九江市中醫(yī)院消化內(nèi)科主治醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師「疑難病案」匯編題目及答案一、單選題（每題2分，共20題）1.患者男性，65歲，慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，近期胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜有細(xì)微血管顯露，提示可能存在哪種情況？A.萎縮性胃炎活動期B.胃黏膜腺體缺失C.胃黏膜慢性炎癥D.胃黏膜血管病變E.胃黏膜早期癌變2.患者女性，55歲，反復(fù)上腹痛伴反酸3年，近1個月加重，伴早飽、惡心，胃鏡檢查示胃竇部潰瘍，幽門螺桿菌（Hp）陽性，首選的治療方案是？A.奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑B.法莫替丁+克拉霉素+左氧氟沙星C.枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+替硝唑D.膠體果膠鉍+四環(huán)素+甲硝唑E.奧美拉唑+鉍劑+兩種抗生素3.患者男性，70歲，因“突發(fā)劇烈腹痛伴嘔吐”入院，查體：腹部肌緊張，反跳痛陽性，肝濁音界消失，腸鳴音消失，實驗室檢查：白細(xì)胞18×10^9/L，中性粒細(xì)胞占比85%，淀粉酶顯著升高。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.腸梗阻D.胃潰瘍穿孔E.腎結(jié)石4.患者女性，40歲，長期便秘，近半年出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，便條變細(xì)，伴腹痛、消瘦，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸黏膜粗糙，活檢示中度異型增生。最可能的診斷是？A.直腸炎B.直腸息肉C.直腸癌D.直腸炎癥性腸病E.直腸血管畸形5.患者男性，50歲，長期飲酒，出現(xiàn)上腹部隱痛，伴食欲不振、體重下降，實驗室檢查：肝功能異常，甲胎蛋白（AFP）升高。超聲檢查示肝臟多發(fā)占位性病變，門靜脈癌栓形成。最可能的診斷是？A.肝血管瘤B.肝轉(zhuǎn)移癌C.原發(fā)性肝癌D.肝硬化E.肝囊腫6.患者女性，65歲，長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療骨關(guān)節(jié)炎，近1個月出現(xiàn)黑便，實驗室檢查：血紅蛋白下降，大便潛血陽性。最可能的診斷是？A.消化道潰瘍B.腸易激綜合征C.胃炎D.瘧疾E.血友病7.患者男性，45歲，反復(fù)發(fā)作性上腹痛伴嘔吐宿食，嘔吐后癥狀緩解，發(fā)作與進(jìn)餐相關(guān)，查體：空腹胃酸測定呈高酸性。最可能的診斷是？A.胃潰瘍B.胃食管反流病C.幽門梗阻D.胃輕癱E.胃神經(jīng)官能癥8.患者女性，30歲，妊娠早期，出現(xiàn)反復(fù)上腹痛、反酸，胃鏡檢查示胃竇部紅腫，活檢示Hp陽性。首選的治療方案應(yīng)避免使用哪種藥物？A.奧美拉唑B.阿莫西林C.四環(huán)素D.甲硝唑E.枸櫞酸鉍鉀9.患者男性，60歲，長期吸煙飲酒，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的吞咽困難，鋇餐檢查示食管下段狹窄，黏膜僵硬。最可能的診斷是？A.食管炎B.食管息肉C.食管癌D.食管憩室E.食管靜脈曲張10.患者女性，55歲，慢性胰腺炎病史，出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深，大便陶土色，查體：腹部膨隆，可觸及包塊。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺癌C.胰頭癌D.膽管癌E.肝癌二、多選題（每題3分，共10題）1.下列哪些是早期胃癌的典型表現(xiàn)？A.隱匿型胃癌B.潰瘍型胃癌C.浸潤型胃癌D.腺瘤型胃癌E.彌漫型胃癌2.患者男性，50歲，長期乙肝病史，出現(xiàn)腹脹、腹水，超聲檢查示肝臟腫大，表面不平整，脾臟腫大。最可能的并發(fā)癥包括？A.門靜脈高壓B.肝硬化C.原發(fā)性肝癌D.肝性腦病E.肝腎綜合征3.患者女性，40歲，長期便秘，近1個月出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，便條變細(xì)，伴腹痛、消瘦，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸黏膜粗糙，活檢示中度異型增生?？赡艿奶幚泶胧┌?？A.定期復(fù)查腸鏡B.手術(shù)治療C.化療D.免疫治療E.內(nèi)鏡下黏膜切除4.患者男性，60歲，長期飲酒，出現(xiàn)上腹部隱痛，伴食欲不振、體重下降，實驗室檢查：肝功能異常，甲胎蛋白（AFP）升高。可能的鑒別診斷包括？A.肝血管瘤B.肝轉(zhuǎn)移癌C.原發(fā)性肝癌D.肝硬化E.肝囊腫5.患者女性，65歲，長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療骨關(guān)節(jié)炎，近1個月出現(xiàn)黑便，實驗室檢查：血紅蛋白下降，大便潛血陽性?？赡艿奶幚泶胧┌ǎ緼.停用NSAIDsB.靜脈輸血C.內(nèi)鏡下止血D.口服鐵劑E.手術(shù)治療6.患者男性，45歲，反復(fù)發(fā)作性上腹痛伴嘔吐宿食，嘔吐后癥狀緩解，發(fā)作與進(jìn)餐相關(guān)，查體：空腹胃酸測定呈高酸性?？赡艿蔫b別診斷包括？A.胃潰瘍B.胃食管反流病C.幽門梗阻D.胃輕癱E.胃神經(jīng)官能癥7.患者女性，30歲，妊娠早期，出現(xiàn)反復(fù)上腹痛、反酸，胃鏡檢查示胃竇部紅腫，活檢示Hp陽性?？赡艿奶幚泶胧┌?？A.奧美拉唑B.阿莫西林C.四環(huán)素D.甲硝唑E.枸櫞酸鉍鉀8.患者男性，60歲，長期吸煙飲酒，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的吞咽困難，鋇餐檢查示食管下段狹窄，黏膜僵硬?？赡艿奶幚泶胧┌ǎ緼.食管擴(kuò)張術(shù)B.放射治療C.化療D.手術(shù)治療E.內(nèi)鏡下腫瘤切除9.患者女性，55歲，慢性胰腺炎病史，出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深，大便陶土色，查體：腹部膨隆，可觸及包塊?？赡艿奶幚泶胧┌?？A.胰腺癌根治術(shù)B.內(nèi)鏡下膽道支架置入C.藥物治療D.胰腺假性囊腫引流E.肝移植10.患者男性，40歲，突發(fā)劇烈腹痛伴嘔吐，查體：腹部肌緊張，反跳痛陽性，肝濁音界消失，腸鳴音消失，實驗室檢查：白細(xì)胞18×10^9/L，中性粒細(xì)胞占比85%，淀粉酶顯著升高?？赡艿奶幚泶胧┌?？A.抗生素治療B.胰酶抑制劑C.補(bǔ)液治療D.胰腺假性囊腫引流E.手術(shù)治療三、案例分析題（每題10分，共5題）1.患者男性，65歲，農(nóng)民，因“反復(fù)上腹痛伴反酸10年，加重伴黑便1個月”入院。查體：鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，肝肋下2cm，脾肋下1cm，移動性濁音陽性。實驗室檢查：血紅蛋白85g/L，白細(xì)胞12×10^9/L，中性粒細(xì)胞占比75%，大便潛血陽性。肝功能：ALT120U/L，AST80U/L，ALP200U/L，總膽紅素45μmol/L。胃鏡檢查示胃竇部潰瘍，活檢示Hp陽性。超聲檢查示肝臟腫大，表面不平整，門靜脈增寬。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何進(jìn)一步確診？（3）治療方案應(yīng)如何選擇？2.患者女性，45歲，教師，因“突發(fā)劇烈腹痛伴嘔吐3天”入院。查體：腹部肌緊張，反跳痛陽性，肝濁音界消失，腸鳴音消失，移動性濁音陽性。實驗室檢查：白細(xì)胞18×10^9/L，中性粒細(xì)胞占比85%，淀粉酶1500U/L。CT檢查示胰腺彌漫性腫大，周圍滲出。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何進(jìn)一步確診？（3）治療方案應(yīng)如何選擇？3.患者男性，55歲，工人，因“進(jìn)行性加重的吞咽困難1年”入院。查體：消瘦，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，吞咽困難。鋇餐檢查示食管中段狹窄，黏膜僵硬。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何進(jìn)一步確診？（3）治療方案應(yīng)如何選擇？4.患者女性，60歲，退休職工，因“皮膚、鞏膜黃染伴尿色加深2周”入院。查體：腹部膨隆，可觸及包塊。實驗室檢查：總膽紅素85μmol/L，直接膽紅素50μmol/L，AFP120ng/ml。超聲檢查示肝臟腫大，表面不平整，門靜脈增寬。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何進(jìn)一步確診？（3）治療方案應(yīng)如何選擇？5.患者男性，40歲，農(nóng)民，因“反復(fù)上腹痛伴嘔吐宿食3年”入院。查體：空腹胃酸測定呈高酸性。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何進(jìn)一步確診？（3）治療方案應(yīng)如何選擇？答案及解析一、單選題1.E解析：胃黏膜細(xì)微血管顯露是早期癌變的典型表現(xiàn)之一，結(jié)合慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，需警惕癌變可能。2.A解析：Hp陽性胃潰瘍首選奧美拉唑+兩種抗生素的根除治療。3.B解析：突發(fā)劇烈腹痛伴嘔吐，淀粉酶顯著升高，是急性胰腺炎的典型表現(xiàn)。4.C解析：排便習(xí)慣改變、便條變細(xì)、消瘦是直腸癌的典型表現(xiàn)。5.C解析：長期飲酒史，肝功能異常，AFP升高，肝臟多發(fā)占位性病變，門靜脈癌栓形成，符合原發(fā)性肝癌的診斷。6.A解析：長期服用NSAIDs出現(xiàn)黑便，血紅蛋白下降，大便潛血陽性，符合消化道潰瘍出血的表現(xiàn)。7.C解析：反復(fù)發(fā)作性上腹痛伴嘔吐宿食，嘔吐后癥狀緩解，空腹胃酸測定呈高酸性，符合幽門梗阻的表現(xiàn)。8.C解析：妊娠早期避免使用四環(huán)素，因其可能影響胎兒牙齒發(fā)育。9.C解析：進(jìn)行性加重的吞咽困難，食管下段狹窄，黏膜僵硬，是食管癌的典型表現(xiàn)。10.C解析：慢性胰腺炎病史，皮膚、鞏膜黃染，尿色加深，大便陶土色，腹部包塊，符合胰頭癌的表現(xiàn)。二、多選題1.A,B,C解析：早期胃癌包括隱匿型、潰瘍型和浸潤型，腺瘤型屬于癌前病變，彌漫型屬于晚期胃癌。2.A,B,C,D解析：乙肝病史，腹脹、腹水，肝臟腫大，脾臟腫大，符合門靜脈高壓、肝硬化、原發(fā)性肝癌、肝性腦病的并發(fā)癥。3.A,B,E解析：直腸黏膜粗糙，活檢示中度異型增生，需定期復(fù)查腸鏡，必要時手術(shù)治療或內(nèi)鏡下黏膜切除。4.A,B,C,D解析：長期飲酒史，肝功能異常，AFP升高，可能鑒別為肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)性肝癌、肝硬化。5.A,B,C,D解析：NSAIDs相關(guān)性出血需停藥，靜脈輸血，內(nèi)鏡下止血，口服鐵劑。6.A,C,D解析：反復(fù)發(fā)作性上腹痛伴嘔吐宿食，空腹胃酸測定呈高酸性，符合胃潰瘍、幽門梗阻、胃輕癱的表現(xiàn)。7.A,B,E解析：妊娠早期Hp陽性胃潰瘍，首選奧美拉唑、阿莫西林、枸櫞酸鉍鉀治療，避免使用四環(huán)素。8.A,B,C,D,E解析：食管癌的治療包括食管擴(kuò)張術(shù)、放射治療、化療、手術(shù)治療、內(nèi)鏡下腫瘤切除。9.A,B,C,D解析：胰頭癌需胰腺癌根治術(shù)、內(nèi)鏡下膽道支架置入、藥物治療、胰腺假性囊腫引流。10.A,B,C,E解析：急性胰腺炎需抗生素治療、胰酶抑制劑、補(bǔ)液治療、手術(shù)治療。三、案例分析題1.（1）最可能的診斷：肝硬化失代償期合并胃潰瘍出血。（2）如何進(jìn)一步確診：胃鏡檢查確診潰瘍并評估出血情況，超聲或CT檢查進(jìn)一步評估肝臟和門靜脈情況。（3）治療方案：奧美拉唑抑酸，內(nèi)鏡下止血，根據(jù)出血情況決定是否輸血，同時進(jìn)行肝功能保護(hù)治療，必要時考慮肝移植。2.（1）最可能的診斷：急性胰腺炎。（2）如何進(jìn)一步確診：CT檢查確診胰腺炎并評估嚴(yán)重程度，實驗室檢查淀粉酶、脂肪酶等。（3）治療方案：禁食水，靜脈補(bǔ)液，抗生素治療，胰酶抑制劑，根據(jù)病情決定是否需要手術(shù)治療。3.（1）最可能的診斷：食管癌。（2）如何進(jìn)一步確診：活檢確診，影像學(xué)檢查評估腫瘤分期。（3）治療方案：根據(jù)腫瘤分