病毒性肝炎乙型丁型急性黃疸型護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，工人，于2025年5月10日因“乏力、食欲減退伴皮膚鞏膜黃染1周”入院。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約200ml，已戒酒1周。家族史：父親患有慢性乙型肝炎，母親體健，子女均健康。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，休息后稍緩解，伴食欲減退，進食量較平時減少約1/2，厭油膩食物，偶有惡心，無嘔吐。3天前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加深，伴尿色加深，呈濃茶色，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。自行服用“保肝藥”（具體不詳）后癥狀無改善，為求進一步診治來我院就診。門診查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）850U/L，總膽紅素（TBil）180μmol/L，直接膽紅素（DBil）110μmol/L，間接膽紅素（IBil）70μmol/L。乙肝五項：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝表面抗體（抗-HBs）陰性，乙肝e抗原（HBeAg）陽性，乙肝e抗體（抗-HBe）陰性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性。丁肝抗體（抗-HDV）陽性。門診以“病毒性肝炎乙型丁型急性黃疸型”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，睡眠欠佳，大便顏色正常，體重較前減輕約2kg。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高175cm，體重65kg。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，皮膚、鞏膜重度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身皮膚黏膜無皮疹、出血點，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下3cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）5.5×10?/L，中性粒細胞比例（N%）60%，淋巴細胞比例（L%）35%，紅細胞計數(shù)（RBC）4.5×1012/L，血紅蛋白（Hb）130g/L，血小板計數(shù)（PLT）120×10?/L。2.肝功能：ALT1200U/L（參考值0-40U/L），AST850U/L（參考值0-40U/L），總蛋白（TP）65g/L（參考值60-80g/L），白蛋白（ALB）35g/L（參考值35-50g/L），球蛋白（GLB）30g/L（參考值20-30g/L），TBil180μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），DBil110μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），IBil70μmol/L（參考值1.7-10.2μmol/L），堿性磷酸酶（ALP）150U/L（參考值40-150U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）200U/L（參考值0-50U/L），凝血酶原時間（PT）13秒（參考值11-14秒），凝血酶原活動度（PTA）80%（參考值70%-130%）。3.病毒學檢查：乙肝五項：HBsAg陽性，抗-HBs陰性，HBeAg陽性，抗-HBe陰性，抗-HBc陽性；乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）定量8.5×10?IU/ml（參考值＜500IU/ml）；丁肝抗體（抗-HDV）陽性，丁肝病毒核糖核酸（HDVRNA）定量3.2×10?copies/ml（參考值＜1000copies/ml）。4.腹部B超：肝臟體積增大，肝實質(zhì)回聲增粗、增強，分布不均勻，肝內(nèi)膽管無擴張；膽囊壁毛糙，腔內(nèi)未見異?；芈暎黄⑴K大小正常，實質(zhì)回聲均勻；胰腺未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見積液。5.其他：尿常規(guī)：尿膽紅素（+++），尿膽原（++）；糞常規(guī)正常；甲胎蛋白（AFP）5.0ng/ml（參考值0-20ng/ml）；丙肝抗體（抗-HCV）陰性；甲肝抗體（抗-HAV）陰性；戊肝抗體（抗-HEV）陰性。（五）護理評估1.生理評估：患者目前存在乏力、食欲減退、惡心、皮膚鞏膜黃染、尿色加深等癥狀，肝功能明顯異常，ALT、AST顯著升高，膽紅素升高以直接膽紅素為主，提示肝細胞損傷及膽汁淤積。肝肋下3cm，有輕壓痛，說明肝臟腫大。2.心理評估：患者因疾病導致身體不適，擔心病情預(yù)后，且對病毒性肝炎的傳染性存在顧慮，害怕傳染給家人，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，精神狀態(tài)較差，睡眠欠佳。3.社會評估：患者為工人，家庭經(jīng)濟條件一般，住院期間擔心工作問題及醫(yī)療費用。家屬對疾病的認知不足，對患者的照顧存在一定壓力，但家庭支持系統(tǒng)尚可。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.體溫過高：與病毒感染有關(guān)（目前體溫正常，需密切監(jiān)測）。2.皮膚黏膜完整性受損的風險：與皮膚瘙癢、黃疸有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、惡心、肝細胞受損導致消化吸收功能下降有關(guān)。4.活動無耐力：與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。5.焦慮：與擔心病情預(yù)后、疾病傳染性有關(guān)。6.知識缺乏：與對病毒性肝炎乙型丁型的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。7.有傳播感染的風險：與乙肝、丁肝病毒存在有關(guān)。（二）護理目標1.患者體溫維持在正常范圍。2.患者皮膚黏膜保持完整，無皮膚破損、感染發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸恢復至發(fā)病前水平，白蛋白水平維持在正常范圍。4.患者活動耐力逐漸提高，乏力癥狀減輕或消失。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握病毒性肝炎乙型丁型的病因、治療、護理及預(yù)防知識。7.患者及家屬了解疾病的傳播途徑，采取有效的防護措施，避免病毒傳播給他人。（三）護理措施計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是體溫變化；觀察皮膚、鞏膜黃染的程度、范圍及尿色、糞色的變化；監(jiān)測肝功能、血常規(guī)、凝血功能等指標的變化；觀察患者乏力、食欲減退、惡心等癥狀的改善情況；注意有無腹脹、腹痛、嘔血、黑便等并發(fā)癥的發(fā)生。2.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂和化妝品；指導患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損；若皮膚瘙癢明顯，遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如爐甘石洗劑外用；觀察皮膚有無破損、感染跡象，及時處理。3.營養(yǎng)支持護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等；避免進食油膩、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒；根據(jù)患者的食欲情況，少量多餐，逐漸增加進食量；若患者惡心、嘔吐明顯，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如甲氧氯普胺；定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況。4.休息與活動指導：急性期囑患者絕對臥床休息，減少體力消耗，促進肝細胞修復；待病情好轉(zhuǎn)，癥狀減輕后，逐漸增加活動量，從床上活動開始，過渡到床邊活動、室內(nèi)活動，避免過度勞累；保證患者充足的睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。5.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因；向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，消除患者的顧慮；鼓勵患者家屬給予患者心理支持，多關(guān)心、安慰患者；指導患者采取有效的放松方法，如聽音樂、深呼吸等，緩解焦慮情緒。6.健康教育：向患者及家屬講解病毒性肝炎乙型丁型的病因、傳播途徑（血液傳播、體液傳播、母嬰傳播等）；告知患者治療的重要性及遵醫(yī)囑用藥的必要性，講解所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項；指導患者及家屬做好個人衛(wèi)生，勤洗手，患者的餐具、茶具、毛巾等個人用品應(yīng)單獨使用，并定期消毒；告知患者避免獻血、捐獻器官等，避免與他人共用牙刷、剃須刀等可能導致血液接觸的個人用品；對于育齡期患者，指導其在疾病治愈前避免懷孕，女性患者產(chǎn)后避免母乳喂養(yǎng)；告知患者定期復查的重要性，出院后遵醫(yī)囑按時復查肝功能、乙肝五項、HBVDNA、HDVRNA等指標。7.感染預(yù)防與控制：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，患者采取血液體液隔離措施；醫(yī)護人員在接觸患者的血液、體液時，應(yīng)戴手套、口罩、護目鏡等，避免職業(yè)暴露；患者的血液、體液污染的物品應(yīng)嚴格按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定進行處理；對患者及家屬進行消毒隔離知識的指導，使其了解并配合消毒隔離工作。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當日護理患者于2025年5月10日10:00入院，責任護士熱情接待患者，向其介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院的各項規(guī)章制度。協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，測量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。為患者采集血標本，送檢血常規(guī)、肝功能、凝血功能、病毒學檢查等。協(xié)助患者進行腹部B超檢查。向患者及家屬進行入院健康教育，講解疾病的相關(guān)知識、消毒隔離措施及注意事項。告知患者急性期需絕對臥床休息，減少體力消耗。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃，濕度50-60%。指導患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，保持皮膚清潔干燥。遵醫(yī)囑給予患者保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次；甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服，每日3次。告知患者藥物的作用、用法及可能的不良反應(yīng)，如甘草酸二銨可能引起水鈉潴留、血壓升高等，囑患者注意觀察?；颊咴V乏力明顯，食欲差，責任護士耐心安慰患者，鼓勵其少量多餐，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等。密切觀察患者皮膚鞏膜黃染情況及尿色變化，患者皮膚鞏膜重度黃染，尿色呈濃茶色，詳細記錄觀察結(jié)果。患者因擔心病情預(yù)后及傳染性，出現(xiàn)焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通，傾聽其訴說，向其講解疾病的治療方案及預(yù)后情況，告知患者只要積極配合治療，大部分患者預(yù)后良好。鼓勵患者家屬多關(guān)心、安慰患者，給予其心理支持。（二）入院第2-3天護理患者生命體征平穩(wěn)，T36.7-36.9℃，P85-90次/分，R18-20次/分，BP118-122/78-82mmHg?；颊呷愿蟹α?，食欲略有改善，進食量較入院時有所增加。皮膚鞏膜黃染無明顯變化，尿色仍為濃茶色。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予保肝藥物治療，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)水鈉潴留、血壓升高等不良反應(yīng)。責任護士指導患者進行床上活動，如翻身、四肢屈伸等，避免長時間臥床導致肌肉萎縮。皮膚護理方面，每日用溫水為患者擦拭皮膚2次，避免使用刺激性肥皂?；颊咴V皮膚略有瘙癢，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用，瘙癢癥狀有所緩解。指導患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。營養(yǎng)支持方面，根據(jù)患者的食欲情況，給予半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩、蒸蛋等，保證熱量的攝入。鼓勵患者多吃新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。定期監(jiān)測患者的體重，入院第3天體重為64.5kg，較入院時減輕0.5kg，考慮與疾病消耗有關(guān)，告知患者不必過于擔心，隨著病情好轉(zhuǎn)，體重會逐漸恢復。心理護理方面，患者焦慮情緒略有緩解，能主動與責任護士溝通病情。責任護士繼續(xù)向患者講解疾病的治療進展，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，配合治療。（三）入院第4-7天護理患者生命體征穩(wěn)定，T36.5-36.8℃，P80-85次/分，R18次/分，BP115-120/75-80mmHg。乏力癥狀有所減輕，食欲明顯改善，進食量恢復至平時的2/3。皮膚鞏膜黃染程度較前減輕，尿色較前變淺，呈深黃色。復查肝功能：ALT800U/L，AST600U/L，TBil130μmol/L，DBil80μmol/L，IBil50μmol/L，較入院時明顯下降，說明治療有效。遵醫(yī)囑調(diào)整保肝藥物劑量，甘草酸二銨腸溶膠囊改為100mg口服，每日3次。休息與活動方面，患者可在床上坐起活動，偶爾可在床邊站立片刻。責任護士指導患者逐漸增加活動量，但避免過度勞累。保證患者充足的睡眠，夜間睡眠質(zhì)量良好。皮膚瘙癢癥狀消失，皮膚保持完整，無破損、感染跡象。營養(yǎng)支持方面，給予軟食，如米飯、饅頭、瘦肉、魚類等，每日三餐規(guī)律，少量多餐。入院第7天體重為65kg，恢復至入院時水平。健康教育方面，向患者及家屬詳細講解乙肝、丁肝病毒的傳播途徑及預(yù)防措施，指導患者家屬進行乙肝疫苗接種，以預(yù)防感染。告知患者避免與他人共用牙刷、剃須刀等個人用品，患者的餐具、茶具等應(yīng)單獨使用，并定期用含氯消毒劑消毒。（四）入院第8-14天護理患者生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，乏力癥狀基本消失，食欲恢復正常，進食量達到平時水平。皮膚鞏膜黃染明顯減輕，僅眼結(jié)膜輕度黃染，尿色恢復至淡黃色。復查肝功能：ALT300U/L，AST200U/L，TBil50μmol/L，DBil30μmol/L，IBil20μmol/L，各項指標較前進一步下降。乙肝病毒DNA定量4.0×10?IU/ml，丁肝病毒RNA定量1.0×103copies/ml，病毒載量有所下降。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予保肝藥物治療，逐漸減少靜脈用藥劑量。休息與活動方面，患者可在室內(nèi)自由活動，如散步、打太極拳等，活動耐力明顯提高。責任護士指導患者合理安排活動與休息，避免過度勞累。皮膚護理方面，皮膚保持清潔干燥，無瘙癢、破損情況。營養(yǎng)支持方面，飲食恢復正常，給予高熱量、高蛋白、高維生素的普通飲食，注意飲食均衡。入院第14天體重為66kg，較發(fā)病前增加1kg。心理護理方面，患者焦慮情緒完全緩解，能積極樂觀地面對疾病，主動配合治療和護理。責任護士與患者及家屬一起制定出院后的康復計劃，告知患者出院后的注意事項。健康教育方面，向患者及家屬強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知患者出院后需繼續(xù)服用保肝藥物，不可自行停藥或增減劑量。指導患者定期復查的時間及項目，出院后1個月、3個月、6個月復查肝功能、乙肝五項、HBVDNA、HDVRNA、腹部B超等。告知患者避免飲酒、熬夜、過度勞累，保持良好的生活習慣。（五）出院當日護理患者于2025年5月24日出院，出院時生命體征平穩(wěn)，T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP118/76mmHg。皮膚鞏膜黃染基本消退，僅眼結(jié)膜輕度黃染，乏力、食欲減退等癥狀完全消失。復查肝功能：ALT120U/L，AST80U/L，TBil25μmol/L，DBil15μmol/L，IBil10μmol/L，各項指標接近正常范圍。責任護士為患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷，向患者及家屬詳細交代出院后的用藥方法、注意事項、復查時間等。給予患者出院健康指導，包括飲食、休息、活動、用藥、消毒隔離等方面。鼓勵患者出院后繼續(xù)保持良好的生活習慣，避免誘發(fā)因素，按時復查，如有不適及時就診?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，感謝責任護士的精心護理?；颊邘е鋹偟男那槌鲈?，準備回家繼續(xù)康復。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對該患者的精心護理，患者的病情得到了有效控制，各項癥狀明顯改善。皮膚鞏膜黃染逐漸消退，肝功能指標逐漸恢復正常，病毒載量有所下降?；颊叩臓I養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加，活動耐力明顯提高。焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理?；颊呒凹覍僬莆樟瞬《拘愿窝滓倚投⌒偷南嚓P(guān)知識和消毒隔離措施，避免了病毒的傳播。出院時患者及家屬對護理工作表示滿意，達到了預(yù)期的護理目標。（二）護理過程中存在的問題1.健康教育的深度和廣度有待加強：在護理過程中，雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在某些方面的講解還不夠深入，如對藥物不良反應(yīng)的觀察要點、出院后的康復鍛煉方法等方面的指導還不夠詳細。部分家屬對疾病的傳染性仍存在顧慮，對消毒隔離措施的執(zhí)行還不夠徹底。2.心理護理的持續(xù)性有待提高：在患者入院初期，對其焦慮情緒的關(guān)注較多，但在病情好轉(zhuǎn)后，對患者心理狀態(tài)的評估和干預(yù)有所減少，沒有持續(xù)地給予心理支持。3.病情觀察的細致度有待提升：雖然密切監(jiān)測了患者的生命體征、肝功能