急診危重患者護(hù)理評(píng)估演講人：日期:目錄CATALOGUE02生命體征監(jiān)測(cè)03緊急干預(yù)措施04診斷輔助流程05護(hù)理計(jì)劃實(shí)施06團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理01初步評(píng)估流程01初步評(píng)估流程PART快速生命體征檢查呼吸功能評(píng)估通過(guò)觀(guān)察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，判斷是否存在呼吸衰竭或氣道梗阻等緊急情況，必要時(shí)立即給予氧療或輔助通氣。循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測(cè)測(cè)量血壓、心率、心律及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，識(shí)別休克、心律失?；蛲庵苎h(huán)衰竭等危象，為后續(xù)液體復(fù)蘇或血管活性藥物使用提供依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估意識(shí)水平，觀(guān)察瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)，排查腦卒中、顱腦損傷或代謝性腦病等急癥。體溫與末梢灌注檢測(cè)核心體溫及四肢皮溫，鑒別感染性休克、低體溫或高熱危象，指導(dǎo)物理降溫或復(fù)溫措施。病史信息采集要點(diǎn)主訴與現(xiàn)病史通過(guò)患者或家屬描述明確癥狀起始時(shí)間、誘因及演變過(guò)程，重點(diǎn)關(guān)注胸痛、呼吸困難、意識(shí)障礙等關(guān)鍵癥狀的細(xì)節(jié)特征。02040301流行病學(xué)與社會(huì)史了解接觸史（如毒物、傳染?。⑸盍?xí)慣（如吸煙、酗酒）及家庭支持情況，輔助判斷病因并制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃。既往病史與用藥史系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)慢性疾病（如糖尿病、高血壓）、手術(shù)史、過(guò)敏史及近期用藥情況，評(píng)估潛在藥物相互作用或基礎(chǔ)疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)回顧快速篩查各系統(tǒng)癥狀（如嘔血、抽搐、少尿），避免遺漏隱匿性危重癥或多系統(tǒng)功能障礙的早期表現(xiàn)。初始病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)（瀕危）患者存在即刻生命威脅（如心臟驟停、嚴(yán)重氣道梗阻），需立即進(jìn)行高級(jí)生命支持及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作搶救。01二級(jí)（危急）生命體征不穩(wěn)定（如收縮壓<90mmHg、GCS≤8分），需在15分鐘內(nèi)完成專(zhuān)科會(huì)診并啟動(dòng)針對(duì)性治療（如輸血、抗心律失常）。三級(jí)（緊急）存在潛在惡化風(fēng)險(xiǎn)（如持續(xù)胸痛伴心電圖異常），需在30分鐘內(nèi)完成進(jìn)一步檢查（如心肌酶、CT掃描）并密切監(jiān)測(cè)病情變化。四級(jí)（非緊急）病情穩(wěn)定且無(wú)急性器官功能障礙，可按常規(guī)流程處理，但仍需動(dòng)態(tài)評(píng)估以防病情進(jìn)展。02030402生命體征監(jiān)測(cè)PART核心參數(shù)連續(xù)追蹤通過(guò)持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備實(shí)時(shí)記錄患者體溫變化，識(shí)別異常發(fā)熱或低體溫狀態(tài)，為感染控制或休克管理提供依據(jù)。體溫動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)采用動(dòng)脈導(dǎo)管或無(wú)創(chuàng)血壓儀高頻監(jiān)測(cè)，評(píng)估循環(huán)穩(wěn)定性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象或低血壓休克等危急情況。血壓波動(dòng)分析結(jié)合心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，分析心率節(jié)律與變異程度，輔助判斷自主神經(jīng)功能狀態(tài)及潛在心律失常風(fēng)險(xiǎn)。心率變異性評(píng)估心電圖監(jiān)護(hù)應(yīng)用心律失常實(shí)時(shí)捕捉QT間期監(jiān)測(cè)ST段動(dòng)態(tài)分析通過(guò)多導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)持續(xù)捕捉房顫、室速等惡性心律失常，為電復(fù)律或藥物干預(yù)提供即時(shí)依據(jù)。監(jiān)測(cè)心肌缺血患者的ST段抬高或壓低變化，輔助診斷急性冠脈綜合征及評(píng)估再灌注治療效果。針對(duì)藥物中毒或電解質(zhì)紊亂患者，持續(xù)測(cè)量QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生。結(jié)合血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察SpO?變化，識(shí)別隱匿性低氧血癥或氧合惡化趨勢(shì)。脈搏氧飽和度趨勢(shì)解讀通過(guò)胸阻抗或二氧化碳波形監(jiān)測(cè)，判斷中樞性呼吸抑制、氣道梗阻或ARDS特征性呼吸模式。呼吸頻率與模式分析用于插管患者通氣效果評(píng)估，實(shí)時(shí)反饋肺泡通氣量及循環(huán)灌注狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)氧飽和度與呼吸監(jiān)測(cè)03緊急干預(yù)措施PART呼吸道管理技術(shù)氣道開(kāi)放與維持采用仰頭抬頦法或推舉下頜法解除舌后墜，必要時(shí)使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助通氣，確?；颊邭獾劳〞碂o(wú)梗阻。高級(jí)氣道建立對(duì)嚴(yán)重呼吸困難或意識(shí)障礙患者，需實(shí)施氣管插管或環(huán)甲膜穿刺術(shù)，同時(shí)配合呼吸機(jī)輔助通氣，維持氧合指數(shù)在安全范圍。氧療策略根據(jù)血氧飽和度動(dòng)態(tài)調(diào)整氧流量，采用鼻導(dǎo)管、面罩或無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV），避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。循環(huán)支持方法容量復(fù)蘇管理快速建立靜脈通路，首選大口徑導(dǎo)管，按患者失液類(lèi)型選擇晶體液或膠體液輸注，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液速度。血管活性藥物應(yīng)用對(duì)低血壓患者，在容量充足基礎(chǔ)上使用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物維持灌注壓，需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及尿量變化。心律失常處理針對(duì)室顫或無(wú)脈性室速立即電除顫，對(duì)心動(dòng)過(guò)緩給予阿托品或臨時(shí)起搏，復(fù)雜心律失常需結(jié)合心電圖分析后用藥。以糾正低血容量、改善微循環(huán)為目標(biāo)，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5mL/kg/h等指標(biāo)。休克復(fù)蘇原則早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）感染性休克需聯(lián)合抗生素與血管收縮劑，心源性休克側(cè)重強(qiáng)心藥物與機(jī)械輔助，失血性休克優(yōu)先止血與輸血支持。病因針對(duì)性干預(yù)通過(guò)乳酸清除率、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）評(píng)估復(fù)蘇效果，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案以預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）。組織灌注監(jiān)測(cè)04診斷輔助流程PART關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)先級(jí)快速評(píng)估患者酸堿平衡狀態(tài)及電解質(zhì)紊亂情況，為糾正內(nèi)環(huán)境提供依據(jù)，尤其適用于休克、呼吸衰竭或腎功能異?；颊摺Ｑ?dú)夥治雠c電解質(zhì)檢測(cè)針對(duì)胸痛或疑似急性冠脈綜合征患者，肌鈣蛋白、CK-MB等指標(biāo)可輔助診斷心肌損傷程度及預(yù)后判斷。CRP、PCT及血培養(yǎng)結(jié)果有助于早期識(shí)別膿毒癥，優(yōu)化抗生素使用方案。心肌標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)出血傾向或疑似血栓性疾?。ㄈ绶嗡ㄈ┗颊?，PT、APTT及D-二聚體水平可指導(dǎo)抗凝或止血治療決策。凝血功能與D-二聚體篩查01020403感染指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影像學(xué)診斷要點(diǎn)胸部X線(xiàn)/CT的適應(yīng)癥選擇X線(xiàn)用于初步排查氣胸、肺炎或肺水腫，而高分辨率CT對(duì)肺栓塞、縱隔病變或復(fù)雜感染具有更高診斷價(jià)值。床旁超聲可高效檢出腹腔游離積液（如肝脾破裂）、心包填塞等急癥，尤其適用于創(chuàng)傷患者。CT平掃優(yōu)先排除腦出血或占位，MRI則用于后循環(huán)梗死或彌漫性軸索損傷等精細(xì)診斷。對(duì)于主動(dòng)脈夾層或肢體缺血患者，CTA或DSA可明確病變范圍，指導(dǎo)手術(shù)或介入治療。超聲快速評(píng)估（FAST）頭顱影像學(xué)分層策略血管造影的時(shí)機(jī)把握床旁工具應(yīng)用指南心電監(jiān)護(hù)參數(shù)解讀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、ST段變化及心律失常類(lèi)型（如室顫、房顫），結(jié)合臨床癥狀調(diào)整抗心律失常藥物劑量。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)NICOM或USCOM設(shè)備評(píng)估心輸出量、外周血管阻力，輔助容量管理及血管活性藥物滴定。呼吸機(jī)波形分析識(shí)別人機(jī)對(duì)抗、漏氣或內(nèi)源性PEEP，調(diào)整潮氣量、吸呼比以改善氧合與通氣效率。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分工具采用RASS或SAS量表量化鎮(zhèn)靜深度，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的呼吸抑制或譫妄風(fēng)險(xiǎn)。05護(hù)理計(jì)劃實(shí)施PART全面評(píng)估患者狀況結(jié)合醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等多方專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，優(yōu)化護(hù)理計(jì)劃，提升整體治療效果。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，確保干預(yù)措施始終與患者狀況相匹配。根據(jù)患者的生理指標(biāo)、病史、當(dāng)前癥狀及心理狀態(tài)，制定針對(duì)性的護(hù)理方案，確保方案符合患者實(shí)際需求。個(gè)體化方案制定疼痛與癥狀控制規(guī)范化疼痛評(píng)估采用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估工具（如NRS、VAS量表），準(zhǔn)確判斷患者疼痛程度，為鎮(zhèn)痛治療提供依據(jù)。多模式鎮(zhèn)痛管理結(jié)合藥物與非藥物干預(yù)（如物理療法、心理疏導(dǎo)），有效緩解患者疼痛，減少藥物依賴(lài)及副作用。癥狀綜合干預(yù)針對(duì)呼吸困難、惡心、嘔吐等癥狀，采取體位調(diào)整、氧療、止吐藥物等措施，提升患者舒適度。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期識(shí)別高危因素通過(guò)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、循環(huán)功能、感染指標(biāo)等，預(yù)判可能發(fā)生的并發(fā)癥（如休克、感染、壓瘡）。預(yù)防性護(hù)理措施針對(duì)潛在并發(fā)癥制定詳細(xì)應(yīng)急流程，確保突發(fā)情況時(shí)能迅速響應(yīng)，降低不良事件發(fā)生率。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施預(yù)防性干預(yù)，如定時(shí)翻身預(yù)防壓瘡、早期活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓等。應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備06團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理PART建立標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程組織急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科等團(tuán)隊(duì)參與聯(lián)合查房，針對(duì)復(fù)雜病例制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任分工。定期跨部門(mén)病例討論信息化協(xié)同平臺(tái)應(yīng)用通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)共享患者檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)資料及護(hù)理記錄，減少信息滯后或遺漏風(fēng)險(xiǎn)。采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）等結(jié)構(gòu)化工具確保信息傳遞的準(zhǔn)確性和時(shí)效性，涵蓋患者生命體征、用藥史、當(dāng)前治療方案等核心內(nèi)容。多學(xué)科溝通機(jī)制家屬信息告知技巧根據(jù)家屬情緒狀態(tài)調(diào)整溝通節(jié)奏，優(yōu)先傳遞關(guān)鍵生命指標(biāo)和緊急處理措施，后續(xù)逐步解釋病因及預(yù)后。分層次溝通策略避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，用比喻或可視化工具（如器官模型）幫助家屬理解病情，確保信息接收無(wú)歧義。使用非技術(shù)性語(yǔ)言提供心理咨詢(xún)服務(wù)聯(lián)系方式，同步告知院內(nèi)社工、慈善救助等支持資源，緩解家屬經(jīng)濟(jì)及精神壓力。心理支持與資源鏈接01020