徐州市人民醫(yī)院報(bào)告書寫規(guī)范考核一、單選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）1.徐州市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范中，患者主訴的書寫要求是（）。A.必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.字?jǐn)?shù)不超過200字C.應(yīng)簡明扼要，反映主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間D.必須包含患者的職業(yè)信息2.醫(yī)院記錄中，對(duì)患者生命體征的記錄應(yīng)遵循的原則是（）。A.僅記錄異常值B.每日至少記錄一次體溫、脈搏、呼吸、血壓C.僅記錄治療前的數(shù)據(jù)D.由患者自行記錄后交由醫(yī)師核對(duì)3.徐州市人民醫(yī)院規(guī)定，搶救記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫，原則上搶救結(jié)束后多久內(nèi)完成（）。A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.無時(shí)限要求4.病例記錄中，首次病程記錄的書寫時(shí)間要求是（）。A.患者入院后8小時(shí)內(nèi)B.患者入院后12小時(shí)內(nèi)C.患者病情穩(wěn)定后D.下級(jí)醫(yī)師查房時(shí)5.關(guān)于醫(yī)囑的書寫規(guī)范，以下說法錯(cuò)誤的是（）。A.醫(yī)囑應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，無錯(cuò)別字B.需要臨時(shí)補(bǔ)開的醫(yī)囑應(yīng)注明時(shí)間C.醫(yī)囑單上醫(yī)師簽名可以用印章代替D.長期醫(yī)囑應(yīng)注明起始時(shí)間6.徐州市人民醫(yī)院規(guī)定，出院記錄中必須包含的內(nèi)容不包括（）。A.治療經(jīng)過及效果B.出院診斷C.醫(yī)保報(bào)銷比例D.出院醫(yī)囑7.病例討論記錄中，主持醫(yī)師的簽名要求是（）。A.可以由科室秘書代簽B.必須由主持醫(yī)師親筆簽名或電子簽名C.無需簽名D.簽名可以用科室印章代替8.關(guān)于手術(shù)記錄的書寫要求，以下說法正確的是（）。A.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后立即書寫B(tài).手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同書寫C.手術(shù)記錄中不需要描述麻醉過程D.手術(shù)記錄只需記錄手術(shù)成功與否9.徐州市人民醫(yī)院規(guī)定，護(hù)理記錄單中，對(duì)患者病情變化的記錄應(yīng)（）。A.僅記錄醫(yī)生的診斷B.由護(hù)士自行判斷后記錄C.客觀記錄患者的主觀感受和客觀體征D.每日記錄一次即可10.醫(yī)療文書記錄中，對(duì)危急值的報(bào)告要求是（）。A.由患者自行通知家屬B.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即報(bào)告并記錄處理過程C.僅需口頭通知D.可以延遲記錄二、多選題（共5題，每題3分，合計(jì)15分）1.徐州市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范中，入院記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有（）。A.患者一般情況B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.婚育史2.醫(yī)囑單的書寫規(guī)范中，以下哪些屬于需要特別注意的內(nèi)容（）。A.藥物劑量準(zhǔn)確無誤B.臨時(shí)醫(yī)囑需注明執(zhí)行時(shí)間C.長期醫(yī)囑需注明起始時(shí)間D.醫(yī)囑單應(yīng)保持整潔，無涂改E.醫(yī)囑需經(jīng)護(hù)士核對(duì)后執(zhí)行3.關(guān)于手術(shù)記錄的書寫要求，以下說法正確的有（）。A.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成B.手術(shù)記錄需詳細(xì)描述手術(shù)過程C.手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師和助手醫(yī)師共同書寫D.手術(shù)記錄中需注明手術(shù)并發(fā)癥及處理措施E.手術(shù)記錄只需記錄手術(shù)時(shí)間4.徐州市人民醫(yī)院規(guī)定，護(hù)理記錄單的書寫要求包括（）。A.客觀記錄患者病情變化B.護(hù)理措施需與醫(yī)囑一致C.每日記錄時(shí)間應(yīng)固定D.護(hù)理記錄需經(jīng)醫(yī)師審核E.護(hù)理記錄應(yīng)簡明扼要5.醫(yī)療文書記錄中，危急值的報(bào)告流程包括（）。A.醫(yī)護(hù)人員立即報(bào)告值班醫(yī)師B.值班醫(yī)師通知相關(guān)科室C.檢驗(yàn)科立即復(fù)查危急值D.醫(yī)護(hù)人員記錄危急值報(bào)告及處理過程E.危急值報(bào)告無需記錄三、判斷題（共10題，每題1分，合計(jì)10分）1.徐州市人民醫(yī)院規(guī)定，病歷書寫必須使用中文，不得使用外文。（）2.醫(yī)囑單上的醫(yī)師簽名可以用印章代替。（）3.首次病程記錄應(yīng)由入院后8小時(shí)內(nèi)完成書寫。（）4.護(hù)理記錄單中，患者的主觀感受可以忽略不計(jì)。（）5.手術(shù)記錄中，手術(shù)并發(fā)癥的處理措施無需詳細(xì)描述。（）6.醫(yī)療文書記錄中，危急值的報(bào)告可以延遲。（）7.出院記錄中，出院診斷必須與入院診斷一致。（）8.病例討論記錄應(yīng)由科主任主持，并記錄討論內(nèi)容。（）9.醫(yī)囑單上的藥物劑量錯(cuò)誤，可以用劃線修改后簽名。（）10.護(hù)理記錄單的書寫可以由非當(dāng)班護(hù)士完成。（）四、簡答題（共5題，每題5分，合計(jì)25分）1.簡述徐州市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范中，現(xiàn)病史的書寫要求。2.簡述搶救記錄的書寫要點(diǎn)。3.簡述醫(yī)療文書記錄中危急值的報(bào)告流程。4.簡述手術(shù)記錄的主要內(nèi)容。5.簡述護(hù)理記錄單的書寫要求。五、案例分析題（共1題，10分）某患者因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性心肌梗死”。入院后立即進(jìn)行溶栓治療，術(shù)后病情穩(wěn)定。請(qǐng)根據(jù)徐州市人民醫(yī)院報(bào)告書寫規(guī)范，分析以下記錄是否規(guī)范，并說明理由：1.主訴：“胸痛2小時(shí)”。2.入院記錄中僅描述了患者的主觀感受，未記錄生命體征。3.搶救記錄中未注明搶救開始和結(jié)束時(shí)間。4.護(hù)理記錄單中記錄了“患者情緒穩(wěn)定”，但未記錄其他病情變化。5.出院記錄中未注明出院診斷和治療經(jīng)過。答案與解析一、單選題1.C解析：主訴應(yīng)簡明扼要，反映主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2.B解析：生命體征記錄應(yīng)每日至少一次，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。3.A解析：搶救記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成書寫，確保記錄的及時(shí)性。4.A解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。5.C解析：醫(yī)囑單上的醫(yī)師簽名必須親筆簽名或電子簽名，不能用印章代替。6.C解析：出院記錄中無需包含醫(yī)保報(bào)銷比例，只需記錄治療經(jīng)過、出院診斷和醫(yī)囑。7.B解析：病例討論記錄應(yīng)由主持醫(yī)師親筆簽名或電子簽名。8.B解析：手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同書寫，需詳細(xì)描述手術(shù)過程和麻醉情況。9.C解析：護(hù)理記錄應(yīng)客觀記錄患者的主觀感受和客觀體征，確保記錄的全面性。10.B解析：危急值需立即報(bào)告并記錄處理過程，確保患者安全。二、多選題1.A、B、C、D、E解析：入院記錄應(yīng)包含患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和婚育史等。2.A、B、C、D解析：醫(yī)囑單需注意藥物劑量、執(zhí)行時(shí)間、起始時(shí)間、整潔性，并經(jīng)護(hù)士核對(duì)。3.A、B、C、D解析：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)描述手術(shù)過程、并發(fā)癥及處理措施，由主刀醫(yī)師和助手醫(yī)師共同書寫。4.A、B、C解析：護(hù)理記錄需客觀記錄病情變化、與醫(yī)囑一致，每日記錄時(shí)間應(yīng)固定。5.A、B、C、D解析：危急值需立即報(bào)告值班醫(yī)師、通知相關(guān)科室、復(fù)查并記錄處理過程。三、判斷題1.√解析：病歷書寫必須使用中文，不得使用外文。2.×解析：醫(yī)師簽名必須親筆簽名或電子簽名，不能用印章代替。3.√解析：首次病程記錄應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)完成。4.×解析：護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者的主觀感受和客觀體征。5.×解析：手術(shù)記錄需詳細(xì)描述并發(fā)癥及處理措施。6.×解析：危急值需立即報(bào)告，不得延遲。7.×解析：出院診斷可與入院診斷不同，需根據(jù)病情變化調(diào)整。8.√解析：病例討論記錄應(yīng)由科主任主持，并記錄討論內(nèi)容。9.×解析：醫(yī)囑單上的錯(cuò)誤需重新開具，不得劃線修改。10.×解析：護(hù)理記錄單必須由當(dāng)班護(hù)士書寫。四、簡答題1.現(xiàn)病史的書寫要求：-應(yīng)簡明扼要，反映主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間。-包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、治療經(jīng)過及效果等。-必須由患者本人陳述或經(jīng)患者同意后記錄。2.搶救記錄的書寫要點(diǎn)：-應(yīng)立即書寫，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。-詳細(xì)記錄搶救時(shí)間、措施、效果及患者生命體征變化。-必須由參加搶救的醫(yī)師共同書寫并簽名。3.危急值的報(bào)告流程：-醫(yī)護(hù)人員立即報(bào)告值班醫(yī)師。-值班醫(yī)師通知相關(guān)科室并復(fù)查危急值。-醫(yī)護(hù)人員記錄危急值報(bào)告及處理過程。4.手術(shù)記錄的主要內(nèi)容：-手術(shù)時(shí)間、主刀醫(yī)師、助手醫(yī)師、麻醉方式等。-手術(shù)過程、手術(shù)并發(fā)癥及處理措施。-術(shù)后醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。5.護(hù)理記錄單的書寫要求：-客觀記錄患者病情變化、治療經(jīng)過及護(hù)理措施。-每日記錄時(shí)間應(yīng)固定，不得漏記或錯(cuò)記。-需經(jīng)醫(yī)師審核，確保記錄的準(zhǔn)確性。五、案例分析題1.主訴不規(guī)范：解析：主訴應(yīng)簡明扼要，反映主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間，此處“胸痛2小時(shí)”符合要求。2.入院記錄不規(guī)范：解析：入院記錄應(yīng)記錄生命體征，僅描述主觀感受不符合規(guī)范。3.搶救記錄不規(guī)范：解析：搶救記錄需注明搶救開始和結(jié)束