鎮(zhèn)江市中醫(yī)院「醫(yī)保政策」掌握與應(yīng)用考核一、單選題（每題2分，共20題）1.鎮(zhèn)江市醫(yī)保局規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險參保人員因病住院，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人負(fù)擔(dān)的部分，最高支付限額是多少？A.3000元B.5000元C.8000元D.10000元2.鎮(zhèn)江市居民醫(yī)保參保人員，在鎮(zhèn)江市中醫(yī)院門診就診，普通門診費(fèi)用報銷比例為多少？A.50%B.60%C.70%D.80%3.以下哪項不屬于鎮(zhèn)江市醫(yī)保報銷范圍？A.門診慢性病費(fèi)用B.住院期間的基本診療費(fèi)C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的進(jìn)口藥品費(fèi)用D.住院期間的基本檢查費(fèi)4.鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，后續(xù)如何報銷？A.全額不予報銷B.按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例報銷C.減半報銷D.需提供額外證明方可報銷5.鎮(zhèn)江市中醫(yī)院職工醫(yī)保門診特殊病種有幾種？A.20種B.25種C.30種D.35種6.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對異地就醫(yī)有哪些要求？A.需提前備案，按本地同等級醫(yī)院比例報銷B.無需備案，全額報銷C.僅限省內(nèi)就醫(yī)，省外不報銷D.異地就醫(yī)不享受醫(yī)保待遇7.鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徦帲韵履姆N情況會被視為違規(guī)？A.在定點(diǎn)藥店購買非處方藥B.在定點(diǎn)醫(yī)院住院使用醫(yī)保卡支付費(fèi)用C.將醫(yī)?？ń杞o他人使用D.使用醫(yī)?？ㄖЦ堕T診費(fèi)用8.鎮(zhèn)江市中醫(yī)院醫(yī)保報銷的藥品目錄分為哪幾類？A.甲類、乙類、丙類B.甲類、乙類C.丙類D.甲類、丙類9.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對住院費(fèi)用的報銷順序是什么？A.自費(fèi)藥品→乙類藥品→甲類藥品→檢查費(fèi)B.甲類藥品→乙類藥品→自費(fèi)藥品→檢查費(fèi)C.檢查費(fèi)→甲類藥品→乙類藥品→自費(fèi)藥品D.乙類藥品→甲類藥品→自費(fèi)藥品→檢查費(fèi)10.鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，參保人員因意外傷害住院，哪些費(fèi)用不能報銷？A.住院床位費(fèi)B.住院期間的基本診療費(fèi)C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目費(fèi)用D.住院期間的基本檢查費(fèi)二、多選題（每題3分，共10題）1.鎮(zhèn)江市中醫(yī)院職工醫(yī)保報銷的門診慢性病有哪些？A.高血壓B.糖尿病C.慢性阻塞性肺疾病D.腎病綜合征2.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對異地就醫(yī)備案有哪些要求？A.需提供醫(yī)院證明B.需提前通過醫(yī)保APP備案C.備案后需按本地同等級醫(yī)院比例報銷D.異地就醫(yī)僅限直系親屬陪同3.鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，以下哪些情況屬于欺詐騙保行為？A.虛報住院天數(shù)B.將非醫(yī)保費(fèi)用列入醫(yī)保報銷C.未經(jīng)患者同意使用醫(yī)保卡D.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取藥品4.鎮(zhèn)江市中醫(yī)院醫(yī)保報銷的住院費(fèi)用包括哪些？A.床位費(fèi)B.檢查費(fèi)C.手術(shù)費(fèi)D.自費(fèi)藥品費(fèi)用5.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對門診特殊病種有哪些要求？A.需提供病歷資料B.需定期復(fù)診C.報銷比例較普通門診低D.僅限鎮(zhèn)江市中醫(yī)院就診6.鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，參保人員因異地就醫(yī)報銷比例是多少？A.省內(nèi)同等級醫(yī)院60%B.省外同等級醫(yī)院50%C.異地就醫(yī)不享受報銷D.省內(nèi)二級醫(yī)院70%7.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對住院費(fèi)用的報銷順序是什么？A.檢查費(fèi)→藥品費(fèi)B.甲類藥品→乙類藥品→自費(fèi)藥品C.自費(fèi)藥品→檢查費(fèi)D.住院基本費(fèi)用→其他費(fèi)用8.鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，以下哪些情況屬于門診特殊病種？A.腎臟病B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.心臟病D.腦血管疾病9.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對異地就醫(yī)有哪些要求？A.需提前備案B.需提供醫(yī)院證明C.報銷比例較本地低D.僅限直系親屬陪同就醫(yī)10.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對住院費(fèi)用的報銷有哪些限制？A.起付標(biāo)準(zhǔn)以上按比例報銷B.最高支付限額為8萬元C.自費(fèi)藥品不報銷D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目不報銷三、判斷題（每題2分，共10題）1.鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，后續(xù)無需備案即可報銷。（×）2.鎮(zhèn)江市中醫(yī)院職工醫(yī)保門診特殊病種報銷比例為70%。（√）3.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對異地就醫(yī)無需備案，全額報銷。（×）4.鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徦?，不得將藥品轉(zhuǎn)售給他人。（√）5.鎮(zhèn)江市醫(yī)保報銷的藥品目錄分為甲類、乙類、丙類。（√）6.鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，住院費(fèi)用的報銷順序是自費(fèi)藥品→乙類藥品→甲類藥品→檢查費(fèi)。（×）7.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對異地就醫(yī)報銷比例較本地低，省內(nèi)同等級醫(yī)院60%，省外同等級醫(yī)院50%。（√）8.鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，門診特殊病種需提供病歷資料并定期復(fù)診。（√）9.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對住院費(fèi)用的報銷有最高支付限額，為8萬元。（√）10.鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目費(fèi)用不報銷。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述鎮(zhèn)江市中醫(yī)院職工醫(yī)保門診特殊病種的申報流程。2.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對異地就醫(yī)有哪些要求？如何備案？3.鎮(zhèn)江市醫(yī)保報銷的藥品目錄分為哪幾類？分別有什么特點(diǎn)？4.鎮(zhèn)江市醫(yī)保對住院費(fèi)用的報銷有哪些限制條件？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例：參保人員張某因高血壓在鎮(zhèn)江市中醫(yī)院門診就診，花費(fèi)2000元，其中甲類藥品500元，乙類藥品800元，自費(fèi)藥品700元。問張某可報銷多少錢？2.案例：參保人員李某因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就診，花費(fèi)3000元，后續(xù)回鎮(zhèn)江市中醫(yī)院住院治療，花費(fèi)5000元。問李某可報銷多少錢？需滿足哪些條件？答案與解析一、單選題答案與解析1.答案：C解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保局規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險參保人員因病住院，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人負(fù)擔(dān)的部分，最高支付限額為8000元。2.答案：B解析：鎮(zhèn)江市居民醫(yī)保參保人員，在鎮(zhèn)江市中醫(yī)院門診就診，普通門診費(fèi)用報銷比例為60%。3.答案：C解析：未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的進(jìn)口藥品費(fèi)用不屬于鎮(zhèn)江市醫(yī)保報銷范圍。4.答案：B解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保規(guī)定，參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，后續(xù)需提供相關(guān)證明，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例報銷。5.答案：D解析：鎮(zhèn)江市中醫(yī)院職工醫(yī)保門診特殊病種有35種。6.答案：A解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保對異地就醫(yī)要求需提前備案，按本地同等級醫(yī)院比例報銷。7.答案：C解析：將醫(yī)?？ń杞o他人使用屬于違規(guī)行為。8.答案：A解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保藥品目錄分為甲類、乙類、丙類。9.答案：B解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保對住院費(fèi)用的報銷順序是甲類藥品→乙類藥品→自費(fèi)藥品→檢查費(fèi)。10.答案：C解析：未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目費(fèi)用不能報銷。二、多選題答案與解析1.答案：ABC解析：鎮(zhèn)江市中醫(yī)院職工醫(yī)保報銷的門診慢性病包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。2.答案：ABC解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保對異地就醫(yī)備案要求需提供醫(yī)院證明、提前通過醫(yī)保APP備案、備案后按本地同等級醫(yī)院比例報銷。3.答案：ABCD解析：欺詐騙保行為包括虛報住院天數(shù)、將非醫(yī)保費(fèi)用列入醫(yī)保報銷、未經(jīng)患者同意使用醫(yī)保卡、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取藥品。4.答案：ABC解析：鎮(zhèn)江市中醫(yī)院醫(yī)保報銷的住院費(fèi)用包括床位費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)。5.答案：ABD解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保對門診特殊病種要求需提供病歷資料、定期復(fù)診、僅限鎮(zhèn)江市中醫(yī)院就診。6.答案：ABD解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保對異地就醫(yī)報銷比例為省內(nèi)同等級醫(yī)院60%、省外同等級醫(yī)院70%、住院基本費(fèi)用→其他費(fèi)用。7.答案：ABD解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保對住院費(fèi)用的報銷順序是檢查費(fèi)→藥品費(fèi)、甲類藥品→乙類藥品→自費(fèi)藥品、住院基本費(fèi)用→其他費(fèi)用。8.答案：ABD解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保對門診特殊病種包括腎臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管疾病。9.答案：ABC解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保對異地就醫(yī)要求需提前備案、需提供醫(yī)院證明、報銷比例較本地低。10.答案：ABD解析：鎮(zhèn)江市醫(yī)保對住院費(fèi)用的報銷限制條件為起付標(biāo)準(zhǔn)以上按比例報銷、未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目不報銷。三、判斷題答案與解析1.答案：×解析：需提前備案。2.答案：√解析：報銷比例為70%。3.答案：×解析：需提前備案。4.答案：√解析：不得轉(zhuǎn)售。5.答案：√解析：分為甲類、乙類、丙類。6.答案：×解析：報銷順序為甲類藥品→乙類藥品→自費(fèi)藥品→檢查費(fèi)。7.答案：√解析：省內(nèi)同等級醫(yī)院60%，省外同等級醫(yī)院50%。8.答案：√解析：需提供病歷資料并定期復(fù)診。9.答案：√解析：最高支付限額為8萬元。10.答案：√解析：不報銷。四、簡答題答案與解析1.答案：鎮(zhèn)江市中醫(yī)院職工醫(yī)保門診特殊病種申報流程：-患者需提供病歷資料、診斷證明等相關(guān)材料；-到鎮(zhèn)江市中醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請；-醫(yī)保辦審核通過后，患者即可享受門診特殊病種報銷待遇。2.答案：鎮(zhèn)江市醫(yī)保對異地就醫(yī)要求：-需提前通過醫(yī)保APP或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案；-報銷比例較本地低，省內(nèi)同等級醫(yī)院60%，省外同等級醫(yī)院50%；-需提供醫(yī)院證明及相關(guān)材料。3.答案：鎮(zhèn)江市醫(yī)保藥品目錄分為：-甲類：報銷比例最高，由國家統(tǒng)一制定；-乙類：需自付一定比例，由國家統(tǒng)一制定；-丙類：不報銷，需患者自費(fèi)。4.答案：鎮(zhèn)江市醫(yī)保對住院費(fèi)用的報銷限制條件：-起付標(biāo)準(zhǔn)以上按比例報銷；-最高支付限額為8萬元；-未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目不報銷；-自費(fèi)藥品不報銷。五、案例分析題答案與解析1.答案：張某可報銷金額：-甲類藥品報銷：500元×60%=300元；-乙類藥品報銷：800元×70%=560元；-自費(fèi)藥品不報銷；-總報銷金額：300元+560元=8