兒科腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用演講人：日期:目錄CATALOGUE臨床意義與適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)需求與液體管理配方組成與選擇輸注方案實(shí)施并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與防控過(guò)渡與長(zhǎng)期管理01臨床意義與適應(yīng)癥PART兒科代謝特殊性高基礎(chǔ)代謝率與快速生長(zhǎng)需求兒童單位體重能量需求是成人的2-3倍，且對(duì)蛋白質(zhì)、必需脂肪酸及微量元素（如鋅、鐵）的需求顯著增高，需采用高熱量密度配方（1.5-2kcal/mL）并動(dòng)態(tài)調(diào)整氨基酸組成。030201液體平衡精細(xì)調(diào)控嬰幼兒體液占體重比例達(dá)75%，需嚴(yán)格控制輸注速度（新生兒<3mL/kg/h）及電解質(zhì)配比，避免水中毒或高滲性脫水，尤其早產(chǎn)兒需精確計(jì)算鈉鉀鈣磷比例。器官功能未成熟限制肝臟代謝能力不足（如苯丙氨酸羥化酶活性低）、腎臟濃縮功能差，需選用低苯丙氨酸配方，并監(jiān)測(cè)血氨、膽紅素等指標(biāo)防止代謝紊亂。絕對(duì)適應(yīng)癥先天性消化道畸形（如腸閉鎖、腹裂）、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）Ⅲ期、短腸綜合征早期（殘余小腸<25%預(yù)計(jì)長(zhǎng)度），需立即啟動(dòng)TPN并持續(xù)至腸功能恢復(fù)。絕對(duì)與相對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥頑固性腹瀉（如微絨毛包涵體?。?yán)重炎性腸?。肆_恩病活動(dòng)期）、惡性腫瘤化療后黏膜炎，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受量<60%目標(biāo)量超過(guò)5天時(shí)需聯(lián)合PN支持。特殊病理狀態(tài)極低出生體重兒（<1500g）腸功能未建立、嚴(yán)重?zé)齻w表面積>40%），需個(gè)體化調(diào)整葡萄糖輸注速率（4-8mg/kg/min）及脂肪乳劑量（<3g/kg/d）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失敗判定客觀指標(biāo)持續(xù)胃潴留（殘余量>喂養(yǎng)量50%）、反復(fù)嘔吐（≥3次/天）、腹脹（腹圍增加>2cm）伴腸鳴音消失，結(jié)合影像學(xué)確認(rèn)腸梗阻或腸缺血表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室證據(jù)低蛋白血癥（血清白蛋白<25g/L）持續(xù)加重、糞α1-抗胰蛋白酶>200mg/g提示蛋白丟失性腸病，或D-木糖吸收試驗(yàn)<20%證實(shí)吸收障礙。時(shí)間閾值早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)展停滯（奶量<20mL/kg/d超過(guò)7天）、術(shù)后患者EN嘗試72小時(shí)仍無(wú)法達(dá)到30%目標(biāo)熱量，需及時(shí)過(guò)渡至PN支持。02營(yíng)養(yǎng)需求與液體管理PART能量與宏量營(yíng)養(yǎng)素計(jì)算基礎(chǔ)能量需求脂肪與葡萄糖配比蛋白質(zhì)供給根據(jù)患兒年齡、體重及疾病狀態(tài)，采用Schofield公式或WHO推薦值計(jì)算靜息能量消耗（REE），早產(chǎn)兒需按校正胎齡調(diào)整，通常需60-100kcal/kg/d，重癥患兒需考慮應(yīng)激系數(shù)（1.2-1.5倍）。早產(chǎn)兒需3.5-4g/kg/d，足月兒2-3g/kg/d，以支持快速生長(zhǎng)；需選用高生物價(jià)氨基酸溶液（如小兒專用配方），避免高氨血癥。脂肪供能占30-40%（中長(zhǎng)鏈脂肪酸混合制劑更安全），葡萄糖輸注速率需≤12-15mg/kg/min，防止高血糖及脂肪肝。微量元素與維生素需求關(guān)鍵微量元素鋅（早產(chǎn)兒需400-1000μg/kg/d）、銅（20μg/kg/d）、硒（2μg/kg/d）需嚴(yán)格量化，肝功能不全時(shí)需調(diào)整銅/錳劑量。個(gè)體化調(diào)整長(zhǎng)期PN患兒需監(jiān)測(cè)血鋅、硒水平，膽汁淤積時(shí)減少銅/錳，腎功能不全時(shí)調(diào)整鋁負(fù)荷。維生素補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）需每日補(bǔ)充，脂溶性維生素（A/D/E/K）需根據(jù)監(jiān)測(cè)調(diào)整，避免蓄積中毒；早產(chǎn)兒需額外補(bǔ)充維生素D400-800IU/d。新生兒生后第1天60-80mL/kg/d，逐日遞增至150mL/kg/d；需結(jié)合不顯性失水（如暖箱濕度、發(fā)熱）調(diào)整，心衰患兒需限制至80%維持量。液體平衡控制原則液體量計(jì)算鈉2-4mmol/kg/d，鉀1-3mmol/kg/d，鈣0.5-2mmol/kg/d；早產(chǎn)兒需注意低磷血癥（補(bǔ)充1-2mmol/kg/d）。電解質(zhì)管理每日體重、尿量（1-3mL/kg/h）、血鈉/滲透壓，警惕脫水或液體超負(fù)荷（如肺水腫、動(dòng)脈導(dǎo)管開放）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)03配方組成與選擇PART氨基酸制劑差異高支鏈氨基酸溶液富含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸，適用于肝功能受損或高代謝狀態(tài)患兒，可減少肝臟負(fù)擔(dān)并改善氮平衡。小兒專用氨基酸溶液針對(duì)嬰幼兒代謝特點(diǎn)設(shè)計(jì)，增加必需氨基酸（如組氨酸、牛磺酸）含量，降低苯丙氨酸和蛋氨酸比例，更符合生長(zhǎng)發(fā)育需求。平衡型氨基酸溶液含有18種必需與非必需氨基酸，比例接近人體需求，適用于大多數(shù)兒科患者，尤其是肝功能正常者，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與組織修復(fù)。03020103脂肪乳劑類型選擇02中長(zhǎng)鏈混合（MCT/LCT）乳劑MCT快速供能且不依賴肉堿代謝，LCT補(bǔ)充必需脂肪酸，適合早產(chǎn)兒或肝功能不全患兒，減少脂代謝負(fù)擔(dān)。魚油基乳劑富含ω-3脂肪酸（EPA/DHA），具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，適用于嚴(yán)重感染、腸衰竭或短腸綜合征患兒。01長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）乳劑提供必需脂肪酸和能量，但代謝較慢，可能增加免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)，適用于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持的穩(wěn)定患兒。用于初始腸外營(yíng)養(yǎng)或外周靜脈輸注，避免高滲性損傷血管，適合新生兒或低體重兒短期使用。低濃度葡萄糖（5%-10%）葡萄糖濃度梯度控制需通過(guò)中心靜脈輸注，提供基礎(chǔ)能量需求，需監(jiān)測(cè)血糖以防高血糖或滲透性利尿。中濃度葡萄糖（10%-15%）僅用于中心靜脈，滿足高能量需求患兒（如燒傷、膿毒癥），需配合胰島素并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖波動(dòng)。高濃度葡萄糖（>20%）04輸注方案實(shí)施PART中心與外周通路建立中心靜脈通路（CVC）適用于長(zhǎng)期（>7天）或高滲透壓營(yíng)養(yǎng)液輸注，需經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置管，嚴(yán)格無(wú)菌操作以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)，定期超聲評(píng)估導(dǎo)管位置及通暢性。外周靜脈通路（PVC）經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）適用于短期（≤7天）或低滲透壓（<900mOsm/L）營(yíng)養(yǎng)液輸注，選擇手背、足背等淺表靜脈，需頻繁更換穿刺部位以避免靜脈炎，建議使用22-24G細(xì)針減少血管損傷。平衡中心與外周通路優(yōu)勢(shì)，適用于中長(zhǎng)期治療，需由專業(yè)團(tuán)隊(duì)置管并每日評(píng)估導(dǎo)管功能，注意血栓預(yù)防及導(dǎo)管維護(hù)。123無(wú)菌混合原則pH值需維持在5.0-7.0范圍，鈣離子濃度≤1.7mmol/L，鎂離子≤3.4mmol/L，終滲透壓控制在1500mOsm/L以下以兼容外周輸注。穩(wěn)定性控制個(gè)體化配方設(shè)計(jì)根據(jù)患兒年齡、體重、疾病狀態(tài)調(diào)整宏量營(yíng)養(yǎng)素比例（如新生兒糖脂比2:1，兒童1:1），添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫營(yíng)養(yǎng)素改善預(yù)后。在萬(wàn)級(jí)潔凈環(huán)境下按“糖類→氨基酸→脂肪乳→電解質(zhì)/微量元素”順序配制，避免鈣磷沉淀及脂肪乳破乳，使用多層袋減少光氧化反應(yīng)。全合一配制技術(shù)輸注速率調(diào)整策略01初始輸注速率為目標(biāo)量的50%（如1.0g/kg/d葡萄糖），每12-24小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)后遞增20%-30%，48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)全量以減少再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)長(zhǎng)期PN患兒采用10-16小時(shí)周期性輸注（夜間停用），模擬生理進(jìn)食節(jié)律以促進(jìn)腸道激素分泌，降低肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生率。通過(guò)持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）實(shí)時(shí)調(diào)整糖速，維持血糖4-8mmol/L；定期檢測(cè)血甘油三酯（<2.5mmol/L）以優(yōu)化脂肪乳輸注速率。0203階梯式遞增法循環(huán)輸注模式動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整05并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與防控PART代謝性并發(fā)癥預(yù)警高血糖與低血糖監(jiān)測(cè)腸外營(yíng)養(yǎng)液中葡萄糖濃度過(guò)高可能導(dǎo)致高血糖，需定期監(jiān)測(cè)血糖水平并調(diào)整胰島素用量；突然停用高糖溶液可能引發(fā)低血糖，應(yīng)逐步降低輸注速率。電解質(zhì)紊亂識(shí)別長(zhǎng)期PN易導(dǎo)致鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)失衡，需每日檢測(cè)血電解質(zhì)水平，及時(shí)補(bǔ)充或調(diào)整配方，尤其是腎功能不全患兒需重點(diǎn)監(jiān)控。高脂血癥風(fēng)險(xiǎn)控制脂肪乳劑過(guò)量輸注可能引發(fā)甘油三酯升高，需每周監(jiān)測(cè)血脂指標(biāo)，調(diào)整脂肪供能比例（通常不超過(guò)總熱量的40%）。再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良患兒快速啟動(dòng)PN時(shí)可能出現(xiàn)低磷、低鉀等再喂養(yǎng)綜合征，需逐步增加熱量并密切監(jiān)測(cè)血磷、血鉀及心功能。導(dǎo)管相關(guān)感染防控?zé)o菌置管與維護(hù)操作01嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)置入中心靜脈導(dǎo)管，每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液；更換敷料時(shí)使用氯己定消毒，減少病原體定植風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）篩查02若患兒出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或寒戰(zhàn)，需立即抽血培養(yǎng)（導(dǎo)管血與外周血對(duì)比），并拔除可疑感染導(dǎo)管，必要時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。輸液系統(tǒng)密閉管理03采用全封閉輸液系統(tǒng)，減少三通閥使用，避免頻繁斷開連接；營(yíng)養(yǎng)液配置后24小時(shí)內(nèi)使用，防止細(xì)菌滋生。腸外營(yíng)養(yǎng)專用通路04避免通過(guò)PN導(dǎo)管輸注其他藥物或采血，降低污染及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。肝功能異常干預(yù)膽汁淤積管理長(zhǎng)期PN可能導(dǎo)致膽汁淤積性肝炎，需監(jiān)測(cè)膽紅素、堿性磷酸酶等指標(biāo)，必要時(shí)減少銅、錳等微量元素劑量，并添加熊去氧膽酸改善膽汁排泄。01脂肪肝防治過(guò)度熱量供給或葡萄糖輸注過(guò)快可引發(fā)肝脂肪變性，需優(yōu)化熱量配比（葡萄糖與脂肪乳比例），并補(bǔ)充膽堿、左卡尼汀等護(hù)肝營(yíng)養(yǎng)素。腸-肝軸功能維護(hù)盡早過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以刺激膽汁分泌；若無(wú)法經(jīng)口喂養(yǎng)，可嘗試微量喂養(yǎng)（如少量母乳或配方奶）促進(jìn)胃腸激素分泌。藥物性肝損傷監(jiān)測(cè)PN中某些成分（如丙二醇）可能加重肝損傷，需定期檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶水平，必要時(shí)調(diào)整配方或改用肝病專用營(yíng)養(yǎng)制劑。02030406過(guò)渡與長(zhǎng)期管理PART腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)銜接時(shí)機(jī)010203胃腸功能評(píng)估需通過(guò)臨床指標(biāo)（如腸鳴音、排便情況）及影像學(xué)檢查（如腹部平片）綜合評(píng)估患兒胃腸功能恢復(fù)情況，逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)比例，避免過(guò)早切換導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足。漸進(jìn)式過(guò)渡策略初始階段可嘗試少量腸內(nèi)喂養(yǎng)（如10-20ml/kg/d），同時(shí)監(jiān)測(cè)耐受性（嘔吐、腹脹等），逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占比至目標(biāo)全量，通常需5-7天調(diào)整周期。營(yíng)養(yǎng)配方選擇優(yōu)先選用低滲、易消化配方（如短肽或氨基酸型），對(duì)早產(chǎn)兒或術(shù)后患兒可添加母乳強(qiáng)化劑或中鏈甘油三酯（MCT）以提升能量密度。無(wú)菌操作規(guī)范家庭護(hù)理需嚴(yán)格培訓(xùn)導(dǎo)管維護(hù)（如PICC或Port）、輸液接頭消毒及敷料更換流程，定期進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。個(gè)體化配方調(diào)整根據(jù)患兒血生化（電解質(zhì)、肝功能）、生長(zhǎng)速率（每周體重增長(zhǎng)≥15g/kg）動(dòng)態(tài)調(diào)整葡萄糖、氨基酸及脂肪乳比例，避免高血糖或必需脂肪酸缺乏。應(yīng)急預(yù)案制定家長(zhǎng)需掌握低血糖（面色蒼白、出汗）、電解質(zhì)紊亂（抽搐）等緊急情況的識(shí)別與處理，并配備24小時(shí)醫(yī)療支持熱線。家庭腸外