家屬進(jìn)行健康教育，使其了解腦卒中的基本知識、危險(xiǎn)因素、復(fù)發(fā)的警示信號（如突發(fā)頭痛、肢體麻