寧德市中醫(yī)院「難治性腎病綜合征」診療決策考核一、單選題（共10題，每題2分）要求：根據(jù)題干選擇最符合診療規(guī)范的選項(xiàng)。1.患者，女，28歲，診斷為“微小病變型腎病綜合征”，潑尼松1mg/kg/d治療8周尿蛋白仍>0.5g/24h，下一步首選的治療方案是？A.加大潑尼松劑量B.加用環(huán)磷酰胺C.聯(lián)合使用他克莫司D.嘗試靜脈注射大劑量免疫球蛋白2.患者，男，45歲，診斷為“膜性腎病”，尿蛋白3.5g/24h，腎功能正常，為減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展，應(yīng)首選哪種藥物？A.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）B.環(huán)磷酰胺C.他克莫司D.大劑量激素3.患者，女，52歲，腎病綜合征伴腎功能不全（eGFR30ml/min/1.73m2），血壓180/95mmHg，為控制血壓和減少蛋白尿，應(yīng)優(yōu)先選擇哪種治療方案？A.單用氫氯噻嗪B.聯(lián)合使用ACEI和ARBC.大劑量激素D.立即透析治療4.患者，男，38歲，確診“局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）”，尿蛋白4.0g/24h，腎功能正常，為減少蛋白尿，首選免疫抑制劑是？A.硫唑嘌呤B.環(huán)磷酰胺C.他克莫司D.霉酚酸酯5.患者，女，60歲，腎病綜合征伴糖尿病腎病，尿蛋白2.8g/24h，HbA1c9.5%，為控制蛋白尿，應(yīng)首選哪種藥物治療？A.二甲雙胍B.羅格列酮C.ACEI+ARBD.潑尼松6.患者，男，50歲，腎病綜合征伴重度高血壓，血壓持續(xù)200/110mmHg，尿蛋白3.0g/24h，為控制血壓和蛋白尿，應(yīng)優(yōu)先選擇哪種治療方案？A.氯沙坦B.氫氯噻嗪C.呋塞米D.大劑量激素7.患者，女，35歲，腎病綜合征復(fù)發(fā)2次，對(duì)激素依賴，為減少復(fù)發(fā)，可嘗試哪種治療？A.長期小劑量激素維持B.雷公藤多苷C.環(huán)磷酰胺沖擊治療D.他克莫司+環(huán)孢素8.患者，男，28歲，確診“狼瘡性腎炎（IV型）”，尿蛋白5.0g/24h，伴關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)首選哪種治療方案？A.大劑量激素+環(huán)磷酰胺B.甲氨蝶呤C.硫唑嘌呤D.他克莫司9.患者，女，42歲，腎病綜合征伴血栓栓塞并發(fā)癥（深靜脈血栓），腎功能正常，為預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，應(yīng)首選哪種藥物？A.華法林B.低分子肝素C.阿司匹林D.激素10.患者，男，55歲，確診“IgA腎病伴腎病綜合征”，尿蛋白3.2g/24h，腎功能正常，應(yīng)首選哪種治療方案？A.大劑量激素B.環(huán)磷酰胺C.ACEI+ARBD.血漿置換二、多選題（共5題，每題3分）要求：根據(jù)題干選擇所有符合診療規(guī)范的選項(xiàng)。1.患者，女，30歲，腎病綜合征伴輕度腎功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2），為減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展，可選擇的藥物包括？A.ACEIB.雷公藤多苷C.環(huán)孢素D.他克莫司E.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）2.患者，男，48歲，腎病綜合征復(fù)發(fā)3次，對(duì)激素依賴，為減少復(fù)發(fā)，可嘗試的治療方案包括？A.長期小劑量激素維持B.雷公藤多苷C.環(huán)磷酰胺沖擊治療D.他克莫司+環(huán)孢素E.血漿置換3.患者，女，40歲，腎病綜合征伴高血壓，血壓180/95mmHg，為控制血壓和蛋白尿，可選擇的藥物包括？A.ACEIB.ARBC.氫氯噻嗪D.呋塞米E.氯沙坦4.患者，男，35歲，確診“FSGS”，尿蛋白4.5g/24h，腎功能正常，可選擇的免疫抑制劑包括？A.環(huán)磷酰胺B.他克莫司C.霉酚酸酯D.硫唑嘌呤E.環(huán)孢素5.患者，女，50歲，腎病綜合征伴血栓栓塞并發(fā)癥（肺栓塞），腎功能正常，為預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，可選擇的藥物包括？A.華法林B.低分子肝素C.阿司匹林D.激素E.血小板抑制劑三、案例分析題（共3題，每題10分）要求：根據(jù)患者病情，結(jié)合診療規(guī)范，提出診斷思路和治療方案。1.患者，女，28歲，診斷為“微小病變型腎病綜合征”，潑尼松1mg/kg/d治療8周尿蛋白仍>0.5g/24h，伴低蛋白血癥（白蛋白25g/L），血壓正常，腎功能正常。請(qǐng)?zhí)岢鱿乱徊皆\療方案。2.患者，男，45歲，確診“膜性腎病”，尿蛋白3.5g/24h，腎功能正常，血壓150/85mmHg，伴輕度水腫，HbA1c6.2%。請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨浮?.患者，女，52歲，腎病綜合征伴腎功能不全（eGFR30ml/min/1.73m2），血壓180/95mmHg，尿蛋白4.0g/24h，伴下肢水腫，Hb90g/L。請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨浮４鸢概c解析一、單選題答案與解析1.B解析：微小病變型腎病綜合征對(duì)激素敏感，但部分患者（如8周無效）可能需要加用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺），以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。其他選項(xiàng)不適用于初始治療。2.A解析：膜性腎病首選ACEI或ARB，以減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展。大劑量激素不適用于單純膜性腎病，環(huán)磷酰胺和他克莫司為激素耐藥后的選擇。3.B解析：腎功能不全伴高血壓的腎病綜合征患者，ACEI+ARB可同時(shí)控制血壓和蛋白尿，且對(duì)腎功能有保護(hù)作用。其他選項(xiàng)效果較差或存在禁忌。4.C解析：FSGS首選免疫抑制劑為他克莫司，可減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展。環(huán)磷酰胺和霉酚酸酯為備選方案。5.C解析：糖尿病腎病伴腎病綜合征，ACEI+ARB可減少蛋白尿、控制血壓，且對(duì)糖尿病腎病有保護(hù)作用。其他選項(xiàng)效果較差或存在禁忌。6.A解析：重度高血壓伴腎病綜合征，氯沙坦可同時(shí)控制血壓和蛋白尿，且對(duì)腎臟有保護(hù)作用。其他選項(xiàng)效果較差或存在禁忌。7.B解析：腎病綜合征復(fù)發(fā)患者，雷公藤多苷可有效減少復(fù)發(fā)，且副作用較激素小。環(huán)磷酰胺沖擊治療適用于激素依賴但無復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者。8.A解析：狼瘡性腎炎IV型伴腎病綜合征，大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺可控制蛋白尿、減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。其他選項(xiàng)效果較差或存在禁忌。9.B解析：腎病綜合征伴血栓栓塞并發(fā)癥，低分子肝素可有效預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，且安全性較高。華法林需監(jiān)測(cè)INR，阿司匹林效果較差。10.C解析：IgA腎病伴腎病綜合征，ACEI+ARB可減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展。大劑量激素和環(huán)磷酰胺不適用于IgA腎病。二、多選題答案與解析1.A,E解析：ACEI和ARB可有效減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展，雷公藤多苷為備選方案，環(huán)孢素和他克莫司適用于激素耐藥或復(fù)發(fā)患者。2.A,B,D解析：長期小劑量激素維持、雷公藤多苷、他克莫司+環(huán)孢素均可減少復(fù)發(fā)。環(huán)磷酰胺沖擊治療適用于激素依賴但無復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者。3.A,B,E解析：ACEI、ARB和氯沙坦可有效控制血壓和蛋白尿，氫氯噻嗪和呋塞米效果較差或存在禁忌。4.B,C,E解析：他克莫司、霉酚酸酯和環(huán)孢素可有效治療FSGS，環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤效果較差。5.A,B,C解析：華法林、低分子肝素和阿司匹林可有效預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，激素和血小板抑制劑效果較差。三、案例分析題答案與解析1.診療方案-首選方案：加用環(huán)磷酰胺（每月1次，共6次）或改為他克莫司（0.1mg/kg/d，分2次口服）。-輔助治療：補(bǔ)充白蛋白，預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)腎功能和血壓。解析：微小病變型腎病綜合征對(duì)激素敏感，但部分患者（如8周無效）可能需要加用免疫抑制劑。環(huán)磷酰胺和他克莫司可有效誘導(dǎo)緩解，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.診療方案-首選方案：ACEI（貝那普利10mg/d）+ARB（氯沙坦50mg/d），監(jiān)測(cè)血壓和腎功能。-輔助治療：控制血糖，低鹽飲食，必要時(shí)加用小劑量激素（如潑尼松30mg/d，4周后逐漸減量）。解析：膜性腎病伴糖尿病腎病，ACEI+ARB可有效減少蛋白尿、控制血壓，且對(duì)腎功能有保護(hù)作用。激素適用于蛋白尿較重或腎功能進(jìn)展較快者。3.診療方案-首選方案：ACEI（依那普利10mg/d）+ARB（纈沙坦80mg/d），控制血壓至130/80mmHg以下。-輔