播散性隱球菌病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)發(fā)熱伴頭痛、乏力2月，加重1周”于2025年3月10日收入我院感染科?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）降糖治療，血糖控制不佳（空腹血糖波動(dòng)于8.5-11.2mmol/L）。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，家中飼養(yǎng)信鴿3年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.8-38.5℃，以午后及夜間明顯，伴持續(xù)性脹痛，以雙側(cè)顳部為主，VAS評(píng)分5-6分，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣促。自行口服“布洛芬”后體溫可暫時(shí)下降，但頭痛癥狀緩解不明顯。1周前上述癥狀加重，體溫升至39.2℃，頭痛加?。╒AS評(píng)分8分），伴惡心、非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物2次/日，量約200ml/次，伴視物模糊、四肢乏力，行走需家人攙扶。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.3%；血生化：葡萄糖12.3mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%；頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。門診以“發(fā)熱查因：顱內(nèi)感染？2型糖尿病”收入院。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫38.9℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，克尼格征（-），布魯津斯基征（-）。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例67.5%，淋巴細(xì)胞比例26.8%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，葡萄糖13.1mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯99mmol/L；糖化血紅蛋白9.1%；C反應(yīng)蛋白25mg/L；降鈣素原0.3ng/ml；血沉45mm/h；隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)（血）：陽(yáng)性，滴度1:256；真菌培養(yǎng)（血）：待回報(bào)；HIV抗體檢測(cè)：陰性。2.腦脊液檢查（3月12日，腰椎穿刺）：壓力280mmH?O；外觀清亮透明；白細(xì)胞計(jì)數(shù)120×10?/L，其中單核細(xì)胞比例85%；蛋白質(zhì)0.8g/L；葡萄糖2.1mmol/L（同期血糖11.5mmol/L）；氯化物118mmol/L；隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)（腦脊液）：陽(yáng)性，滴度1:1024；墨汁染色：可見(jiàn)大量隱球菌；真菌培養(yǎng)（腦脊液）：隱球菌生長(zhǎng)。3.影像學(xué)檢查：胸部CT（3月11日）：雙肺散在直徑0.5-1.0cm類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清晰，密度均勻，未見(jiàn)明顯縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液；頭顱MRI（3月13日）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影，腦膜輕度強(qiáng)化，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)擴(kuò)張。4.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖；腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。（五）診斷與病情分析1.診斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、頭痛、嘔吐、視物模糊）、輔助檢查（血及腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原陽(yáng)性、腦脊液墨汁染色見(jiàn)隱球菌、腦脊液真菌培養(yǎng)隱球菌生長(zhǎng)、胸部CT示雙肺結(jié)節(jié)影）及既往糖尿病病史，明確診斷為：播散性隱球菌病（隱球菌性腦膜炎、肺隱球菌?。?；2型糖尿病。2.病情分析：患者為中年男性，有長(zhǎng)期2型糖尿病病史且血糖控制不佳，屬于免疫功能低下人群，為隱球菌感染的高危因素。家中飼養(yǎng)信鴿，可能為感染源（隱球菌主要存在于土壤及鴿糞中）。播散性隱球菌病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肺部，目前存在明顯顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐、腦脊液壓力升高），病情較重，需及時(shí)給予抗真菌治療及對(duì)癥支持治療，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高與隱球菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.急性疼痛（頭痛）與顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與頭痛、視物模糊導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、嘔吐導(dǎo)致能量消耗增加及攝入減少有關(guān)。5.焦慮與疾病預(yù)后不明、治療周期長(zhǎng)及擔(dān)心病情有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)播散性隱球菌病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：腦疝、電解質(zhì)紊亂、藥物不良反應(yīng)（如氟康唑肝損傷、兩性霉素B腎損傷等）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在72小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者頭痛癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。3.患者住院期間無(wú)跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍，血清白蛋白水平恢復(fù)正常。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握播散性隱球菌病的相關(guān)知識(shí)，能正確執(zhí)行自我護(hù)理措施。7.患者未發(fā)生腦疝、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化趨勢(shì)。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷前額及腋窩等大血管處），并遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服）。降溫過(guò)程中密切觀察患者面色、脈搏、呼吸等情況，防止虛脫。3月10日患者入院時(shí)體溫38.9℃，給予溫水擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫38.2℃，遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g，1小時(shí)后體溫降至37.8℃。3月12日患者體溫波動(dòng)于37.0-37.5℃，逐漸恢復(fù)正常。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：密切觀察患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測(cè)瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、視物模糊、意識(shí)改變等顱內(nèi)壓增高加重的表現(xiàn)。記錄24小時(shí)出入量，避免液體攝入過(guò)多加重顱內(nèi)壓增高?；颊?月11日頭痛VAS評(píng)分8分，伴惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每8小時(shí)一次。用藥后30分鐘患者頭痛癥狀稍有緩解，VAS評(píng)分降至6分，嘔吐停止。3月13日復(fù)查腦脊液壓力220mmH?O，較前下降，甘露醇改為每12小時(shí)一次。3.生命體征及意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)量一次脈搏、呼吸、血壓，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）。患者入院初期神志清楚，精神萎靡，經(jīng)過(guò)治療后精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。住院期間未出現(xiàn)意識(shí)改變及生命體征異常波動(dòng)。4.肺部癥狀觀察：觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，監(jiān)測(cè)SpO?變化。患者住院期間無(wú)明顯呼吸道癥狀，SpO?持續(xù)維持在97%-99%（自然空氣下）。（二）用藥護(hù)理1.抗真菌藥物護(hù)理：患者采用“兩性霉素B聯(lián)合氟康唑”抗真菌治療方案。（1）兩性霉素B：為多烯類抗真菌藥物，對(duì)隱球菌有強(qiáng)大的抑制作用，但副作用較大，主要包括腎損傷、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥）、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等。護(hù)理措施：①用藥前遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈注射及異丙嗪25mg肌肉注射，預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不良反應(yīng)；②兩性霉素B需用5%葡萄糖注射液稀釋，濃度不超過(guò)0.1mg/ml，緩慢靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于6小時(shí)，使用輸液泵精確控制滴速；③用藥過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)減慢滴速或暫停用藥；④定期監(jiān)測(cè)腎功能（尿素氮、肌酐）及電解質(zhì)（鉀、鎂），每周2次?；颊?月14日開(kāi)始使用兩性霉素B，初始劑量1mg，靜脈滴注后無(wú)明顯不良反應(yīng)，逐漸增加劑量至每日25mg。3月20日復(fù)查腎功能：尿素氮6.8mmol/L，肌酐105μmol/L，較入院時(shí)輕度升高，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、堿化尿液（碳酸氫鈉片1.0gtid口服）治療，繼續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能。3月25日復(fù)查腎功能恢復(fù)正常，電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，給予氯化鉀緩釋片1.0gtid口服補(bǔ)鉀。（2）氟康唑：為三唑類抗真菌藥物，口服吸收好，副作用相對(duì)較少，主要副作用為肝損傷。護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者餐后口服，以減少胃腸道刺激；②定期監(jiān)測(cè)肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素），每周1次?；颊?月12日開(kāi)始口服氟康唑400mgqd，3月19日復(fù)查肝功能未見(jiàn)異常，繼續(xù)原劑量治療。2.降糖藥物護(hù)理：患者血糖控制不佳，入院后改為胰島素治療（門冬胰島素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射）。護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胰島素注射，包括注射部位（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)）、注射方法及輪換注射部位；②監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，每日4次，根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量；③觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)（如心慌、手抖、出冷汗、意識(shí)改變等），告知患者隨身攜帶糖果或餅干，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用?；颊?月13日空腹血糖9.2mmol/L，調(diào)整門冬胰島素30注射液早14U、晚12U，3月15日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L，繼續(xù)監(jiān)測(cè)并調(diào)整胰島素劑量，逐漸將血糖控制在目標(biāo)范圍（空腹7-8mmol/L，餐后2小時(shí)10-11mmol/L）。3.降顱壓藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇快速靜脈滴注降顱壓。護(hù)理措施：①使用前檢查藥液有無(wú)結(jié)晶，如有結(jié)晶需加熱溶解并放涼后使用；②選擇粗直的靜脈血管進(jìn)行穿刺，確保輸液通暢，避免藥液外滲，因甘露醇為高滲溶液，外滲可引起局部組織壞死；③快速滴注，確保30分鐘內(nèi)滴完，使用輸液泵控制滴速；④監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)，防止腎功能損傷及電解質(zhì)紊亂?；颊呤褂酶事洞计陂g未發(fā)生藥液外滲，腎功能及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)基本正常。（三）對(duì)癥護(hù)理1.頭痛護(hù)理：除遵醫(yī)囑使用降顱壓藥物外，給予舒適的臥位，抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕顱內(nèi)壓；保持病室安靜、光線柔和，避免強(qiáng)光及噪音刺激；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，分散注意力，緩解頭痛?；颊哳^痛癥狀逐漸緩解，3月16日VAS評(píng)分降至3分，3月20日頭痛基本消失。2.嘔吐護(hù)理：患者出現(xiàn)嘔吐時(shí)，協(xié)助其取坐位或側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸；及時(shí)清理嘔吐物，保持口腔清潔；遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如甲氧氯普胺10mg肌肉注射）；觀察嘔吐物的性質(zhì)、量及顏色，做好記錄?；颊?月11日嘔吐2次后，經(jīng)止吐及降顱壓治療后未再發(fā)生嘔吐。3.皮膚黏膜護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定期翻身，每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)患者做好口腔護(hù)理，每日2次，使用漱口液漱口，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，預(yù)防口腔感染?；颊咦≡浩陂g皮膚黏膜完整，無(wú)壓瘡及口腔感染發(fā)生。（四）安全護(hù)理患者因頭痛、視物模糊，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，給予以下安全護(hù)理措施：①病室地面保持干燥、清潔，無(wú)障礙物；②床頭放置“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)；③協(xié)助患者日常生活活動(dòng)，如起床、如廁、行走等，必要時(shí)使用助行器；④將呼叫器、水杯等常用物品放置在患者伸手可及的地方；⑤告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施，提高其安全意識(shí)?；颊咦≡浩陂g無(wú)跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2，血清白蛋白38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況基本正常，但因發(fā)熱、嘔吐導(dǎo)致能量消耗增加及攝入減少，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜及水果等；根據(jù)患者血糖情況調(diào)整飲食，控制總熱量攝入，少食多餐，避免高糖、高脂食物；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml（除外甘露醇使用期間），以促進(jìn)毒素排出。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況?；颊?月25日復(fù)查血清白蛋白40g/L，體重66kg，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（六）心理護(hù)理患者因疾病預(yù)后不明、治療周期長(zhǎng)（播散性隱球菌病治療周期通常為6-12個(gè)月）及擔(dān)心病情，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理措施：①主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其主訴，了解其焦慮的原因；②向患者及家屬詳細(xì)介紹播散性隱球菌病的病因、治療方案、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；③鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持與安慰；④指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如聽(tīng)輕音樂(lè)、深呼吸等，緩解焦慮情緒。通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（七）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解播散性隱球菌病的傳播途徑（主要通過(guò)呼吸道吸入隱球菌孢子感染）、高危因素（免疫功能低下、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖尿病等）及預(yù)防措施（避免接觸鴿糞、保持環(huán)境通風(fēng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力等）。2.用藥知識(shí)教育：告知患者及家屬抗真菌藥物的作用、用法、劑量及副作用，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥的重要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量；告知胰島素的使用方法、血糖監(jiān)測(cè)的重要性及低血糖的預(yù)防與處理措施。3.自我護(hù)理教育：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累；保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染；合理飲食，控制血糖；定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)及影像學(xué)檢查等，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測(cè)患者體溫、顱內(nèi)壓、意識(shí)狀態(tài)及生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療贏得了時(shí)間。例如，患者入院初期頭痛劇烈、嘔吐頻繁，通過(guò)及時(shí)給予甘露醇降顱壓治療，有效緩解了顱內(nèi)壓增高癥狀，防止了腦疝的發(fā)生。2.用藥護(hù)理規(guī)范：針對(duì)兩性霉素B副作用大的特點(diǎn)，嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范進(jìn)行用藥前準(zhǔn)備、用藥過(guò)程中的監(jiān)測(cè)及用藥后的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了輕度腎功能損傷及低鉀血癥，確保了用藥安全。3.安全護(hù)理到位：針對(duì)患者存在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，采取了一系列安全護(hù)理措施，患者住院期間無(wú)意外傷害發(fā)生，保障了患者的安全。4.心理護(hù)理有效：通過(guò)與患者溝通交流，給予心理支持與安慰，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度與廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度與廣度上還存在不足，如對(duì)隱球菌病的長(zhǎng)期隨訪管理、血糖控制的具體目標(biāo)及飲食的詳細(xì)搭配等方面講解不夠透徹，患者及家屬對(duì)部分知識(shí)的理解還存在偏差。2.對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不足：播散性隱球菌病治療周期長(zhǎng)，患者出院后需要長(zhǎng)期服藥及復(fù)查，但目前缺乏對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理措施，如定期電話隨訪、線上咨詢等，不利于患者的長(zhǎng)期康復(fù)。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：患者同時(shí)患有播散性隱球菌