產(chǎn)褥期感染性發(fā)熱的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，已婚，G1P1，因“產(chǎn)后3天，發(fā)熱伴下腹痛2小時(shí)”于2025年5月10日14:00入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2024年8月5日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月12日。孕期定期產(chǎn)檢，各項(xiàng)指標(biāo)均正常，孕期無妊娠期并發(fā)癥及合并癥。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于2025年5月7日08:00在本院經(jīng)陰道自然分娩一活女嬰，體重3200g，分娩過程順利，總產(chǎn)程10小時(shí)，產(chǎn)后出血量約200ml。產(chǎn)后給予常規(guī)護(hù)理，囑其注意休息，保持外陰清潔，按需哺乳。產(chǎn)后第一天體溫37.2℃，第二天體溫37.0℃，均正常。今日上午12:00患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫38.5℃，伴下腹部持續(xù)性脹痛，無放射痛，惡露量較前增多，顏色鮮紅，有腥臭味，無血塊。自行飲用溫開水后癥狀無緩解，遂由家屬陪同來院就診，門診以“產(chǎn)褥期感染？”收入院。（三）體格檢查入院查體：T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。?？茩z查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道黏膜充血，有大量膿性分泌物，有腥臭味；宮頸充血、水腫，宮頸口有膿性分泌物溢出；子宮如孕40天大小，質(zhì)軟，壓痛明顯，活動(dòng)度可；雙側(cè)附件區(qū)壓痛（±），未觸及明顯包塊。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年5月10日14:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。2.尿常規(guī)（2025年5月10日14:35）：尿蛋白（-），尿糖（-），白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（-），酮體（-）。3.白帶常規(guī)（2025年5月10日14:40）：清潔度Ⅳ度，白細(xì)胞（++++），紅細(xì)胞（+），霉菌（-），滴蟲（-），線索細(xì)胞（+），胺試驗(yàn)陽性。4.血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（2025年5月10日14:45）：待回報(bào)。5.盆腔B超（2025年5月10日15:00）：子宮大小約8.0cm×6.5cm×5.0cm，肌層回聲不均勻，內(nèi)膜厚約1.2cm，回聲不均，內(nèi)可見散在強(qiáng)光點(diǎn)，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常包塊，陶氏腔可見深約1.5cm液性暗區(qū)。6.C反應(yīng)蛋白（2025年5月10日15:10）：85mg/L（正常參考值0-10mg/L）。7.降鈣素原（2025年5月10日15:15）：1.2ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）。（五）診斷與病情分析1.初步診斷：產(chǎn)褥期感染（子宮內(nèi)膜炎），產(chǎn)褥期發(fā)熱。2.病情分析：患者為產(chǎn)后3天產(chǎn)婦，出現(xiàn)發(fā)熱（T38.8℃）、下腹部脹痛，惡露增多伴腥臭味，?？茩z查示陰道及宮頸有膿性分泌物，子宮壓痛明顯，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，盆腔B超示子宮內(nèi)膜回聲不均伴散在強(qiáng)光點(diǎn)、陶氏腔積液，符合產(chǎn)褥期感染（子宮內(nèi)膜炎）的診斷。產(chǎn)褥期感染是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染，是產(chǎn)褥期最常見的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致敗血癥、感染性休克等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。該患者目前病情處于中度感染狀態(tài)，需及時(shí)給予抗感染、對(duì)癥支持等治療及精心護(hù)理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與產(chǎn)褥期感染（子宮內(nèi)膜炎）有關(guān)。2.急性疼痛與子宮收縮及炎癥刺激有關(guān)。3.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)與病原體侵襲、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱消耗增加、食欲下降有關(guān)。5.焦慮與擔(dān)心自身病情及嬰兒喂養(yǎng)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)產(chǎn)褥期感染的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在48-72小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.0-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者下腹部疼痛癥狀在3天內(nèi)明顯緩解，疼痛評(píng)分降至3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分）。3.患者感染得到有效控制，未發(fā)生感染擴(kuò)散，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。4.患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降，血紅蛋白水平穩(wěn)定或略有上升。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理，對(duì)病情及嬰兒喂養(yǎng)有正確認(rèn)識(shí)。6.患者及家屬掌握產(chǎn)褥期感染的相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及預(yù)防措施。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體溫過高的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄；體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度55-65%；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱及毒素排出。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位，以利于炎癥局限；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用聽音樂、與家屬交流等分散注意力的方法緩解疼痛。3.感染控制護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給予抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；保持外陰清潔干燥，每日用0.1%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次，勤換衛(wèi)生墊，換下的衛(wèi)生墊應(yīng)放入專用垃圾桶內(nèi)及時(shí)清理；指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣褲，內(nèi)衣褲應(yīng)選擇棉質(zhì)、寬松的款式；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在進(jìn)行婦科檢查、導(dǎo)尿等操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)范，防止交叉感染；觀察惡露的量、顏色、性質(zhì)及氣味變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況及食欲，根據(jù)患者的口味及病情需要，制定合理的飲食計(jì)劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如魚湯、雞湯、蛋羹、新鮮蔬菜粥等；少食多餐，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持與安慰；向患者講解產(chǎn)褥期感染的病因、治療方法及預(yù)后，讓患者了解病情，減輕焦慮情緒；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，告知患者在體溫不超過38.5℃時(shí)可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，消除患者對(duì)嬰兒喂養(yǎng)的擔(dān)憂。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解產(chǎn)褥期感染的預(yù)防措施，如保持外陰清潔、注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、避免性生活及盆浴等；指導(dǎo)患者觀察產(chǎn)后恢復(fù)情況，如惡露、體溫、腹痛等，出現(xiàn)異常及時(shí)就診；告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025年5月10日14:00-20:00）患者入院后，護(hù)士立即為其安排床位，安置在單人房間，保持室內(nèi)安靜、整潔，空氣流通。測(cè)量生命體征：T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，詳細(xì)記錄于體溫單及護(hù)理記錄單中。協(xié)助患者取半臥位，告知患者半臥位有利于炎癥局限，減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，擦浴時(shí)間約20分鐘，擦浴后30分鐘測(cè)量體溫降至38.2℃。同時(shí)，護(hù)士為患者進(jìn)行外陰擦洗，用0.1%聚維酮碘溶液從尿道向肛門方向擦洗外陰，動(dòng)作輕柔，避免用力擦拭，擦洗后更換干凈的衛(wèi)生墊。指導(dǎo)患者多飲水，給予溫開水200ml，告知患者每日飲水量需達(dá)到2000ml以上。遵醫(yī)囑采集血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)等標(biāo)本，及時(shí)送檢。協(xié)助患者完成盆腔B超檢查，檢查過程中給予患者必要的協(xié)助與安慰。醫(yī)生根據(jù)患者病情給予靜脈輸注抗生素治療，醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢曲松鈉2.0givgttq12h，0.5%甲硝唑注射液100mlivgttq8h。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，確保用藥安全，在輸注頭孢曲松鈉前，詳細(xì)詢問患者藥物過敏史，確認(rèn)無過敏史后進(jìn)行皮試，皮試結(jié)果陰性后給予輸注。輸注過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)，以及有無惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道反應(yīng)?；颊呷朐汉笄榫w較為焦慮，擔(dān)心自己的病情會(huì)影響嬰兒喂養(yǎng)，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，向其講解產(chǎn)褥期感染的治療方法及預(yù)后，告知患者目前體溫不高，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)患者正確的母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)及擠奶方法，讓患者放心。同時(shí)，與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。（二）住院期間護(hù)理（2025年5月10日20:00-5月15日）1.體溫監(jiān)測(cè)與護(hù)理：住院期間，護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑每4小時(shí)為患者測(cè)量一次體溫，詳細(xì)記錄體溫變化趨勢(shì)。5月10日20:00體溫38.0℃，23:00體溫37.8℃；5月11日03:00體溫37.5℃，07:00體溫37.2℃，之后體溫維持在36.5-37.0℃之間，未再出現(xiàn)發(fā)熱。在體溫恢復(fù)正常后，仍繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫3天，確保體溫穩(wěn)定。2.疼痛護(hù)理：患者入院時(shí)下腹部疼痛評(píng)分為6分，護(hù)士遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，服藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分，2小時(shí)后降至3分。之后每日評(píng)估患者疼痛情況，患者疼痛逐漸緩解，5月12日疼痛評(píng)分降至2分，5月13日疼痛基本消失。期間，護(hù)士指導(dǎo)患者采取半臥位，鼓勵(lì)患者適當(dāng)翻身，避免長時(shí)間臥床導(dǎo)致不適，同時(shí)采用聽音樂、看視頻等分散注意力的方法緩解疼痛。3.感染控制護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗生素治療，確保藥物按時(shí)、按量輸注，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。患者在輸注甲硝唑過程中出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，護(hù)士告知患者這是藥物的常見胃腸道反應(yīng)，指導(dǎo)患者深呼吸，減慢輸液速度后癥狀緩解。每日為患者進(jìn)行外陰擦洗2次，觀察惡露的量、顏色、性質(zhì)及氣味變化。入院時(shí)惡露量多，顏色鮮紅，有腥臭味；5月11日惡露量較前減少，顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，腥臭味減輕；5月13日惡露量明顯減少，顏色為淡黃色，無臭味；5月15日惡露基本干凈。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)。5月12日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%；C反應(yīng)蛋白45mg/L；降鈣素原0.6ng/ml，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)明顯下降。5月14日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.0%；C反應(yīng)蛋白15mg/L；降鈣素原0.3ng/ml，基本恢復(fù)正常。5月12日血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：大腸埃希菌生長，對(duì)頭孢曲松鈉、甲硝唑敏感，與目前用藥一致，繼續(xù)原方案治療。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：護(hù)士根據(jù)患者的食欲變化調(diào)整飲食計(jì)劃。入院初期患者食欲較差，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等；5月11日患者食欲有所改善，給予半流質(zhì)飲食，如蛋羹、雞湯面、蔬菜粥等；5月13日患者食欲基本恢復(fù)正常，給予普通飲食，以高熱量、高蛋白、高維生素為主，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等。每日評(píng)估患者的進(jìn)食量，確?；颊邤z入足夠的營養(yǎng)。5月14日復(fù)查血紅蛋白110g/L，較入院時(shí)略有上升，營養(yǎng)狀況得到改善。5.母乳喂養(yǎng)護(hù)理：患者在住院期間一直堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，護(hù)士指導(dǎo)患者正確的母乳喂養(yǎng)技巧，如含接姿勢(shì)、擠奶方法等，告知患者在喂養(yǎng)前后用溫水清洗乳頭，保持乳頭清潔干燥，防止乳頭皸裂。觀察患者哺乳情況，患者乳汁充足，嬰兒喂養(yǎng)良好，體重增長正常。6.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：住院期間，護(hù)士每日與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護(hù)理。向患者及家屬講解產(chǎn)褥期感染的相關(guān)知識(shí)，如病因、傳播途徑、預(yù)防措施等；指導(dǎo)患者注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累；告知患者產(chǎn)后42天內(nèi)禁止性生活及盆浴，保持外陰清潔干燥；指導(dǎo)患者觀察產(chǎn)后恢復(fù)情況，如出現(xiàn)惡露異常、發(fā)熱、腹痛等癥狀及時(shí)就診。（三）出院前護(hù)理（2025年5月15日）患者經(jīng)過5天的治療與護(hù)理，病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫穩(wěn)定正常，下腹部疼痛消失，惡露基本干凈，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：1.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服頭孢克肟膠囊0.2gbid，甲硝唑片0.4gtid，療程3天，告知患者按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減劑量，服藥期間注意觀察有無不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐等及時(shí)就診。2.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，如散步等，逐漸增加活動(dòng)量，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)：保持外陰清潔干燥，勤換內(nèi)衣褲，內(nèi)衣褲選擇棉質(zhì)、寬松的款式，產(chǎn)后42天內(nèi)禁止性生活及盆浴。5.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：繼續(xù)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，注意乳頭清潔，防止乳頭皸裂，如出現(xiàn)乳汁淤積及時(shí)排空乳房。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者產(chǎn)后42天按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括婦科檢查、盆腔B超等，如有異常情況及時(shí)就診。同時(shí)，護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，整理病歷資料，給予患者及家屬溫馨祝福。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：入院后護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、惡露變化及炎癥指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生診斷和治療提供了可靠依據(jù)。例如，護(hù)士在患者入院時(shí)及時(shí)采集各項(xiàng)標(biāo)本，送檢后及時(shí)追蹤檢查結(jié)果，當(dāng)血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為大腸埃希菌生長時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，確保治療方案的準(zhǔn)確性。2.降溫措施有效：患者入院時(shí)體溫38.8℃，護(hù)士立即給予溫水擦浴物理降溫，并遵醫(yī)囑做好藥物降溫的準(zhǔn)備，經(jīng)過積極的降溫措施，患者體溫在48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍，并維持穩(wěn)定，有效緩解了患者的不適癥狀。3.感染控制到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)外陰護(hù)理，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，有效控制了感染的擴(kuò)散，患者炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)細(xì)致：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理需求，給予心理支持與安慰，緩解了患者的焦慮情緒。同時(shí)，針對(duì)患者及家屬的知識(shí)缺乏，進(jìn)行了全面、細(xì)致的健康指導(dǎo)，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力和預(yù)防意識(shí)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠頻繁：在患者入院初期，疼痛評(píng)分較高，但護(hù)士僅在給予止痛藥物后進(jìn)行了疼痛評(píng)估，未能做到每小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，可能影響對(duì)疼痛緩解效果的及時(shí)判斷。2.飲食指導(dǎo)的個(gè)性化不足：雖然根據(jù)患者的食欲變化調(diào)整了飲食計(jì)劃，但在飲食種類的選擇上，未能充分考慮患者的個(gè)人口味和飲食習(xí)慣