2025年左心力衰竭試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪項是慢性左心衰竭最常見的誘因？A.感染（尤其呼吸道感染）B.嚴重心律失常C.過度體力消耗或情緒激動D.治療不當（如停用利尿劑）答案：A2.左心衰竭患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難的主要機制是？A.平臥時回心血量增加，肺淤血加重B.夜間迷走神經(jīng)張力增高，支氣管收縮C.膈肌上抬導致肺活量減少D.夜間交感神經(jīng)興奮，心率增快答案：A3.下列哪項體征最能提示左心衰竭？A.頸靜脈怒張B.肝頸靜脈回流征陽性C.舒張期奔馬律（S3奔馬律）D.雙下肢凹陷性水腫答案：C4.左心衰竭患者血漿B型鈉尿肽（BNP）升高的主要原因是？A.心肌細胞缺血壞死B.心室壁張力增加，心肌細胞分泌C.腎臟灌注不足導致排泄減少D.交感神經(jīng)興奮促進分泌答案：B5.急性左心衰竭患者出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰的病理基礎(chǔ)是？A.肺泡毛細血管破裂B.肺靜脈高壓導致肺泡毛細血管通透性增加C.支氣管黏膜充血水腫D.合并肺部感染答案：B6.慢性左心衰竭患者長期使用β受體阻滯劑的主要目的是？A.降低心臟前負荷B.抑制心室重構(gòu)，改善預后C.控制快速性心律失常D.增強心肌收縮力答案：B7.左心衰竭患者超聲心動圖檢查中，最能反映心臟收縮功能的指標是？A.左心室射血分數(shù)（LVEF）B.左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）C.E/A比值（二尖瓣血流頻譜）D.左心室短軸縮短率（FS）答案：A8.急性左心衰竭患者需緊急處理時，首選的利尿劑是？A.氫氯噻嗪（口服）B.螺內(nèi)酯（口服）C.呋塞米（靜脈注射）D.托拉塞米（口服）答案：C9.下列哪項不屬于左心衰竭的典型癥狀？A.勞力性呼吸困難B.腹脹、食欲減退C.端坐呼吸D.咳嗽、咳痰（白色或粉紅色泡沫痰）答案：B10.左心衰竭合并快速心房顫動患者，控制心室率的首選藥物是？A.美托洛爾（靜脈注射）B.地高辛（靜脈注射）C.胺碘酮（靜脈注射）D.維拉帕米（靜脈注射）答案：B11.射血分數(shù)保留的左心衰竭（HFpEF）患者的核心病理生理改變是？A.心肌收縮力下降B.心室舒張功能障礙C.心臟前負荷不足D.心臟后負荷過重答案：B12.左心衰竭患者使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫巴曲纈沙坦）的主要禁忌證是？A.收縮壓＜95mmHgB.血肌酐＞221μmol/LC.血鉀＞5.0mmol/LD.既往有血管性水腫病史答案：D13.急性左心衰竭患者經(jīng)治療后，判斷病情好轉(zhuǎn)的最可靠指標是？A.呼吸困難減輕B.尿量增加C.BNP水平下降D.肺部濕啰音減少答案：C14.左心衰竭患者出現(xiàn)交替脈的機制是？A.心肌收縮力強弱交替B.左心室射血阻力交替變化C.心率快慢交替D.心包積液導致心臟受壓交替答案：A15.慢性左心衰竭患者長期隨訪時，推薦常規(guī)監(jiān)測的實驗室指標不包括？A.血鉀B.血肌酐C.肌鈣蛋白D.BNP/NT-proBNP答案：C二、簡答題（每題10分，共40分）1.簡述左心衰竭的主要臨床表現(xiàn)及其病理生理基礎(chǔ)。答案：左心衰竭的臨床表現(xiàn)以肺循環(huán)淤血和心輸出量減少為核心。（1）肺循環(huán)淤血癥狀：①勞力性呼吸困難（最早出現(xiàn)）：活動時回心血量增加，肺淤血加重，肺泡氧交換障礙；②夜間陣發(fā)性呼吸困難：平臥時回心血量增加，膈肌上抬，肺活量降低，迷走神經(jīng)興奮致支氣管收縮；③端坐呼吸：坐位減少回心血量，減輕肺淤血；④急性肺水腫：嚴重肺淤血導致肺泡毛細血管通透性增加，血漿滲入肺泡，出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰。（2）心輸出量減少癥狀：乏力、疲倦、頭暈（組織灌注不足）；少尿（腎血流量減少）；嚴重時可出現(xiàn)心源性休克（血壓下降、意識障礙）。（3）體征：①肺部濕啰音：肺毛細血管壓升高，液體滲入肺泡；②舒張期奔馬律（S3）：心室快速充盈期，血液沖擊擴張的心室壁產(chǎn)生；③交替脈：心肌收縮力強弱交替，見于嚴重左心衰竭。2.急性左心衰竭的緊急處理原則包括哪些步驟？答案：急性左心衰竭需快速改善癥狀、穩(wěn)定血流動力學、糾正誘因及原發(fā)病。（1）體位：取坐位或半臥位，雙腿下垂，減少回心血量。（2）氧療：高流量吸氧（4-8L/min），嚴重低氧血癥（SaO2＜90%）時予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或氣管插管機械通氣。（3）藥物治療：①嗎啡：鎮(zhèn)靜、減輕焦慮，擴張小血管降低前負荷；②利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈注射，快速利尿并擴張靜脈；③血管擴張劑：硝普鈉（初始0.3μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整）或硝酸甘油（初始5-10μg/min），降低心臟前后負荷；④正性肌力藥：低血壓（收縮壓＜90mmHg）或心源性休克時，予多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（負荷劑量12-24μg/kg，維持0.1μg/kg/min）；⑤洋地黃類：適用于快速房顫合并心衰，毛花苷丙0.2-0.4mg靜脈注射。（4）病因及誘因處理：控制感染、糾正心律失常（如電復律治療室速）、處理急性心肌梗死（急診PCI）等。（5）監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測，記錄24小時出入量，動態(tài)監(jiān)測BNP、血氣分析及電解質(zhì)。3.簡述射血分數(shù)降低的左心衰竭（HFrEF）與射血分數(shù)保留的左心衰竭（HFpEF）的鑒別要點。答案：（1）LVEF：HFrEF為LVEF≤40%（部分指南≤50%），HFpEF為LVEF＞50%。（2）病理生理：HFrEF以心肌收縮功能障礙為主，心室擴大；HFpEF以心室舒張功能障礙為主，心室壁增厚，順應(yīng)性下降。（3）病因：HFrEF常見于冠心?。ㄐ募」Ｋ溃?、擴張型心肌病；HFpEF多見于高血壓（長期壓力負荷）、糖尿?。ㄐ募±w維化）、老年女性（心肌淀粉樣變）。（4）癥狀：兩者均有呼吸困難，但HFpEF患者更易出現(xiàn)運動耐力下降，且與LVEF不匹配。（5）體征：HFrEF常伴心界擴大、S3奔馬律；HFpEF心界多正常，可聞及S4奔馬律（心房收縮增強）。（6）輔助檢查：HFrEF超聲顯示左室擴大、室壁運動減弱；HFpEF顯示左室肥厚、E/A比值＜1（舒張早期充盈減少）、E/e'＞15（左室充盈壓升高）。（7）治療：HFrEF強調(diào)抑制神經(jīng)體液激活（ACEI/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）、改善重構(gòu)；HFpEF以控制血壓（目標＜130/80mmHg）、管理房顫（控制心室率）、減輕容量負荷為主，缺乏明確改善預后的藥物。4.左心衰竭患者使用β受體阻滯劑的注意事項有哪些？答案：β受體阻滯劑是慢性HFrEF的基石藥物，但需嚴格掌握時機和劑量。（1）適用時機：病情穩(wěn)定（無液體潴留、體重恒定、不需靜脈利尿劑）的慢性心衰患者，早期使用可延緩心室重構(gòu)。急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作期（4周內(nèi)）禁用（可能加重心衰）。（2）起始劑量：極小劑量開始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），避免負性肌力作用導致心衰惡化。（3）滴定原則：每2-4周倍增劑量，直至目標劑量（如美托洛爾緩釋片200mgqd）或患者能耐受的最大劑量。（4）禁忌證：支氣管哮喘、二度及以上房室傳導阻滯、心動過緩（心率＜55次/分）、收縮壓＜90mmHg。（5）監(jiān)測：用藥后密切觀察心率（目標靜息心率55-60次/分）、血壓（收縮壓≥90mmHg）及心衰癥狀（如出現(xiàn)呼吸困難加重、水腫，需暫停滴定或減少劑量）。（6）長期維持：需終身使用，突然停藥可能導致病情反跳（交感神經(jīng)活性驟升，心衰惡化）。三、案例分析題（共30分）患者男性，65歲，因“突發(fā)呼吸困難2小時”急診入院。既往有高血壓病史15年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍，血糖控制可）。2小時前夜間睡眠中突發(fā)胸悶、呼吸困難，被迫坐起，伴咳嗽、咳少量粉紅色泡沫痰，無胸痛、發(fā)熱。查體：T36.8℃，P115次/分，R30次/分，BP165/100mmHg。急性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心界向左下擴大，心率115次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：-血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N72%；-心肌損傷標志物：高敏肌鈣蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；-BNP：3200pg/mL（正常＜100pg/mL）；-心電圖：竇性心動過速，左心室高電壓，ST段V3-V5導聯(lián)壓低0.1mV；-胸部X線：雙肺門蝶形陰影，肺紋理增多、模糊；-超聲心動圖：左心室舒張末期內(nèi)徑62mm，LVEF35%，二尖瓣反流（中度），室間隔及左室后壁增厚（13mm）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？（8分）3.請制定該患者的緊急治療方案。（12分）答案：1.初步診斷：急性左心衰竭（急性肺水腫）；高血壓病3級（極高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：（1）急性左心衰竭：①突發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰；②雙肺滿布濕啰音及哮鳴音；③BNP顯著升高（3200pg/mL）；④超聲心動圖提示左室擴大（LVEDD62mm）、LVEF降低（35%）；⑤胸部X線顯示肺淤血（雙肺門蝶形陰影）。（2）高血壓病3級（極高危）：既往高血壓病史，入院血壓165/100mmHg，合并心衰（靶器官損害）。（3）2型糖尿?。杭韧∈访鞔_，長期口服二甲雙胍。2.鑒別診斷：（1）支氣管哮喘急性發(fā)作：多有過敏史，以呼氣性呼吸困難為主，雙肺哮鳴音為主，濕啰音較少，BNP正常，應(yīng)用支氣管擴張劑有效。該患者咳粉紅色泡沫痰、BNP顯著升高，不支持。（2）急性肺栓塞：多有下肢靜脈血栓史，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，D-二聚體升高，血氣示低氧血癥伴低碳酸血癥，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ。該患者無胸痛、D-二聚體未升高，心肌酶正常，不支持。（3）急性心肌梗死：多有持續(xù)胸痛，心肌損傷標志物（肌鈣蛋白）升高，心電圖ST段抬高或動態(tài)演變。該患者肌鈣蛋白正常（0.03ng/mL），無典型胸痛，不支持。（4）慢性阻塞性肺疾病急性加重：多有長期吸煙史、慢性咳嗽咳痰史，桶狀胸，肺功能提示阻塞性通氣障礙。該患者無相關(guān)病史，胸部X線無肺氣腫表現(xiàn)，不支持。3.緊急治療方案：（1）一般處理：①體位：取坐位，雙腿下垂；②氧療：高流量鼻導管吸氧（6-8L/min），若SaO2仍＜90%，予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；③監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測，記錄每小時尿量。（2）藥物治療：①嗎啡：3-5mg靜脈注射（緩慢），減輕焦慮及呼吸困難，擴張小血管；②利尿劑：呋塞米40mg靜脈注射（2分鐘內(nèi)推完），必要時2小時后重復20-40mg；③血管擴張劑：硝普鈉（起始劑量0.3μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，目標收縮壓≤140mmHg），或硝酸甘油（起始10μg/min，逐步增至100μg/min）；④正性肌力藥：患者血壓165/100mmHg（無低血壓），暫不需使用；若經(jīng)上述治療后仍低灌注（如尿量＜0.5mL/kg/h），可予多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）；⑤控制血壓：待心衰癥狀緩解后，加用ACE