臺(tái)州市中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量管理試題一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.護(hù)理文書(shū)中，患者入院護(hù)理評(píng)估單應(yīng)于患者入院后多久完成書(shū)寫(xiě)？A.當(dāng)日B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)2.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者生命體征的記錄，以下哪項(xiàng)表述不規(guī)范？A.體溫36.5℃，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHgB.體溫：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHgC.體溫36.5℃，心率75次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHgD.體溫36.5℃，脈搏75，呼吸18，血壓120/803.護(hù)理交班記錄中，描述患者病情變化的表述應(yīng)遵循什么原則？A.主觀描述為主B.客觀描述為主C.情感化描述D.簡(jiǎn)潔化描述4.護(hù)理記錄中，關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄，以下哪項(xiàng)符合規(guī)范？A.醫(yī)囑：阿司匹林100mg，口服，每日一次。執(zhí)行：患者已服用。B.醫(yī)囑：阿司匹林100mg，口服，每日一次。執(zhí)行：已給藥。C.醫(yī)囑：阿司匹林100mg，口服，每日一次。執(zhí)行：患者自行服用。D.醫(yī)囑：阿司匹林100mg，口服，每日一次。執(zhí)行：遵囑。5.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者過(guò)敏史的記錄，以下哪項(xiàng)表述不規(guī)范？A.過(guò)敏史：青霉素（皮試陽(yáng)性）B.過(guò)敏史：青霉素，過(guò)敏反應(yīng)：皮疹C.過(guò)敏史：青霉素，曾使用后出現(xiàn)呼吸困難D.過(guò)敏史：青霉素，不詳6.護(hù)理記錄中，關(guān)于靜脈輸液記錄，以下哪項(xiàng)表述不規(guī)范？A.靜脈輸液：5%葡萄糖注射液500ml，滴速60滴/分，開(kāi)始時(shí)間10:00，結(jié)束時(shí)間16:00。B.靜脈輸液：5%葡萄糖注射液500ml，滴速60，開(kāi)始時(shí)間10:00，結(jié)束時(shí)間16:00。C.靜脈輸液：5%葡萄糖注射液500ml，滴速60滴/分，開(kāi)始時(shí)間10:00。D.靜脈輸液：5%葡萄糖注射液500ml，滴速60，開(kāi)始時(shí)間10:00。7.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄，以下哪項(xiàng)表述不規(guī)范？A.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)分3分，高風(fēng)險(xiǎn)，已采取防跌倒措施。B.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分，高風(fēng)險(xiǎn)，已預(yù)防跌倒。C.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)分3分，高風(fēng)險(xiǎn)，未記錄具體措施。D.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分，高風(fēng)險(xiǎn)。8.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者壓瘡護(hù)理的記錄，以下哪項(xiàng)表述不規(guī)范？A.壓瘡護(hù)理：患者骶尾部Ⅱ期壓瘡，已進(jìn)行紅外線照射治療。B.壓瘡護(hù)理：骶尾部Ⅱ期壓瘡，已治療。C.壓瘡護(hù)理：患者骶尾部Ⅱ期壓瘡，未記錄具體治療措施。D.壓瘡護(hù)理：骶尾部Ⅱ期壓瘡。9.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者出院護(hù)理評(píng)估的記錄，以下哪項(xiàng)表述不規(guī)范？A.出院護(hù)理評(píng)估：患者恢復(fù)良好，已告知出院后注意事項(xiàng)。B.出院護(hù)理評(píng)估：患者恢復(fù)良好，出院后注意事項(xiàng)：按時(shí)服藥。C.出院護(hù)理評(píng)估：患者恢復(fù)良好，未記錄具體注意事項(xiàng)。D.出院護(hù)理評(píng)估：患者恢復(fù)良好。10.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者身份識(shí)別的記錄，以下哪項(xiàng)符合規(guī)范？A.患者姓名：張三，性別：男，年齡：50歲，住院號(hào)：20230001。B.患者姓名：張三，性別男，年齡50歲，住院號(hào)20230001。C.患者張三，男，50歲，住院號(hào)20230001。D.患者張三，男，50歲。二、多選題（共10題，每題3分，共30分）1.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者病情變化的記錄，以下哪些表述符合規(guī)范？A.患者咳嗽加劇，夜間無(wú)法入睡。B.患者體溫38.5℃，伴寒戰(zhàn)。C.患者呼吸困難，需吸氧支持。D.患者情緒低落，拒絕治療。2.護(hù)理記錄中，關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄，以下哪些符合規(guī)范？A.醫(yī)囑：靜脈滴注抗生素，執(zhí)行：已遵醫(yī)囑給藥。B.醫(yī)囑：皮下注射胰島素，執(zhí)行：患者已自行注射。C.醫(yī)囑：口服藥物，執(zhí)行：已給藥并確認(rèn)患者服下。D.醫(yī)囑：霧化吸入，執(zhí)行：已完成霧化治療。3.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者過(guò)敏史的記錄，以下哪些表述符合規(guī)范？A.過(guò)敏史：頭孢類(lèi)（皮疹）。B.過(guò)敏史：青霉素，曾使用后出現(xiàn)過(guò)敏性休克。C.過(guò)敏史：食物過(guò)敏（海鮮）。D.過(guò)敏史：不詳。4.護(hù)理記錄中，關(guān)于靜脈輸液記錄，以下哪些表述符合規(guī)范？A.靜脈輸液：0.9%氯化鈉注射液500ml，滴速50滴/分，開(kāi)始時(shí)間08:00，結(jié)束時(shí)間14:00。B.靜脈輸液：0.9%氯化鈉注射液500ml，滴速50，開(kāi)始時(shí)間08:00。C.靜脈輸液：0.9%氯化鈉注射液500ml，滴速50滴/分，開(kāi)始時(shí)間08:00。D.靜脈輸液：0.9%氯化鈉注射液500ml，滴速50，開(kāi)始時(shí)間08:00，結(jié)束時(shí)間14:00。5.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄，以下哪些表述符合規(guī)范？A.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)分4分，中風(fēng)險(xiǎn)，已加強(qiáng)巡視。B.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：4分，中風(fēng)險(xiǎn)，未記錄具體措施。C.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)分4分，中風(fēng)險(xiǎn)，已告知患者防跌倒注意事項(xiàng)。D.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：4分，中風(fēng)險(xiǎn)。6.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者壓瘡護(hù)理的記錄，以下哪些表述符合規(guī)范？A.壓瘡護(hù)理：患者骶尾部Ⅲ期壓瘡，已進(jìn)行傷口換藥并紅外線照射。B.壓瘡護(hù)理：骶尾部Ⅲ期壓瘡，已換藥。C.壓瘡護(hù)理：患者骶尾部Ⅲ期壓瘡，未記錄具體治療措施。D.壓瘡護(hù)理：骶尾部Ⅲ期壓瘡，已進(jìn)行減壓措施。7.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者出院護(hù)理評(píng)估的記錄，以下哪些表述符合規(guī)范？A.出院護(hù)理評(píng)估：患者恢復(fù)良好，已告知出院后飲食注意事項(xiàng)。B.出院護(hù)理評(píng)估：患者恢復(fù)良好，出院后注意事項(xiàng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)。C.出院護(hù)理評(píng)估：患者恢復(fù)良好，未記錄具體注意事項(xiàng)。D.出院護(hù)理評(píng)估：患者恢復(fù)良好，已告知復(fù)診時(shí)間。8.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者身份識(shí)別的記錄，以下哪些符合規(guī)范？A.患者姓名：李四，性別：女，年齡：65歲，住院號(hào)：20230002。B.患者姓名：李四，性別女，年齡65歲，住院號(hào)20230002。C.患者李四，女，65歲，住院號(hào)20230002。D.患者李四，女，65歲。9.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者疼痛評(píng)估的記錄，以下哪些表述符合規(guī)范？A.疼痛評(píng)估：患者主訴頭痛，VAS評(píng)分4分。B.疼痛評(píng)估：患者腹痛，VAS評(píng)分5分，已遵醫(yī)囑給藥。C.疼痛評(píng)估：患者疼痛劇烈，需加強(qiáng)巡視。D.疼痛評(píng)估：患者疼痛評(píng)分不詳。10.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者安全管理記錄，以下哪些表述符合規(guī)范？A.安全管理：患者床旁防跌倒標(biāo)識(shí)已放置。B.安全管理：患者輸液管路已固定，防脫落措施已落實(shí)。C.安全管理：患者身份識(shí)別腕帶已佩戴。D.安全管理：未記錄具體安全措施。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.護(hù)理記錄中，患者病情變化的記錄應(yīng)實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.護(hù)理記錄中，醫(yī)囑執(zhí)行的記錄可以由護(hù)士口頭傳達(dá)，無(wú)需書(shū)面記錄。3.護(hù)理記錄中，患者過(guò)敏史的記錄只需記錄過(guò)敏藥物名稱(chēng)，無(wú)需記錄過(guò)敏反應(yīng)。4.護(hù)理記錄中，靜脈輸液記錄應(yīng)包括輸液時(shí)間、滴速、藥物名稱(chēng)、劑量等信息。5.護(hù)理記錄中，患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄可以不記錄具體風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。6.護(hù)理記錄中，患者壓瘡護(hù)理的記錄只需記錄壓瘡分期，無(wú)需記錄治療措施。7.護(hù)理記錄中，患者出院護(hù)理評(píng)估的記錄可以不記錄出院后注意事項(xiàng)。8.護(hù)理記錄中，患者身份識(shí)別的記錄應(yīng)包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。9.護(hù)理記錄中，患者疼痛評(píng)估的記錄只需記錄疼痛評(píng)分，無(wú)需記錄疼痛性質(zhì)。10.護(hù)理記錄中，患者安全管理記錄可以不記錄具體措施，只需記錄結(jié)論。四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中患者病情變化的記錄應(yīng)遵循哪些原則？2.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中醫(yī)囑執(zhí)行的記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？3.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中患者過(guò)敏史的記錄應(yīng)遵循哪些規(guī)范？4.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中靜脈輸液記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？5.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中患者安全管理記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？五、論述題（共2題，每題10分，共20分）1.結(jié)合臺(tái)州市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量的重要性。2.結(jié)合臺(tái)州市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題1.A解析：護(hù)理評(píng)估單應(yīng)在患者入院當(dāng)日完成，確保及時(shí)掌握患者病情。2.C解析：護(hù)理記錄應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)縮寫(xiě)，如P（脈搏）、R（呼吸），不得使用中文表述。3.B解析：護(hù)理記錄應(yīng)客觀描述患者病情變化，避免主觀臆斷。4.A解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明藥物名稱(chēng)、劑量、用法、執(zhí)行時(shí)間及患者反應(yīng)。5.C解析：過(guò)敏史記錄應(yīng)包括過(guò)敏藥物、過(guò)敏反應(yīng)及處理措施。6.B解析：靜脈輸液記錄應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)縮寫(xiě)，如P（脈搏）、R（呼吸），不得使用中文表述。7.C解析：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄應(yīng)包含評(píng)分、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及具體預(yù)防措施。8.C解析：壓瘡護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明傷口情況、治療措施及效果。9.C解析：出院護(hù)理評(píng)估應(yīng)包含患者恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)。10.A解析：患者身份識(shí)別記錄應(yīng)完整包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。二、多選題1.A、B、C解析：患者病情變化記錄應(yīng)客觀、詳細(xì)，包括癥狀、體征及處理措施。2.A、C、D解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明藥物名稱(chēng)、劑量、用法、執(zhí)行時(shí)間及患者反應(yīng)。3.A、B、C解析：過(guò)敏史記錄應(yīng)包括過(guò)敏藥物、過(guò)敏反應(yīng)及處理措施。4.A、C、D解析：靜脈輸液記錄應(yīng)包含輸液時(shí)間、滴速、藥物名稱(chēng)、劑量等信息。5.A、C解析：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄應(yīng)包含評(píng)分、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及具體預(yù)防措施。6.A、D解析：壓瘡護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明傷口情況、治療措施及效果。7.A、B、D解析：出院護(hù)理評(píng)估應(yīng)包含患者恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)。8.A、B、C解析：患者身份識(shí)別記錄應(yīng)完整包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。9.A、B、C解析：疼痛評(píng)估記錄應(yīng)包含疼痛性質(zhì)、評(píng)分及處理措施。10.A、B、C解析：患者安全管理記錄應(yīng)包含具體措施，如防跌倒、防墜床等。三、判斷題1.正確解析：護(hù)理記錄應(yīng)實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、完整，確保信息可追溯。2.錯(cuò)誤解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄必須書(shū)面記錄，不得口頭傳達(dá)。3.錯(cuò)誤解析：過(guò)敏史記錄應(yīng)包括過(guò)敏藥物、過(guò)敏反應(yīng)及處理措施。4.正確解析：靜脈輸液記錄應(yīng)包含輸液時(shí)間、滴速、藥物名稱(chēng)、劑量等信息。5.錯(cuò)誤解析：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄應(yīng)包含評(píng)分、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及具體預(yù)防措施。6.錯(cuò)誤解析：壓瘡護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明傷口情況、治療措施及效果。7.錯(cuò)誤解析：出院護(hù)理評(píng)估應(yīng)包含患者恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)。8.正確解析：患者身份識(shí)別記錄應(yīng)完整包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。9.錯(cuò)誤解析：疼痛評(píng)估記錄應(yīng)包含疼痛性質(zhì)、評(píng)分及處理措施。10.錯(cuò)誤解析：患者安全管理記錄應(yīng)包含具體措施，不得僅記錄結(jié)論。四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理記錄中患者病情變化的記錄應(yīng)遵循以下原則：-客觀準(zhǔn)確：記錄應(yīng)基于患者實(shí)際情況，避免主觀臆斷。-及時(shí)完整：記錄應(yīng)及時(shí)完成，不得延遲或遺漏重要信息。-重點(diǎn)突出：記錄應(yīng)突出患者病情變化的關(guān)鍵信息，如癥狀、體征、處理措施等。-簡(jiǎn)潔明了：記錄應(yīng)使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免冗長(zhǎng)或模糊表述。2.護(hù)理記錄中醫(yī)囑執(zhí)行的記錄應(yīng)包含以下內(nèi)容：-醫(yī)囑內(nèi)容：藥物名稱(chēng)、劑量、用法、執(zhí)行時(shí)間等。-執(zhí)行情況：是否執(zhí)行、執(zhí)行時(shí)間、患者反應(yīng)等。-簽名：執(zhí)行護(hù)士簽名及時(shí)間。3.護(hù)理記錄中患者過(guò)敏史的記錄應(yīng)遵循以下規(guī)范：-記錄過(guò)敏藥物名稱(chēng)、過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難等）。-記錄過(guò)敏反應(yīng)的處理措施及效果。-記錄過(guò)敏史對(duì)患者治療的影響及預(yù)防措施。4.護(hù)理記錄中靜脈輸液記錄應(yīng)包含以下內(nèi)容：-輸液時(shí)間：開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間。-滴速：每分鐘滴數(shù)。-藥物名稱(chēng)：輸液所用藥物名稱(chēng)、劑量。-輸液管路：是否通暢、有無(wú)滲漏等。-患者反應(yīng)：有無(wú)不適癥狀。5.護(hù)理記錄中患者安全管理記錄應(yīng)包含以下內(nèi)容：-防跌倒措施：如床旁防跌倒標(biāo)識(shí)、加強(qiáng)巡視等。-防墜床措施：如約束帶使用、床擋放置等。-防燙傷措施：如熱水袋溫度調(diào)節(jié)、皮膚保護(hù)等。-防誤吸措施：如喂食姿勢(shì)、意識(shí)狀態(tài)觀察等。五、論述題1.結(jié)合臺(tái)州市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量的重要性。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理工作的核心記錄，規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。首先，規(guī)范的護(hù)理文書(shū)可以確?；颊咝畔⒌耐暾院蜏?zhǔn)確性，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者病情，制定合理的治療方案。其次，規(guī)范的護(hù)理文書(shū)可以提高護(hù)理工作的效率，減少因信息不完整或記錄不清導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)。再次，規(guī)范的護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療質(zhì)量管理的依據(jù)，便于醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)估和改進(jìn)。最后，規(guī)范的護(hù)理文書(shū)可以保障患者的合法權(quán)益，避免因信息記錄不完整導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。臺(tái)州市中醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)和考核，確保每位護(hù)士都能掌握規(guī)范的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)方法，從而提高整體護(hù)理質(zhì)量。2.結(jié)合臺(tái)州市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施。目前，臺(tái)州市中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理中存在以下問(wèn)題：一是部分護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不夠，導(dǎo)致記錄不規(guī)范、不完整；二是