九江市中醫(yī)院記錄文檔管理考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.九江市中醫(yī)院病歷書寫的基本要求中，以下哪項(xiàng)描述是錯(cuò)誤的？A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷內(nèi)容必須由患者本人或其授權(quán)代理人書寫C.疑似醫(yī)療事故或糾紛時(shí)，病歷應(yīng)及時(shí)封存和保管D.病歷記錄應(yīng)使用中文，特殊情況下可使用外文2.在九江市中醫(yī)院，以下哪種情況下不屬于危急值報(bào)告范疇？A.血液pH值低于7.1B.患者心率超過(guò)180次/分鐘C.血紅蛋白濃度正常D.血糖值低于2.5mmol/L3.九江市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作中，以下哪項(xiàng)流程不符合規(guī)范？A.醫(yī)生登錄系統(tǒng)前需進(jìn)行身份驗(yàn)證B.病歷修改需經(jīng)科室主任審批C.病歷歸檔前需進(jìn)行完整性校驗(yàn)D.患者出院后病歷可立即刪除4.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，九江市中醫(yī)院病案保管期限中，以下哪項(xiàng)描述不正確？A.門診病歷至少保存15年B.住院病歷至少保存30年C.妊娠出生醫(yī)學(xué)證明至少保存5年D.疑似傳染病病歷至少保存50年5.九江市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于主訴范疇？A.患者最痛苦的癥狀及持續(xù)時(shí)間B.詳細(xì)的病史及既往診療情況C.醫(yī)生對(duì)病情的初步判斷D.患者對(duì)治療的期望6.在九江市中醫(yī)院，以下哪種情況下可復(fù)印或復(fù)制患者病歷？A.患者或其授權(quán)代理人要求復(fù)印B.醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)要求復(fù)印C.企業(yè)單位要求復(fù)印用于商業(yè)用途D.藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求復(fù)印7.九江市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于現(xiàn)病史范疇？A.疾病發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因B.癥狀的性質(zhì)、程度及演變過(guò)程C.既往診療措施及效果D.患者職業(yè)及生活習(xí)慣8.在九江市中醫(yī)院，以下哪種情況需立即啟動(dòng)病歷封存程序？A.患者對(duì)診療過(guò)程提出疑問(wèn)B.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定需要C.科室內(nèi)部質(zhì)量檢查D.患者要求查閱病歷9.九江市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，以下哪項(xiàng)操作可能導(dǎo)致病歷數(shù)據(jù)丟失？A.定期備份數(shù)據(jù)庫(kù)B.使用強(qiáng)密碼登錄系統(tǒng)C.多人同時(shí)編輯同一份病歷D.系統(tǒng)自動(dòng)生成病歷模板10.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，九江市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪項(xiàng)要求是錯(cuò)誤的？A.病歷記錄需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)言簡(jiǎn)練B.病歷涂改需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)C.病歷記錄需及時(shí)完成，不得拖延D.病歷內(nèi)容可由實(shí)習(xí)生獨(dú)立書寫二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.九江市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于現(xiàn)病史范疇？A.疾病發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因B.癥狀的性質(zhì)、程度及演變過(guò)程C.既往診療措施及效果D.患者職業(yè)及生活習(xí)慣E.醫(yī)生對(duì)病情的初步判斷2.在九江市中醫(yī)院，以下哪些情況下需啟動(dòng)病歷封存程序？A.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定需要B.患者對(duì)診療過(guò)程提出質(zhì)疑C.科室內(nèi)部質(zhì)量檢查D.患者死亡后家屬要求封存E.疑似傳染病病例需要隔離3.九江市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，以下哪些操作有助于保障病歷數(shù)據(jù)安全？A.定期備份數(shù)據(jù)庫(kù)B.使用強(qiáng)密碼登錄系統(tǒng)C.限制非授權(quán)人員訪問(wèn)病歷D.多人同時(shí)編輯同一份病歷E.系統(tǒng)自動(dòng)生成病歷模板4.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，九江市中醫(yī)院病歷保管中，以下哪些情況需特殊處理？A.危急值報(bào)告記錄B.醫(yī)療事故相關(guān)病歷C.傳染病病例記錄D.患者隱私信息E.科室內(nèi)部考核記錄5.在九江市中醫(yī)院，以下哪些情況可復(fù)印或復(fù)制患者病歷？A.患者或其授權(quán)代理人要求復(fù)印B.醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)要求復(fù)印C.法院要求復(fù)印用于訴訟D.保險(xiǎn)公司要求復(fù)印用于理賠E.企業(yè)單位要求復(fù)印用于商業(yè)用途三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.九江市中醫(yī)院病歷書寫中，主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)三句話。2.電子病歷系統(tǒng)中的病歷模板可以隨意修改，無(wú)需經(jīng)過(guò)審批。3.病歷涂改時(shí)，只需用紅筆劃掉即可，無(wú)需注明修改原因。4.九江市中醫(yī)院病歷保管期限與醫(yī)院等級(jí)無(wú)關(guān)。5.病歷封存后，任何情況下不得擅自打開。6.醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，可以適當(dāng)使用口語(yǔ)化表達(dá)。7.電子病歷系統(tǒng)中，病歷備份可以由非專業(yè)人員操作。8.患者有權(quán)要求查閱或復(fù)印自己的病歷。9.九江市中醫(yī)院病歷書寫中，現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄疾病發(fā)展過(guò)程。10.危急值報(bào)告需第一時(shí)間通知患者本人。四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述九江市中醫(yī)院病歷書寫的基本要求。2.說(shuō)明九江市中醫(yī)院危急值報(bào)告的流程及注意事項(xiàng)。3.解釋病歷封存的條件及操作流程。4.列舉九江市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中常用的安全防護(hù)措施。5.簡(jiǎn)述患者復(fù)印或復(fù)制病歷的申請(qǐng)流程及注意事項(xiàng)。五、論述題（共1題，10分）結(jié)合九江市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述病歷管理在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要性，并提出改進(jìn)建議。答案與解析一、單選題1.B（病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員書寫，非患者本人）2.C（血紅蛋白濃度正常不屬于危急值范疇）3.B（病歷修改無(wú)需科室主任審批，只需醫(yī)生本人簽名并注明修改時(shí)間）4.C（妊娠出生醫(yī)學(xué)證明至少保存30年，非5年）5.C（主訴為患者最痛苦癥狀，非醫(yī)生判斷）6.A、B（患者或授權(quán)代理人、醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)可復(fù)印，企業(yè)單位及商業(yè)用途不可）7.C（既往診療措施及效果屬于既往史范疇）8.B（醫(yī)療事故技術(shù)鑒定需要時(shí)需封存）9.C（多人同時(shí)編輯易導(dǎo)致數(shù)據(jù)沖突）10.D（病歷記錄必須由醫(yī)務(wù)人員書寫，實(shí)習(xí)生不可獨(dú)立書寫）二、多選題1.A、B、C（現(xiàn)病史包括疾病發(fā)生過(guò)程、癥狀演變及既往治療）2.A、B、D（醫(yī)療事故鑒定、患者質(zhì)疑、患者死亡后家屬要求需封存）3.A、B、C（定期備份、強(qiáng)密碼、限制訪問(wèn)可保障數(shù)據(jù)安全）4.A、B、C（危急值、醫(yī)療事故、傳染病病例需特殊處理）5.A、B、C、D（患者、鑒定機(jī)構(gòu)、法院、保險(xiǎn)公司可復(fù)印，企業(yè)單位不可）三、判斷題1.正確2.錯(cuò)誤（模板修改需經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)部門審批）3.錯(cuò)誤（涂改需注明原因及簽名）4.錯(cuò)誤（保管期限與醫(yī)院等級(jí)及級(jí)別相關(guān)）5.正確6.錯(cuò)誤（應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化）7.錯(cuò)誤（備份需經(jīng)授權(quán)人員操作）8.正確9.正確10.錯(cuò)誤（危急值報(bào)告需通知醫(yī)生及值班人員，非患者本人）四、簡(jiǎn)答題1.病歷書寫的基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)言簡(jiǎn)練；涂改需注明原因及簽名；危急值需及時(shí)報(bào)告；電子病歷需定期備份。2.危急值報(bào)告流程：醫(yī)生發(fā)現(xiàn)危急值后立即通知值班醫(yī)生及科室負(fù)責(zé)人；值班醫(yī)生需第一時(shí)間處理；記錄危急值報(bào)告時(shí)間、內(nèi)容及處理措施；系統(tǒng)自動(dòng)生成報(bào)告并存檔。3.病歷封存條件及流程：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定需要、患者死亡后家屬要求、疑似傳染病病例需要隔離；流程：醫(yī)生填寫封存申請(qǐng)表，經(jīng)科室主任審批后，由醫(yī)務(wù)科封存并加鎖，存檔備查。4.電子病歷安全防護(hù)措施：定期備份數(shù)據(jù)庫(kù)；使用強(qiáng)密碼及雙因素認(rèn)證；限制非授權(quán)人員訪問(wèn)；系統(tǒng)自動(dòng)生成病歷模板減少人為錯(cuò)誤；監(jiān)控異常登錄行為。5.患者復(fù)印病歷流程及注意事項(xiàng)：患者或授權(quán)代理人需提交申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，由病案室提供復(fù)印服務(wù)；復(fù)印內(nèi)容需與原件一致，不得涂改；復(fù)印需支付工本費(fèi)。五、論述題病歷管理在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要性：病歷是醫(yī)療質(zhì)量的重要載體，記錄患者病情、診療過(guò)程及效果，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療事故鑒定、科研教學(xué)的基礎(chǔ)。九江市中醫(yī)院作為一家中醫(yī)醫(yī)院，病歷管理需結(jié)合中醫(yī)特色，如辨證論治的記錄、中藥方劑的