宿遷市人民醫(yī)院呼吸科「間質性肺病」MDT討論角色扮演考核一、病例分析題（共5題，每題20分）1.病例描述：患者，男，62歲，農民，因“反復咳嗽、氣短3年，加重伴活動后喘息1月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，偶有少量白痰，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，予抗感染治療后好轉，但咳嗽反復發(fā)作。1個月前勞累后出現(xiàn)活動后氣短，伴雙下肢水腫，自行服用“硝酸甘油”后緩解。既往有“高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平”，否認吸煙史。體格檢查：BP150/90mmHg，口唇紫紺，雙肺呼吸音低，可聞及velcro啰音，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)示輕度貧血，動脈血氣分析pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?40mmHg；胸片示雙肺彌漫性磨玻璃影及網(wǎng)格影；高分辨率CT（HRCT）示雙肺彌漫性網(wǎng)格狀影，伴牽拉性支氣管擴張和磨玻璃影，符合“非特異性間質性肺炎（NSIP）”表現(xiàn)。肺功能示限制性通氣功能障礙，彌散功能下降。角色分配：-呼吸科醫(yī)師（提出初步診斷、鑒別診斷及治療建議）-胸外科醫(yī)師（評估外科治療可行性）-病理科醫(yī)師（解讀肺活檢病理結果）-風濕免疫科醫(yī)師（排除結締組織病相關間質性肺?。?患者家屬（提出疑問及治療期望）考核要求：請各角色根據(jù)病例信息，依次發(fā)言，完成MDT討論，包括：（1）呼吸科醫(yī)師：總結病例特點，提出診斷及鑒別診斷；（2）胸外科醫(yī)師：是否建議外科手術，理由是什么；（3）病理科醫(yī)師：描述病理表現(xiàn)，如何區(qū)分NSIP與其他間質性肺?。唬?）風濕免疫科醫(yī)師：如何鑒別結締組織病，推薦哪些檢查；（5）患者家屬：表達對病情的理解及治療顧慮。評分標準：-診斷明確性（5分）；-鑒別診斷全面性（5分）；-治療建議合理性（5分）；-?？茀f(xié)作性（5分）；-患者溝通有效性（5分）。2.病例描述：患者，女，48歲，教師，因“干咳、發(fā)熱伴乏力2周”入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)低熱（最高38.2℃），干咳，無痰，伴全身乏力、肌肉酸痛。當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示“中性粒細胞減少，淋巴細胞升高”，予“左氧氟沙星”治療后無好轉。既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病史5年，長期服用甲氨蝶呤+羥氯喹”，否認吸煙。體格檢查：T37.8℃，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)示中性粒細胞0.3×10?/L，淋巴細胞1.8×10?/L；CRP28mg/L；胸片陰性；HRCT示雙肺彌漫性磨玻璃影及小葉中心性實變，伴支氣管擴張，考慮“肺泡炎”。肺功能示限制性通氣功能障礙，低氧血癥。自身抗體譜：ANA陽性（1:640），抗dsDNA抗體陽性（30U/mL），抗核糖體抗體陽性。角色分配：-呼吸科醫(yī)師（診斷及治療）-風濕免疫科醫(yī)師（評估肺損傷與SLE活動性）-影像科醫(yī)師（解讀HRCT表現(xiàn)）-患者（描述癥狀變化及用藥史）考核要求：各角色發(fā)言內容：（1）呼吸科醫(yī)師：診斷（如“SLE相關間質性肺病”），治療建議（糖皮質激素方案）；（2）風濕免疫科醫(yī)師：肺損傷是否由SLE活動引起，如何調整免疫抑制劑；（3）影像科醫(yī)師：HRCT表現(xiàn)如何支持診斷，與其他間質性肺病區(qū)別；（4）患者：描述癥狀改善情況，是否仍有藥物副作用。評分標準：-診斷準確性（4分）；-治療方案合理性（4分）；-?？茀f(xié)作性（4分）；-患者參與度（4分）；-疾病監(jiān)測建議（4分）。3.病例描述：患者，男，75歲，退休工人，因“進行性呼吸困難半年”入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)干咳、氣短，逐漸加重，伴夜間低氧（氧飽和度82%）。既往有“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史20年，吸煙指數(shù)40包年”，否認粉塵暴露史。體格檢查：BP130/80mmHg，口唇紫紺，雙肺叩診過清音，呼吸音低，可聞及哮鳴音及velcro啰音。輔助檢查：血氣分析pH7.28，PaO?45mmHg；HRCT示雙肺蜂窩影、牽拉性支氣管擴張及網(wǎng)格影，符合“非特異性間質性肺炎（NSIP）合并COPD”表現(xiàn)。肺功能示嚴重限制性通氣功能障礙，低彌散功能。角色分配：-呼吸科醫(yī)師（綜合診斷及治療策略）-康復科醫(yī)師（肺康復方案）-老年科醫(yī)師（合并癥管理）-患者（表達生活受限情況）考核要求：各角色發(fā)言內容：（1）呼吸科醫(yī)師：明確診斷，制定綜合治療方案（如“NSIP-COPD重疊綜合征”）；（2）康復科醫(yī)師：推薦肺康復訓練（運動、呼吸訓練等）；（3）老年科醫(yī)師：評估多重用藥風險（如糖皮質激素與降壓藥相互作用）；（4）患者：描述日?；顒邮芟蕹潭龋瑢χ委熎谕?。評分標準：-診斷全面性（4分）；-多學科協(xié)作性（4分）；-治療個體化（4分）；-康復建議實用性（4分）；-患者生活質量關注（4分）。4.病例描述：患者，女，55歲，農民，因“咳嗽、咳痰伴活動后氣短1年”入院。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，少量白痰，逐漸加重，伴活動耐力下降。當?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴張”，予“抗生素+霧化吸入”治療。近3個月出現(xiàn)進行性呼吸困難，伴體重下降5kg。既往有“塵肺病（煤工塵肺）I期”病史10年，否認吸煙。體格檢查：BP120/75mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及velcro啰音。輔助檢查：HRCT示雙肺彌漫性網(wǎng)格影、蜂窩影及小葉間隔增厚，符合“煤工塵肺相關間質性肺病”；肺功能示嚴重限制性通氣功能障礙，彌散功能顯著下降。角色分配：-呼吸科醫(yī)師（診斷及并發(fā)癥防治）-職業(yè)病科醫(yī)師（職業(yè)暴露評估）-營養(yǎng)科醫(yī)師（營養(yǎng)支持建議）-患者家屬（了解患者工作及生活史）考核要求：各角色發(fā)言內容：（1）呼吸科醫(yī)師：診斷（如“煤工塵肺伴間質性肺病”），預防感染措施；（2）職業(yè)病科醫(yī)師：評估塵肺病進展風險，是否需要職業(yè)康復；（3）營養(yǎng)科醫(yī)師：推薦高蛋白飲食及腸內營養(yǎng)支持；（4）患者家屬：描述患者日常勞動能力變化，是否仍有粉塵接觸。評分標準：-診斷精準性（4分）；-職業(yè)病防治建議（4分）；-營養(yǎng)支持合理性（4分）；-家屬溝通有效性（4分）；-并發(fā)癥預防措施（4分）。5.病例描述：患者，男，60歲，干部，因“雙下肢水腫、呼吸困難3天”入院。患者3天前出現(xiàn)雙下肢水腫，伴活動后氣短，自服“利尿劑”后無緩解。既往有“2型糖尿病病史15年，未規(guī)律控制”，否認吸煙及粉塵暴露。體格檢查：BP160/95mmHg，雙肺底可聞及細濕啰音，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：BNP300pg/mL；腎功能正常；HRCT示雙肺彌漫性磨玻璃影及網(wǎng)格影，伴心影增大，考慮“肺水腫合并間質性肺病”；心臟超聲示左心功能下降（LVEF40%）。角色分配：-呼吸科醫(yī)師（鑒別診斷及治療）-心內科醫(yī)師（心臟病變評估）-內分泌科醫(yī)師（糖尿病管理）-患者（描述水腫變化及夜間咳嗽情況）考核要求：各角色發(fā)言內容：（1）呼吸科醫(yī)師：鑒別肺水腫與間質性肺病，推薦氧療方案；（2）心內科醫(yī)師：評估心衰嚴重程度，是否需要利尿劑調整；（3）內分泌科醫(yī)師：糖尿病控制目標（血糖、血壓）；（4）患者：描述夜間咳嗽是否加重，水腫是否影響睡眠。評分標準：-鑒別診斷準確性（4分）；-心肺聯(lián)合治療合理性（4分）；-多學科管理協(xié)調性（4分）；-患者癥狀關注（4分）；-長期預后評估（4分）。二、政策與指南題（共3題，每題15分）1.題目：宿遷市醫(yī)保局近期發(fā)布《間質性肺病診療規(guī)范》，要求基層醫(yī)院優(yōu)先推薦“高分辨率CT”篩查疑似患者。請結合當?shù)蒯t(yī)療資源現(xiàn)狀，分析該政策的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)，并提出改進建議。考核要求：（1）分析政策優(yōu)勢（如提高早期診斷率）；（2）指出挑戰(zhàn)（如基層CT設備普及率）；（3）提出改進建議（如加強基層醫(yī)師培訓）。評分標準：-政策理解深度（5分）；-問題分析全面性（5分）；-建議可行性（5分）。2.題目：根據(jù)《中國間質性肺病診療指南（2021）》，ILD患者需定期監(jiān)測肺功能及高分辨率CT。請結合宿遷市人民醫(yī)院實際情況，設計一套ILD長期隨訪方案?？己艘螅海?）明確隨訪頻率（如初診后1年、3年）；（2）確定監(jiān)測指標（如肺功能、血常規(guī)、自身抗體）；（3）說明特殊情況（如合并COPD或SLE的患者）。評分標準：-方案規(guī)范性（5分）；-監(jiān)測指標合理性（5分）；-個體化調整（5分）。3.題目：宿遷市部分企業(yè)存在粉塵暴露風險，如何通過MDT模式加強塵肺病相關ILD的早期篩查與干預？考核要求：（1）MDT團隊構成（如呼吸科+職業(yè)病科+工會代表）；（2）篩查流程（如崗前體檢+定期復查）；（3）干預措施（如脫離粉塵環(huán)境+藥物治療）。評分標準：-團隊協(xié)作合理性（5分）；-篩查流程科學性（5分）；-干預措施有效性（5分）。三、溝通技巧題（共2題，每題10分）1.題目：患者，女，68歲，被診斷為“特發(fā)性肺纖維化（IPF）”，預后不良。如何向患者家屬解釋病情并爭取信任？考核要求：（1）明確告知疾病特點（如進展性、不可逆性）；（2）強調姑息治療的重要性（如減輕癥狀）；（3）提供情感支持（如鼓勵家屬參與決策）。評分標準：-信息傳遞準確性（4分）；-情感支持有效性（3分）。2.題目：患者，男，50歲，確診“結節(jié)病相關間質性肺病”，需長期使用糖皮質激素。如何向患者解釋藥物副作用并提高依從性？考核要求：（1）說明激素作用（如控制炎癥）；（2）列舉常見副作用（如骨質疏松、血糖升高）；（3）提供應對措施（如補充鈣劑、定期監(jiān)測血糖）。評分標準：-治療原理解釋清晰（4分）；-副作用管理方案（3分）。答案與解析一、病例分析題1.答案要點：-呼吸科醫(yī)師：-診斷：NSIP可能性大，需排除其他原因（如環(huán)境暴露、藥物性）。-鑒別：肺泡蛋白沉著癥（PPA）、石棉肺（職業(yè)史排除）、結節(jié)?。℉RCT無結節(jié)）。-治療：潑尼松0.5mg/kg，療程3月，逐步減量；抗纖維化藥物（如尼達尼布）考慮。-胸外科醫(yī)師：-NSIP無需手術，外科治療僅適用于感染、腫瘤等并發(fā)癥。-病理科醫(yī)師：-病理特征：淋巴細胞浸潤、纖維化，無嗜酸性粒細胞或肉芽腫。-區(qū)分：與普通型IPF（纖維化更廣泛）、BOOP（嗜酸性粒細胞）鑒別。-風濕免疫科醫(yī)師：-排除結締組織?。篈NA僅陽性，無特異性抗體。-推薦：抗CCP抗體、補體C3/C4檢查。-患者家屬：-表達擔憂：藥物副作用、疾病進展風險。-期望：了解預后，希望長期生存。解析：NSIP是慢性纖維化性ILD，需與急性肺損傷（如BOOP）及環(huán)境相關疾?。ㄈ缡薹危╄b別。治療以激素為主，抗纖維化藥物適用于特定亞型。MDT需排除其他病因，尤其是風濕免疫病。2.答案要點：-呼吸科醫(yī)師：-診斷：SLE相關肺泡炎，需治療SLE活動。-治療：甲氨蝶呤減量，加用環(huán)磷酰胺或激素沖擊。-風濕免疫科醫(yī)師：-肺損傷與SLE活動相關：抗dsDNA抗體陽性支持。-推薦：血清補體、ANCA檢查。-影像科醫(yī)師：-HRCT表現(xiàn)：磨玻璃影提示肺泡炎，蜂窩影提示后期纖維化。-區(qū)分：與感染性肺炎（均勻實變）、肺水腫（B線征）鑒別。-患者：-癥狀改善：發(fā)熱、乏力緩解，咳嗽減輕。-藥物副作用：甲氨蝶呤肝毒性。解析：SLE相關ILD需聯(lián)合治療，優(yōu)先控制原發(fā)病。HRCT是關鍵診斷工具，可動態(tài)監(jiān)測病情變化。3.答案要點：-呼吸科醫(yī)師：-診斷：NSIP-COPD重疊綜合征。-治療：激素+抗纖維化藥物+支氣管擴張劑。-康復科醫(yī)師：-肺康復：縮唇呼吸、運動訓練（如踏車）。-老年科醫(yī)師：-合并癥：關注骨質疏松、高血壓控制。-患者：-生活受限：無法爬樓，需家庭協(xié)助。-期望：減少夜間呼吸困難。解析：重疊綜合征治療需兼顧兩種疾病，肺康復可改善生活質量。多重用藥需注意相互作用。4.答案要點：-呼吸科醫(yī)師：-診斷：煤工塵肺伴間質性肺病。-治療：抗感染（若合并感染）、抗纖維化藥物。-職業(yè)病科醫(yī)師：-職業(yè)暴露：建議脫離粉塵環(huán)境，定期復查HRCT。-營養(yǎng)科醫(yī)師：-營養(yǎng)支持：高蛋白高維生素飲食，必要時腸內營養(yǎng)。-患者家屬：-工作史：患者仍從事井下勞動。-隱憂：擔心病情惡化影響退休生活。解析：塵肺病相關ILD不可逆，重點在于預防進展和并發(fā)癥。職業(yè)康復是重要措施。5.答案要點：-呼吸科醫(yī)師：-鑒別：肺水腫（心影增大、BNP升高）。-治療：利尿劑+氧療，避免激素。-心內科醫(yī)師：-心衰分級：NYHAIII級，需強化治療。-內分泌科醫(yī)師：-糖尿病管理：強化血糖控制，胰島素治療。-患者：-夜間咳嗽：平臥時加重。-隱憂：擔心心衰加重影響透析。解析：心源性肺水腫需與間質性肺病鑒別，治療需心肺聯(lián)合管理。二、政策與指南題1.答案要點：-優(yōu)勢：提高早期診斷率，降低漏診。-挑戰(zhàn)：基層CT質量參差不齊，醫(yī)師經驗不足。-建議：分級診療，上級醫(yī)院指導基層讀片。解析：政策需配套技術培訓和質量控制。2.答案要點：-隨訪頻率：初診后6月、1年、3年。-監(jiān)測指標：肺功能、血常規(guī)、自身抗體、HRCT。-特殊情況：合并COPD者加查FEV?/FVC。解析：方案需個體化，監(jiān)測指標需動態(tài)調整。3.答案要點：-MDT團隊：呼吸科+職業(yè)病科+企業(yè)代表。-篩