南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)考核一、單選題（每題2分，共20題）1.南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范中，以下哪項(xiàng)不屬于首部?jī)?nèi)容？（）A.病歷號(hào)、姓名、性別、年齡B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查D.診斷依據(jù)、鑒別診斷2.在書(shū)寫(xiě)南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告時(shí)，主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)多少字？（）A.50字B.100字C.150字D.200字3.南京市人民醫(yī)院規(guī)定，現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)順序應(yīng)為：（）A.起病情況→癥狀演變→伴隨癥狀→診療經(jīng)過(guò)B.診療經(jīng)過(guò)→起病情況→伴隨癥狀→癥狀演變C.癥狀演變→起病情況→伴隨癥狀→診療經(jīng)過(guò)D.伴隨癥狀→起病情況→診療經(jīng)過(guò)→癥狀演變4.體格檢查中，南京市人民醫(yī)院要求體溫記錄單位為：（）A.攝氏度（℃）B.華氏度（℉）C.開(kāi)爾文（K）D.以上均可5.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求以下哪項(xiàng)必須標(biāo)注參考范圍？（）A.所有檢查項(xiàng)目B.僅異常項(xiàng)目C.僅危急值項(xiàng)目D.根據(jù)醫(yī)生要求6.診斷部分書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求以下哪項(xiàng)必須列在首位？（）A.病名診斷B.診斷代碼C.醫(yī)師簽名D.診斷日期7.鑒別診斷部分，南京市人民醫(yī)院要求以下哪項(xiàng)描述最為準(zhǔn)確？（）A.僅列出最可能的疾病B.列出所有可能疾病并說(shuō)明依據(jù)C.僅列出與主診相似的疾病D.不需詳細(xì)說(shuō)明鑒別依據(jù)8.醫(yī)師簽名時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求以下哪項(xiàng)必須符合？（）A.醫(yī)師全名B.醫(yī)師職稱C.簽名日期D.以上均需9.醫(yī)囑部分書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求以下哪項(xiàng)必須明確？（）A.診斷名稱B.處理措施C.執(zhí)行醫(yī)師D.簽名日期10.南京市人民醫(yī)院規(guī)定，以下哪項(xiàng)不屬于診斷報(bào)告附件內(nèi)容？（）A.影像學(xué)報(bào)告B.實(shí)驗(yàn)室檢查原始報(bào)告C.醫(yī)患溝通記錄D.病程記錄二、多選題（每題3分，共10題）1.南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中，以下哪些屬于首部?jī)?nèi)容？（）A.病歷號(hào)、姓名、性別、年齡B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查D.診斷依據(jù)、鑒別診斷2.現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求以下哪些內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？（）A.起病時(shí)間B.癥狀特點(diǎn)C.伴隨癥狀D.診療經(jīng)過(guò)3.體格檢查中，南京市人民醫(yī)院要求以下哪些項(xiàng)目必須記錄？（）A.一般情況（生命體征）B.系統(tǒng)檢查（內(nèi)科、外科等）C.重點(diǎn)檢查部位D.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求以下哪些必須標(biāo)注？（）A.檢查項(xiàng)目名稱B.檢查結(jié)果數(shù)值C.參考范圍D.檢查日期5.診斷部分書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求以下哪些必須列明？（）A.病名診斷B.診斷代碼C.診斷依據(jù)D.鑒別診斷6.醫(yī)囑部分書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求以下哪些必須明確？（）A.診斷名稱B.處理措施C.執(zhí)行醫(yī)師D.簽名日期7.診斷報(bào)告附件內(nèi)容中，南京市人民醫(yī)院要求以下哪些必須附上？（）A.影像學(xué)報(bào)告B.實(shí)驗(yàn)室檢查原始報(bào)告C.醫(yī)患溝通記錄D.病程記錄8.南京市人民醫(yī)院規(guī)定，以下哪些屬于書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求？（）A.字跡工整B.內(nèi)容真實(shí)C.邏輯清晰D.無(wú)錯(cuò)別字9.鑒別診斷部分，南京市人民醫(yī)院要求以下哪些必須說(shuō)明依據(jù)？（）A.癥狀相似性B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果C.影像學(xué)表現(xiàn)D.既往病史10.醫(yī)師簽名時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求以下哪些必須符合？（）A.醫(yī)師全名B.醫(yī)師職稱C.簽名日期D.簽名筆跡三、判斷題（每題2分，共10題）1.南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中，主訴和現(xiàn)病史可以合并書(shū)寫(xiě)。（）2.體格檢查中，南京市人民醫(yī)院要求所有項(xiàng)目必須逐一記錄。（）3.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求所有項(xiàng)目必須標(biāo)注參考范圍。（）4.診斷部分書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求必須列明診斷代碼。（）5.醫(yī)囑部分書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求所有醫(yī)囑必須由醫(yī)師簽名。（）6.診斷報(bào)告附件內(nèi)容中，南京市人民醫(yī)院要求所有影像學(xué)報(bào)告必須附上。（）7.南京市人民醫(yī)院規(guī)定，診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)字跡可以潦草，只要內(nèi)容真實(shí)即可。（）8.鑒別診斷部分，南京市人民醫(yī)院要求必須列出所有可能疾病。（）9.醫(yī)師簽名時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求醫(yī)師職稱必須標(biāo)注。（）10.南京市人民醫(yī)院規(guī)定，診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)無(wú)需嚴(yán)格遵循格式，以醫(yī)師習(xí)慣為準(zhǔn)。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中，主訴和現(xiàn)病史的區(qū)別。2.簡(jiǎn)述南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中，體格檢查的書(shū)寫(xiě)順序。3.簡(jiǎn)述南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求。4.簡(jiǎn)述南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中，診斷部分書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求。5.簡(jiǎn)述南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中，醫(yī)囑部分書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某某，男，65歲，主訴“咳嗽、發(fā)熱3天”?，F(xiàn)病史：患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，自行服用“阿莫西林”后癥狀無(wú)緩解。既往史：高血壓病史10年。體格檢查：體溫38.2℃，呼吸頻率22次/分，血壓150/95mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例80%。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺紋理增粗。請(qǐng)根據(jù)南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，完成該患者的診斷報(bào)告（包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及醫(yī)囑）。2.患者李某某，女，28歲，主訴“腹痛伴惡心2小時(shí)”?，F(xiàn)病史：患者2小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱。既往史：無(wú)特殊病史。體格檢查：體溫36.8℃，血壓120/80mmHg。腹部檢查：上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，淀粉酶升高。影像學(xué)檢查：腹部超聲示胰腺腫大。請(qǐng)根據(jù)南京市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，完成該患者的診斷報(bào)告（包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及醫(yī)囑）。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：首部?jī)?nèi)容包括病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史等，診斷依據(jù)和鑒別診斷屬于報(bào)告主體部分，不屬于首部。2.B解析：南京市人民醫(yī)院規(guī)定，主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)100字，避免冗長(zhǎng)描述。3.A解析：現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)順序應(yīng)為起病情況→癥狀演變→伴隨癥狀→診療經(jīng)過(guò)，符合臨床邏輯。4.A解析：南京市人民醫(yī)院要求體溫記錄單位為攝氏度（℃），符合國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)。5.A解析：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求所有檢查項(xiàng)目必須標(biāo)注參考范圍，確保結(jié)果對(duì)比準(zhǔn)確性。6.A解析：診斷部分書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求病名診斷必須列在首位，符合報(bào)告結(jié)構(gòu)規(guī)范。7.B解析：鑒別診斷部分，南京市人民醫(yī)院要求列出所有可能疾病并說(shuō)明依據(jù)，避免漏診。8.A解析：醫(yī)師簽名時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求醫(yī)師全名必須符合規(guī)范，確保責(zé)任明確。9.B解析：醫(yī)囑部分書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求處理措施必須明確，避免執(zhí)行錯(cuò)誤。10.C解析：醫(yī)患溝通記錄屬于病歷附件內(nèi)容，不屬于診斷報(bào)告主體部分。二、多選題答案與解析1.A,B,C解析：首部?jī)?nèi)容包括病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，診斷依據(jù)和鑒別診斷屬于報(bào)告主體部分。2.A,B,C,D解析：現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求詳細(xì)記錄起病時(shí)間、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)等，確保信息完整。3.A,B,C解析：體格檢查中，南京市人民醫(yī)院要求記錄一般情況（生命體征）、系統(tǒng)檢查（內(nèi)科、外科等）、重點(diǎn)檢查部位，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果屬于輔助檢查，不屬于體格檢查范疇。4.A,B,C解析：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求標(biāo)注檢查項(xiàng)目名稱、檢查結(jié)果數(shù)值、參考范圍，確保結(jié)果可追溯。5.A,B,C解析：診斷部分書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求列明病名診斷、診斷代碼、診斷依據(jù)，鑒別診斷屬于報(bào)告主體部分。6.A,B,C,D解析：醫(yī)囑部分書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求明確診斷名稱、處理措施、執(zhí)行醫(yī)師、簽名日期，確保醫(yī)囑可執(zhí)行。7.A,B,D解析：診斷報(bào)告附件內(nèi)容中，南京市人民醫(yī)院要求附上影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查原始報(bào)告、病程記錄，醫(yī)患溝通記錄屬于病歷附件內(nèi)容。8.A,B,C,D解析：南京市人民醫(yī)院規(guī)定，診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求字跡工整、內(nèi)容真實(shí)、邏輯清晰、無(wú)錯(cuò)別字，確保報(bào)告質(zhì)量。9.A,B,C,D解析：鑒別診斷部分，南京市人民醫(yī)院要求說(shuō)明癥狀相似性、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)、既往病史等依據(jù)，確保鑒別準(zhǔn)確性。10.A,C,D解析：醫(yī)師簽名時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求醫(yī)師全名、簽名日期、簽名筆跡符合規(guī)范，醫(yī)師職稱屬于個(gè)人信息，不屬于簽名必填項(xiàng)。三、判斷題答案與解析1.×解析：南京市人民醫(yī)院規(guī)定，主訴和現(xiàn)病史必須分別書(shū)寫(xiě)，不得合并。2.×解析：體格檢查中，南京市人民醫(yī)院要求記錄重點(diǎn)檢查部位和異常發(fā)現(xiàn)，無(wú)需逐一記錄所有項(xiàng)目。3.×解析：南京市人民醫(yī)院要求異常項(xiàng)目必須標(biāo)注參考范圍，正常項(xiàng)目可省略。4.√解析：南京市人民醫(yī)院規(guī)定，診斷部分書(shū)寫(xiě)時(shí)必須列明診斷代碼，便于統(tǒng)計(jì)和管理。5.√解析：醫(yī)囑部分書(shū)寫(xiě)時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求所有醫(yī)囑必須由醫(yī)師簽名，確保責(zé)任明確。6.√解析：診斷報(bào)告附件內(nèi)容中，南京市人民醫(yī)院要求所有影像學(xué)報(bào)告必須附上，確保診斷依據(jù)充分。7.×解析：南京市人民醫(yī)院規(guī)定，診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求字跡工整、內(nèi)容真實(shí)、邏輯清晰，不得潦草書(shū)寫(xiě)。8.√解析：鑒別診斷部分，南京市人民醫(yī)院要求列出所有可能疾病，避免漏診。9.×解析：醫(yī)師簽名時(shí)，南京市人民醫(yī)院要求醫(yī)師全名必須符合規(guī)范，醫(yī)師職稱屬于個(gè)人信息，不屬于簽名必填項(xiàng)。10.×解析：南京市人民醫(yī)院規(guī)定，診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)必須嚴(yán)格遵循格式，不得以醫(yī)師習(xí)慣為準(zhǔn)。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.主訴和現(xiàn)病史的區(qū)別主訴是患者最痛苦或最明顯的癥狀，用最簡(jiǎn)練的語(yǔ)言概括，一般不超過(guò)100字；現(xiàn)病史是詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)及當(dāng)前狀況，包括起病情況、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)等。2.體格檢查的書(shū)寫(xiě)順序南京市人民醫(yī)院要求體格檢查按一般情況（生命體征）、系統(tǒng)檢查（內(nèi)科、外科等）、重點(diǎn)檢查部位順序書(shū)寫(xiě)，確保邏輯清晰、信息完整。3.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求南京市人民醫(yī)院要求標(biāo)注檢查項(xiàng)目名稱、檢查結(jié)果數(shù)值、參考范圍、檢查日期，確保結(jié)果可追溯、對(duì)比準(zhǔn)確。4.診斷部分書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求南京市人民醫(yī)院要求列明病名診斷、診斷代碼、診斷依據(jù)，確保診斷科學(xué)、準(zhǔn)確。5.醫(yī)囑部分書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求南京市人民醫(yī)院要求明確診斷名稱、處理措施、執(zhí)行醫(yī)師、簽名日期，確保醫(yī)囑可執(zhí)行、責(zé)任明確。五、案例分析題答案與解析1.診斷報(bào)告示例主訴：咳嗽、發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史：患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，自行服用“阿莫西林”后癥狀無(wú)緩解。既往史：高血壓病史10年。體格檢查：體溫38.2℃，呼吸頻率22次/分，血壓150/95mmHg。上呼吸道檢查無(wú)異常。胸部檢查：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。腹部檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例80%。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺紋理增粗。診斷：上呼吸道感染。醫(yī)囑：1.青霉素皮試；2.青霉素靜脈滴注；3.口服“布洛芬”退熱；4.多飲水；5.監(jiān)測(cè)體溫。