麗水市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護文書書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.重癥患者入院后，首次病程記錄應在何時完成？A.入院后6小時內B.入院后12小時內C.入院后24小時內D.入院后48小時內2.重癥患者病情變化記錄的頻率，以下哪種情況需要每日多次記錄？A.病情穩(wěn)定，僅需每日記錄一次B.病情不穩(wěn)定，需每2小時記錄一次C.病情危重，需每30分鐘記錄一次D.病情好轉，可每4小時記錄一次3.ICU患者每日交班報告應包含哪些內容？A.僅記錄主要用藥情況B.僅記錄生命體征變化C.包括患者病情變化、治療措施、護理要點及注意事項D.僅記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況4.重癥患者搶救記錄，以下哪項必須由參與搶救的醫(yī)師親自書寫？A.搶救時間及措施B.患者家屬意見C.搶救成功與否的結論D.參與搶救醫(yī)師的簽名5.ICU患者護理記錄單中，哪項內容屬于客觀記錄？A.患者主訴疼痛B.患者意識狀態(tài)（清醒/嗜睡）C.護士對患者的心理安慰D.患者對治療的依從性6.重癥患者會診記錄，以下哪種情況需在會診后24小時內完成？A.院內多學科會診（MDT）B.外院專家會診C.心內科會診D.呼吸科會診7.ICU患者病情評估表，以下哪項不屬于評估內容？A.生命體征B.意識狀態(tài)C.家屬經濟狀況D.營養(yǎng)支持情況8.重癥患者醫(yī)囑單書寫，以下哪項不符合規(guī)范？A.醫(yī)囑需注明開具時間B.涉及藥物治療需注明劑量和用法C.醫(yī)囑可由實習生開具D.醫(yī)囑需經醫(yī)師簽名確認9.ICU患者病情危重程度分級記錄，以下哪項屬于特級護理標準？A.神志清楚，生命體征平穩(wěn)B.神志模糊，需密切監(jiān)護C.神志不清，呼吸衰竭D.病情好轉，可改為一級護理10.重癥患者出院記錄，以下哪項需由主管醫(yī)師完成？A.出院小結B.家屬滿意度調查C.醫(yī)保報銷清單D.出院后隨訪計劃二、多選題（每題3分，共10題）1.ICU患者病情記錄單中，以下哪些屬于客觀指標？A.體溫38℃B.患者自述“呼吸困難”C.氧飽和度95%D.患者情緒焦慮2.重癥患者搶救記錄，以下哪些內容需詳細記錄？A.參與搶救醫(yī)師及護士姓名B.搶救措施及時間C.患者家屬是否在場D.搶救成功與否及原因分析3.ICU患者護理記錄單，以下哪些屬于護理措施？A.給氧治療B.做好心理護理C.監(jiān)測生命體征D.預防壓瘡4.重癥患者會診記錄，以下哪些情況需記錄會診意見？A.會診醫(yī)師提出的診斷建議B.患者病情變化分析C.家屬對治療的質疑D.會診后調整的治療方案5.ICU患者病情評估表，以下哪些屬于評估內容？A.意識狀態(tài)B.營養(yǎng)支持情況C.患者過敏史D.呼吸機參數設置6.重癥患者醫(yī)囑單書寫，以下哪些需注明時間？A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.藥物治療醫(yī)囑D.檢查醫(yī)囑7.ICU患者病情危重程度分級記錄，以下哪些屬于危重（特級護理）標準？A.呼吸衰竭需機械通氣B.意識喪失C.多器官功能衰竭D.生命體征極不穩(wěn)定8.重癥患者出院記錄，以下哪些需由主管醫(yī)師完成？A.出院小結B.出院醫(yī)囑C.家屬簽字確認D.醫(yī)保報銷說明9.ICU患者護理記錄單，以下哪些屬于護理觀察內容？A.生命體征變化B.患者皮膚完整性C.患者心理狀態(tài)D.治療依從性10.重癥患者搶救記錄，以下哪些需記錄醫(yī)師簽名？A.參與搶救醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.住院醫(yī)師D.護士長三、判斷題（每題2分，共10題）1.ICU患者每日交班報告只需由值班醫(yī)師書寫即可。（×）2.重癥患者搶救記錄可由護士代為書寫，醫(yī)師僅需簽名確認。（×）3.ICU患者病情評估表需每日填寫一次，無需根據病情變化調整。（×）4.重癥患者醫(yī)囑單中的臨時醫(yī)囑無需注明執(zhí)行時間。（×）5.ICU患者護理記錄單中，患者主訴屬于客觀記錄。（×）6.重癥患者會診記錄只需記錄會診醫(yī)師的意見，無需記錄患者病情變化。（×）7.ICU患者病情危重程度分級記錄，特級護理需每30分鐘監(jiān)測生命體征。（√）8.重癥患者出院記錄中，出院小結需由主管醫(yī)師和科主任共同簽字。（×）9.ICU患者護理記錄單中，心理護理屬于主觀記錄。（×）10.重癥患者搶救記錄中，搶救成功與否的結論需經全體參與搶救醫(yī)師確認。（√）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述ICU患者病情記錄單的書寫要點。2.簡述重患者搶救記錄的規(guī)范要求。3.簡述ICU患者每日交班報告的主要內容。4.簡述重患者病情危重程度分級的標準。5.簡述ICU患者護理記錄單的書寫要求。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例一：患者，男性，65歲，因“急性呼吸窘迫綜合征”入住ICU。入院后病情危重，需機械通氣治療。醫(yī)師開具了氣管插管、呼吸機參數調整等醫(yī)囑，并組織了呼吸科和重癥醫(yī)學科會診。護士記錄了患者生命體征變化及護理措施。請根據上述情況，回答以下問題：（1）該患者需填寫哪些病情記錄單？（2）搶救記錄中需重點記錄哪些內容？案例二：患者，女性，72歲，因“多發(fā)傷伴失血性休克”入住ICU。入院后生命體征極不穩(wěn)定，醫(yī)師立即組織搶救，并進行了輸血、補液等治療。搶救過程中，患者家屬在場，并表達了擔憂。請根據上述情況，回答以下問題：（1）搶救記錄中需記錄哪些內容？（2）護士在護理記錄單中需重點記錄哪些事項？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：根據《重病患者病歷書寫規(guī)范》，首次病程記錄應在入院后24小時內完成。2.C解析：病情危重者需每30分鐘監(jiān)測生命體征及病情變化，確保及時應對突發(fā)情況。3.C解析：交班報告需全面反映患者病情、治療、護理及注意事項，確保信息連續(xù)性。4.A解析：搶救記錄需詳細記錄搶救時間、措施及效果，由參與搶救醫(yī)師親自書寫。5.B解析：患者意識狀態(tài)屬于客觀記錄，而主訴、心理狀態(tài)等為主觀記錄。6.B解析：外院專家會診需在會診后24小時內完成記錄，確保信息完整性。7.C解析：家屬經濟狀況不屬于病情評估范疇，評估內容以患者生理及病理指標為主。8.C解析：醫(yī)囑必須由醫(yī)師開具，實習生無權開具醫(yī)囑。9.C解析：特級護理適用于病情極危重者，如呼吸衰竭、神志不清等。10.A解析：出院小結由主管醫(yī)師完成，總結患者病情及治療過程。二、多選題答案與解析1.A、C解析：體溫和氧飽和度屬于客觀指標，主訴和情緒屬于主觀記錄。2.A、B、D解析：搶救記錄需記錄參與醫(yī)師、措施及成功與否，家屬在場情況非必需。3.A、C、D解析：心理護理屬于主觀記錄，給氧、監(jiān)測生命體征及預防壓瘡屬于客觀措施。4.A、B、D解析：會診記錄需記錄診斷建議、病情分析和調整方案，家屬意見非必需。5.A、B、D解析：過敏史屬于病史記錄，不屬于每日評估內容。6.A、B、C、D解析：所有醫(yī)囑均需注明時間，確?？勺匪菪?。7.A、B、C解析：特級護理適用于呼吸衰竭、意識喪失及多器官功能衰竭等。8.A、B解析：出院小結和醫(yī)囑由主管醫(yī)師完成，家屬簽字和醫(yī)保說明非醫(yī)師職責。9.A、B解析：生命體征和皮膚完整性屬于客觀觀察內容，心理狀態(tài)和治療依從性為主觀記錄。10.A、B解析：參與搶救醫(yī)師和主治醫(yī)師需簽名，住院醫(yī)師及護士長無需簽名。三、判斷題答案與解析1.×解析：交班報告需由值班醫(yī)師和護士共同完成，確保信息全面。2.×解析：搶救記錄必須由參與搶救醫(yī)師親自書寫，護士僅負責記錄部分輔助措施。3.×解析：病情變化時需調整評估頻率，確保信息及時更新。4.×臨時醫(yī)囑需注明執(zhí)行時間，確保治療準確。5.×主訴屬于主觀記錄，需注明患者感受。6.×會診記錄需記錄患者病情變化及會診意見，確保信息連續(xù)。7.√特級護理需密切監(jiān)測生命體征，頻率較高。8.×出院小結由主管醫(yī)師單獨完成，科主任無需簽字。9.×心理護理需記錄患者情緒及應對措施，屬于客觀記錄。10.√搶救結論需經全體參與醫(yī)師確認，確保準確性。四、簡答題答案與解析1.ICU患者病情記錄單書寫要點-記錄時間需明確，客觀指標需準確；-病情變化需詳細描述，包括生命體征、意識狀態(tài)等；-治療措施需記錄具體藥物、劑量及用法；-護理措施需記錄實施內容及效果。2.重患者搶救記錄規(guī)范要求-記錄搶救時間、參與醫(yī)師及護士姓名；-詳細記錄搶救措施及時間順序；-記錄患者生命體征變化及搶救效果；-搶救成功與否需經全體參與醫(yī)師確認，并簽名。3.ICU患者每日交班報告主要內容-患者病情變化及治療進展；-主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及異常；-護理要點及注意事項；-特殊患者重點關注事項。4.重患者病情危重程度分級標準-特級護理：病情極危重，如呼吸衰竭、神志不清、多器官功能衰竭等；-一級護理：病情危重，需密切監(jiān)護，如嚴重感染、休克等；-二級護理：病情較重，需定期監(jiān)測，如術后恢復期；-三級護理：病情穩(wěn)定，需常規(guī)監(jiān)測。5.ICU患者護理記錄單書寫要求-客觀記錄患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚完整性等；-記錄護理措施及效果，如給氧、翻身、心理護理等；-主觀記錄需注明患者感受，如疼痛評分、心理狀態(tài)等；-記錄需及時、準確、完整，確保信息連續(xù)性。五、案例分析題答案與解析案例一：（1）需填寫的病情記錄單：-首次病程記錄；-每日病情記錄單；-搶救記錄單（如需）；-呼吸機參數記錄單。（2）搶救記錄重點內容：-搶救時間及參與醫(yī)師；-搶救