賓斯旺格病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：72歲，婚姻狀況：已婚，文化程度：小學(xué)，職業(yè)：退休工人，入院時間：2025年3月15日，入院科室：神經(jīng)內(nèi)科，住院號：20250315008?；颊咭颉斑M行性記憶力減退3年，加重伴行走不穩(wěn)2個月”入院。家屬代訴患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，表現(xiàn)為經(jīng)常忘記近期發(fā)生的事情，如忘記剛吃過的飯菜、出門后忘記回家的路，初期未引起重視。2個月前上述癥狀加重，同時出現(xiàn)行走不穩(wěn)，走路時步態(tài)蹣跚，容易向左側(cè)傾斜，偶有跌倒史，無明顯外傷。為求進一步診治，家屬將其送至我院，門診以“認(rèn)知障礙查因”收入院。（二）現(xiàn)病史患者近3年來記憶力進行性下降，以近事記憶障礙為主，遠(yuǎn)事記憶相對保留。初期僅表現(xiàn)為忘記日常瑣事，如忘記關(guān)水龍頭、忘記帶鑰匙等；1年前開始出現(xiàn)計算能力下降，不能準(zhǔn)確計算購物找零；半年前出現(xiàn)言語表達(dá)不流利，有時難以找到合適的詞匯，與人交流時反應(yīng)遲鈍。2個月前出現(xiàn)行走不穩(wěn)，需家人攙扶才能行走，夜間起夜時曾跌倒1次，未造成骨折等嚴(yán)重?fù)p傷。病程中患者無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無抽搐、意識障礙，無肢體麻木、無力，無大小便失禁。精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠正常，二便規(guī)律。（三）既往史既往有高血壓病史20年，最高血壓達(dá)180/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制情況尚可，波動在140-150/80-90mmHg之間。有2型糖尿病病史15年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，血糖控制欠佳，空腹血糖波動在8-10mmol/L，餐后2小時血糖在11-13mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M行。（四）體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：145/85mmHg，身高：170cm，體重：65kg，BMI：22.49kg/m2。意識清楚，精神尚可，表情略顯淡漠。言語表達(dá)不流利，對答基本切題。定向力：時間定向力差，不能準(zhǔn)確說出當(dāng)前日期和季節(jié)；地點定向力尚可，能認(rèn)出病房和醫(yī)護人員；人物定向力正常，能認(rèn)出家屬和熟人。記憶力：近事記憶明顯減退，不能回憶起入院當(dāng)天的早餐內(nèi)容；遠(yuǎn)事記憶部分減退，能回憶起年輕時的工作經(jīng)歷，但細(xì)節(jié)模糊。計算力：不能完成“100-7”的連續(xù)減法運算。判斷力：差，不能判斷簡單的日常生活問題，如天氣冷時不知添加衣物。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球各方向運動正常，無眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中。聽力粗測正常。運動系統(tǒng)檢查：四肢肌力均為5級，肌張力正常。共濟運動：指鼻試驗、指指試驗雙側(cè)均欠穩(wěn)準(zhǔn)；跟膝脛試驗左側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)尚可。步態(tài)：步態(tài)蹣跚，寬基底步態(tài)，行走時身體左右搖晃，需攙扶才能行走，直線行走不能完成。感覺系統(tǒng)檢查：雙側(cè)淺感覺（痛覺、溫度覺、觸覺）對稱存在，深感覺（位置覺、振動覺）正常。反射檢查：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射均對稱引出，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。（五）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，均在正常范圍?？崭寡?.5mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，提示血糖控制不佳。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，提示血脂異常。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均正常。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT：雙側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心可見對稱性斑片狀低密度影，邊界模糊，腦室系統(tǒng)輕度擴大，腦溝、腦回增寬。頭顱MRI：雙側(cè)側(cè)腦室旁及深部白質(zhì)可見多發(fā)點片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，病灶主要分布于側(cè)腦室旁深部白質(zhì)，符合賓斯旺格病的影像學(xué)表現(xiàn)。腦血管超聲（TCD）：雙側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈血流速度減慢，搏動指數(shù)增高，提示腦血管彈性減退。3.神經(jīng)心理評估：簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分：18分（總分30分，低于27分提示認(rèn)知功能障礙，18-23分為輕度障礙，10-17分為中度障礙，低于10分為重度障礙），提示中度認(rèn)知功能障礙。蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分：14分（總分30分，低于26分提示認(rèn)知功能障礙），進一步證實存在多領(lǐng)域認(rèn)知功能損害，包括注意力、執(zhí)行功能、記憶力、語言功能等。4.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（-），其余指標(biāo)正常。（六）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（進行性認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)）、既往病史（長期高血壓、糖尿?。⒂跋駥W(xué)檢查（雙側(cè)側(cè)腦室旁深部白質(zhì)多發(fā)缺血性病灶）及神經(jīng)心理評估結(jié)果（MMSE18分，MoCA14分），符合賓斯旺格病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為：賓斯旺格?。桓哐獕翰?級（很高危組）；2型糖尿病；血脂異常。2.鑒別診斷：（1）阿爾茨海默?。喊柎暮Ｄ∫赃M行性記憶障礙、認(rèn)知功能減退為主要表現(xiàn)，但影像學(xué)上多表現(xiàn)為海馬體及顳葉萎縮，而賓斯旺格病以側(cè)腦室旁白質(zhì)病變?yōu)橹?，本例患者頭顱MRI未見明顯海馬體萎縮，故可鑒別。（2）血管性癡呆：血管性癡呆多有明確的腦卒中病史，認(rèn)知功能障礙呈階梯式進展，本例患者無腦卒中病史，認(rèn)知功能障礙呈緩慢進行性發(fā)展，影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性白質(zhì)病變，故與血管性癡呆鑒別。（3）路易體癡呆：路易體癡呆常伴有波動性認(rèn)知障礙、視幻覺和帕金森綜合征，本例患者無上述表現(xiàn)，故可排除。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.認(rèn)知功能障礙：與雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)缺血性病變導(dǎo)致大腦功能受損有關(guān)。2.有跌倒的風(fēng)險：與步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)有關(guān)。3.語言溝通障礙：與大腦語言中樞受損有關(guān)。4.血糖控制不佳：與患者對糖尿病的認(rèn)知不足、用藥依從性差有關(guān)。5.高血壓控制不佳：與患者血壓監(jiān)測不規(guī)律、生活方式不健康有關(guān)。6.焦慮：與認(rèn)知功能減退、生活自理能力下降有關(guān)。7.知識缺乏：與患者及家屬對賓斯旺格病的疾病知識、護理方法不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.認(rèn)知功能：患者認(rèn)知功能得到一定改善，MMSE評分較入院時提高2-3分，MoCA評分提高3-4分，能夠記住近期的一些簡單事情，如自己的床位號、醫(yī)護人員的姓氏等。2.安全防護：住院期間患者無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生，家屬及患者掌握跌倒預(yù)防的相關(guān)知識和技能。3.語言溝通：患者語言表達(dá)能力有所提高，能夠較流利地說出簡單的句子，與醫(yī)護人員和家屬的溝通更加順暢。4.血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白降至7.0%以下，患者及家屬掌握血糖監(jiān)測和糖尿病飲食、運動的相關(guān)知識。5.血壓控制：血壓控制在140/90mmHg以下，患者能夠規(guī)律服藥，掌握血壓監(jiān)測方法。6.心理狀態(tài)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理，情緒穩(wěn)定。7.知識掌握：患者及家屬能夠了解賓斯旺格病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和護理要點，掌握家庭護理的基本技能。三、護理過程與干預(yù)措施（一）認(rèn)知功能障礙的護理1.認(rèn)知訓(xùn)練：制定個性化的認(rèn)知訓(xùn)練計劃，每天上午和下午各進行1次，每次30-40分鐘。（1）記憶力訓(xùn)練：采用回憶法，讓患者回憶當(dāng)天的早餐內(nèi)容、前一天做過的事情；使用卡片法，在卡片上寫上物品名稱、家人姓名等，讓患者認(rèn)讀并記憶，反復(fù)練習(xí)；利用聯(lián)想記憶法，將患者熟悉的事物與需要記憶的內(nèi)容聯(lián)系起來，幫助患者記憶。（2）注意力訓(xùn)練：進行數(shù)字劃消試驗，給患者一張寫有隨機數(shù)字的紙，讓患者劃掉指定的數(shù)字，如劃掉所有的“5”，逐漸增加難度和時間；進行拼圖游戲，從簡單的4塊拼圖開始，逐漸增加拼圖的塊數(shù)，訓(xùn)練患者的注意力和手眼協(xié)調(diào)能力。（3）執(zhí)行功能訓(xùn)練：讓患者進行簡單的任務(wù)排序，如整理物品、擺放餐具等，指導(dǎo)患者按照一定的順序完成；進行簡單的計算訓(xùn)練，從“10以內(nèi)的加減法”開始，逐漸過渡到“20以內(nèi)的加減法”，幫助患者提高計算能力。2.環(huán)境干預(yù)：為患者創(chuàng)造一個熟悉、安靜、整潔的住院環(huán)境，病房內(nèi)物品擺放整齊，固定位置，避免隨意變動。在患者的床頭放置寫有患者姓名、床位號、家屬聯(lián)系方式的卡片，方便患者識別。每天向患者介紹當(dāng)天的日期、天氣、主要事件等，幫助患者建立時間定向力。3.情感支持：與患者建立良好的護患關(guān)系，多與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，給予患者鼓勵和表揚，增強患者的自信心。鼓勵家屬多陪伴患者，與患者共同參與認(rèn)知訓(xùn)練和日常活動，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。（二）防跌倒的護理1.環(huán)境評估與改造：入院后對患者的病房進行跌倒風(fēng)險評估，清除病房內(nèi)的障礙物，如電線、雜物等，保持地面干燥、整潔，避免潮濕。在病房門口、床頭、衛(wèi)生間等位置安裝扶手，方便患者起身和行走。病床高度調(diào)節(jié)至合適位置，使患者雙腳能夠平穩(wěn)著地，床欄拉起，防止患者墜床。2.安全指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解跌倒的風(fēng)險因素和預(yù)防措施，告知患者行走時要緩慢，避免突然轉(zhuǎn)身或改變方向?；颊咂鸫矔r應(yīng)遵循“三部曲”：先在床上坐起30秒，再在床邊站立30秒，無頭暈、乏力等不適后再緩慢行走。鼓勵患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或鞋底較滑的鞋子。3.協(xié)助活動：患者行走時必須有家屬或醫(yī)護人員攙扶，必要時使用助行器。定時協(xié)助患者翻身、活動肢體，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。夜間加強巡視，每1-2小時巡視一次，觀察患者的睡眠情況和有無起床需求，及時協(xié)助患者起夜。4.跌倒風(fēng)險動態(tài)評估：每天對患者進行跌倒風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理措施。如患者跌倒風(fēng)險評分較高，應(yīng)增加巡視次數(shù)，加強安全防護。（三）語言溝通障礙的護理1.溝通技巧訓(xùn)練：采用簡單、易懂的語言與患者溝通，避免使用復(fù)雜的詞匯和句子。提問時采用封閉式問題，如“你想喝水嗎？”“你感覺舒服嗎？”等，讓患者能夠用“是”或“否”回答。逐漸過渡到開放式問題，鼓勵患者表達(dá)自己的想法和需求。與患者溝通時語速要緩慢，吐字清晰，給予患者充足的時間思考和回答。2.語言訓(xùn)練：每天進行語言訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、詞匯訓(xùn)練、句子訓(xùn)練等。發(fā)音訓(xùn)練：讓患者跟隨醫(yī)護人員練習(xí)發(fā)音，如“a”“o”“e”等，糾正患者的發(fā)音錯誤。詞匯訓(xùn)練：給患者展示常見物品的圖片，讓患者說出物品的名稱，逐漸增加詞匯量。句子訓(xùn)練：讓患者用簡單的詞匯組成句子，如“我要吃飯”“我想睡覺”等，逐漸提高句子的復(fù)雜度。3.非語言溝通方式：鼓勵患者使用手勢、表情、肢體語言等非語言溝通方式表達(dá)自己的需求。為患者準(zhǔn)備溝通板，上面寫上常見的需求，如“喝水”“如廁”“疼痛”等，讓患者通過指認(rèn)溝通板上的內(nèi)容來表達(dá)自己的想法。（四）血糖控制的護理1.飲食護理：為患者制定個性化的糖尿病飲食計劃，根據(jù)患者的體重、活動量、血糖水平等計算每日所需的總熱量。合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%。食物選擇以低糖、低脂、高膳食纖維為主，如蔬菜、粗糧、瘦肉、魚類等，避免食用高糖、高脂肪、高膽固醇的食物，如糖果、油炸食品、動物內(nèi)臟等。指導(dǎo)患者規(guī)律進食，避免暴飲暴食或過度節(jié)食。2.運動護理：根據(jù)患者的身體狀況制定合適的運動計劃，每天進行適量的運動，如散步、太極拳等，運動時間選擇在餐后1-2小時，每次運動30分鐘左右，運動強度以患者感覺輕微疲勞但無不適為宜。運動過程中密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等低血糖癥狀，應(yīng)立即停止運動，給予含糖食物或飲料。3.用藥護理：指導(dǎo)患者按時按量服用降糖藥物，告知患者藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)。提醒患者不要自行增減藥物劑量或停藥。每天監(jiān)測患者的空腹血糖和餐后2小時血糖，記錄血糖變化情況，及時向醫(yī)生報告血糖異常情況，以便醫(yī)生調(diào)整治療方案。4.血糖監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者及家屬使用血糖儀監(jiān)測血糖的方法，包括采血部位的選擇、采血方法、血糖儀的操作等。指導(dǎo)患者正確記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，包括監(jiān)測時間、血糖值等。告知患者血糖監(jiān)測的重要性，鼓勵患者定期監(jiān)測血糖。（五）高血壓控制的護理1.血壓監(jiān)測：每天定時監(jiān)測患者的血壓，上午8點、下午4點各監(jiān)測一次，測量前讓患者安靜休息5-10分鐘，測量時采取坐位，袖帶松緊度適宜。記錄血壓變化情況，及時向醫(yī)生報告血壓異常情況。2.用藥護理：指導(dǎo)患者按時服用降壓藥物，告知患者藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)。提醒患者不要自行調(diào)整藥物劑量或停藥。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)，應(yīng)及時向醫(yī)生報告。3.生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持規(guī)律的作息時間，避免熬夜。飲食以低鹽、低脂為主，每日食鹽攝入量控制在5g以下。戒煙限酒，避免吸煙和飲酒對血壓的影響。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動和緊張。（六）心理護理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行心理評估，患者入院時SAS評分65分，提示中度焦慮。定期對患者進行心理評估，了解患者的情緒變化情況。2.心理疏導(dǎo)：與患者進行深入的溝通交流，了解患者焦慮的原因，針對不同的原因進行心理疏導(dǎo)。向患者講解賓斯旺格病的疾病知識和治療進展，讓患者了解疾病的可治性，增強患者的治療信心。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予患者情感上的支持和安慰。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進式肌肉放松訓(xùn)練等。每天進行1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，放松身心。4.家庭支持：鼓勵家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。指導(dǎo)家屬與患者共同參與治療和護理過程，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。（七）健康宣教1.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解賓斯旺格病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。告知患者賓斯旺格病是一種慢性進行性疾病，需要長期治療和護理，鼓勵患者及家屬樹立長期治療的信心。2.用藥宣教：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、作用、用法、用量及不良反應(yīng)，強調(diào)按時按量服藥的重要性，告知患者不要自行增減藥物劑量或停藥。3.家庭護理宣教：指導(dǎo)家屬掌握認(rèn)知訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、防跌倒等家庭護理技能，告知家屬如何為患者提供營養(yǎng)均衡的飲食，如何監(jiān)測患者的血糖、血壓等。提醒家屬定期帶患者到醫(yī)院復(fù)查，及時調(diào)整治療方案。4.安全宣教：向患者及家屬強調(diào)安全的重要性，告知患者在家中如何預(yù)防跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生，如安裝扶手、保持地面干燥等。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院治療4周后，各項護理目標(biāo)基本達(dá)成。認(rèn)知功能方面：MMSE評分由入院時的18分提高到21分，MoCA評分由14分提高到18分，能夠記住自己的床位號、醫(yī)護人員的姓氏，能夠完成簡單的計算和任務(wù)排序。安全防護方面：住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生，患者及家屬能夠掌握跌倒預(yù)防的相關(guān)知識和技能。語言溝通方面：患者語言表達(dá)能力有所提高，能夠較流利地說出簡單的句子，與醫(yī)護人員和家屬的溝通更加順暢。血糖控制方面：空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L之間，餐后2小時血糖控制在9.0-10.0mmol/L之間，糖化血紅蛋白降至7.0%。血壓控制方面：血壓穩(wěn)定在135-140/80-85mmHg之間，患者能夠規(guī)律服藥，掌握血壓監(jiān)測方法。心理狀態(tài)方面：患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分，能夠積極配合治療和護理，情緒穩(wěn)定。知識掌握方面：患者及家屬能夠了解賓斯旺格病的相關(guān)知識和護理要點，掌握家庭護理的基本技能。（二）護理亮點1.個性化認(rèn)知訓(xùn)練計劃：根據(jù)患者的認(rèn)知功能評估結(jié)果，制定了針對性的認(rèn)知訓(xùn)練計劃，包括記憶力、注意力、執(zhí)行功能等多個方面的訓(xùn)練，訓(xùn)練方法多樣，如回憶法、卡片法、拼圖游戲等，提高了患者的訓(xùn)練積極性和效果。2.多維度防跌倒護理：從環(huán)境改造、安全指導(dǎo)、協(xié)助活動、動態(tài)評估等多個維度進行防跌倒護理，形成了一套完整的防跌倒護理體系，有效降低了患者跌倒的風(fēng)險。3.綜合血糖、血壓管理：將飲食護理、運動護理、用藥護理、監(jiān)測指導(dǎo)等相結(jié)合，對患者的血糖和血壓進行綜合管理，取得了較好的控制效果。（三）護理不