遲發(fā)型哮喘的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，職業(yè)為建筑工程師，因“反復(fù)咳嗽、喘息3年，加重伴胸悶2天”于2025年9月10日入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、喘息癥狀，多在接觸粉塵、冷空氣后發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴胸悶、氣促，休息后可緩解，曾在外院診斷為“支氣管哮喘”，長期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），癥狀控制尚可。2天前患者因工地加班接觸大量水泥粉塵后再次出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，夜間明顯，隨后出現(xiàn)喘息、胸悶，活動(dòng)后加重，自行增加吸入劑劑量至2吸/次，癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診，急診以“支氣管哮喘急性發(fā)作（遲發(fā)型）”收入呼吸內(nèi)科病房。（二）病史評(píng)估既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無食物過敏史，對(duì)塵螨、花粉過敏。個(gè)人史：吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；飲酒史15年，每周飲酒2-3次，每次約半斤白酒。家族史：父親患有“慢性支氣管炎”，母親體健，無哮喘家族史。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸26次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。口唇輕度發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，桶狀胸體征不明顯，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音，以雙肺下葉明顯，未聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評(píng)估1.肺功能檢查：入院當(dāng)日行肺功能檢查示：用力肺活量（FVC）3.2L（預(yù)計(jì)值3.8L，占預(yù)計(jì)值84.2%），第一秒用力呼氣容積（FEV?）1.5L（預(yù)計(jì)值2.8L，占預(yù)計(jì)值53.6%），F(xiàn)EV?/FVC46.9%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（吸入沙丁胺醇200μg后，F(xiàn)EV?改善率22%，絕對(duì)值增加0.33L），提示存在中度阻塞性通氣功能障礙，符合哮喘診斷。2.血?dú)夥治觯喝朐簳r(shí)急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??25mmol/L，BE-1mmol/L，提示輕度低氧血癥伴代償性呼吸性酸中毒。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞百分比20%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比6.5%（正常參考值0.5%-5%），提示嗜酸性粒細(xì)胞升高，可能與過敏因素相關(guān)。4.胸部CT：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺透亮度輕度增加，未見明顯實(shí)變影及胸腔積液征象，排除肺部感染、腫瘤等其他疾病。5.過敏原檢測(cè)：塵螨特異性IgE3.5kU/L（++），花粉特異性IgE1.2kU/L（+），其余過敏原檢測(cè)陰性。（五）病情嚴(yán)重程度評(píng)估根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，結(jié)合《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》，該患者屬于哮喘急性發(fā)作期（中度）。依據(jù)：患者喘息、胸悶癥狀明顯，活動(dòng)后加重，端坐呼吸；呼吸頻率26次/分，SpO?92%（未吸氧）；雙肺可聞及廣泛哮鳴音；FEV?占預(yù)計(jì)值53.6%；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾据p度低氧血癥伴代償性呼吸性酸中毒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道黏膜水腫、分泌物增加導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力有關(guān)。3.焦慮與呼吸困難、疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與對(duì)遲發(fā)型哮喘的病因、誘因、治療及自我管理知識(shí)了解不足有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、氣胸。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者喘息、胸悶癥狀明顯緩解，呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分，SpO?維持在95%以上（吸氧或不吸氧狀態(tài)）。患者能有效咳嗽、咳痰，氣道分泌物減少，雙肺哮鳴音明顯減少或消失?；颊呓箲]情緒減輕，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。2.長期目標(biāo)（出院前）：患者掌握遲發(fā)型哮喘的病因、誘因、治療藥物的使用方法及注意事項(xiàng)?；颊哒莆障毙园l(fā)作時(shí)的自我急救措施?；颊邿o并發(fā)癥發(fā)生，肺功能較入院時(shí)改善，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值達(dá)到65%以上。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)入院后給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?變化，每30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)記錄一次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、口唇發(fā)紺情況，注意呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度。觀察咳嗽、咳痰的性質(zhì)、顏色、量，以及哮鳴音的部位、強(qiáng)度和變化。每日復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧療濃度和治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快（＞30次/分）、SpO?持續(xù)低于90%、意識(shí)模糊、血壓下降等情況時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。例如，入院當(dāng)日16：00，患者出現(xiàn)呼吸頻率增至30次/分，SpO?降至89%，口唇發(fā)紺加重，雙肺哮鳴音較前增強(qiáng)。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑將氧療濃度從2L/min提高至4L/min，給予沙丁胺醇霧化吸入，5分鐘后患者呼吸頻率降至24次/分，SpO?升至93%，口唇發(fā)紺減輕。（二）氧療護(hù)理給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量2-3L/min，維持SpO?在93%-95%。密切觀察氧療效果，根據(jù)SpO?和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。告知患者及家屬氧療的重要性，不可自行調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管，清潔鼻腔，防止鼻腔黏膜損傷。觀察患者有無氧中毒、二氧化碳潴留的跡象，如出現(xiàn)煩躁不安、面色潮紅、心率加快等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）用藥護(hù)理1.支氣管舒張劑：（1）沙丁胺醇霧化吸入劑：遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇2.5mg加入生理鹽水2ml中霧化吸入，每4-6小時(shí)一次。指導(dǎo)患者正確掌握霧化吸入方法：取坐位或半坐臥位，緩慢深呼吸，使藥物充分到達(dá)下呼吸道。霧化吸入后協(xié)助患者漱口，以減少口腔念珠菌感染和聲音嘶啞的發(fā)生。觀察用藥后患者喘息、胸悶癥狀的緩解情況，以及有無心悸、手抖、頭痛等不良反應(yīng)。如患者用藥后出現(xiàn)明顯心悸，心率達(dá)120次/分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量或間隔時(shí)間。（2）氨茶堿注射液：遵醫(yī)囑給予氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，滴速控制在20-30滴/分。用藥前監(jiān)測(cè)患者心率、血壓，用藥過程中密切觀察有無惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降等不良反應(yīng)。定期監(jiān)測(cè)氨茶堿血藥濃度，維持在5-15μg/ml之間，避免發(fā)生毒性反應(yīng)。2.糖皮質(zhì)激素：（1）甲潑尼龍琥珀酸鈉：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日兩次。用藥期間觀察患者有無消化道出血、血糖升高、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。定期監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)，如患者出現(xiàn)血糖升高（空腹血糖8.5mmol/L），遵醫(yī)囑給予胰島素皮下注射，并調(diào)整飲食。（2）布地奈德福莫特羅粉吸入劑：待患者病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg，1吸/次，2次/日）。指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置：一手握住吸入器，另一手拇指按在裝置上，先將吸入器旋開，再旋緊，聽到“咔噠”聲表示已準(zhǔn)備好藥物。然后患者深呼氣，將吸入器口含在口中，用力深吸氣的同時(shí)按下裝置，吸入藥物后屏氣5-10秒，再緩慢呼氣。吸入后及時(shí)漱口，將漱口水吐出。3.抗過敏藥物：遵醫(yī)囑給予孟魯司特鈉片10mg口服，每晚一次。指導(dǎo)患者睡前服用，觀察用藥后有無嗜睡、頭痛等不良反應(yīng)。（四）呼吸道護(hù)理1.促進(jìn)排痰：鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者取坐位或半坐臥位，身體前傾，雙手按壓腹部，深呼吸后用力咳嗽。對(duì)于痰液黏稠難以咳出的患者，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日三次，以稀釋痰液。必要時(shí)給予翻身、拍背，拍背時(shí)從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背10-15分鐘，促進(jìn)痰液排出。2.保持呼吸道通暢：及時(shí)清除患者口腔及氣道分泌物，防止誤吸。如患者出現(xiàn)痰液堵塞氣道，立即給予負(fù)壓吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜，吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧。（五）體位護(hù)理患者取半坐臥位或端坐位，床頭抬高30°-60°，這樣有利于肺部擴(kuò)張，減輕呼吸困難。定時(shí)協(xié)助患者更換體位，每2小時(shí)翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過度用力導(dǎo)致患者不適或加重喘息。（六）飲食護(hù)理給予患者清淡、易消化、高蛋白、高維生素的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性、油膩食物及已知過敏的食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)。對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素的患者，告知其注意監(jiān)測(cè)血糖，飲食中適當(dāng)控制糖分?jǐn)z入。（七）心理護(hù)理患者因呼吸困難、疾病反復(fù)發(fā)作，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。向患者講解遲發(fā)型哮喘的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者做好解釋工作，減輕患者的緊張感。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。通過放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等方式，幫助患者緩解焦慮情緒。例如，患者入院當(dāng)晚因擔(dān)心病情反復(fù)而難以入睡，護(hù)理人員坐在患者床邊，與其聊天，講解哮喘的治療過程和成功案例，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，患者情緒逐漸穩(wěn)定，30分鐘后順利入睡。（八）健康教育1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解遲發(fā)型哮喘的病因、誘因（如塵螨、花粉、冷空氣、煙霧等），告知患者避免接觸過敏原和誘發(fā)因素的方法，如保持室內(nèi)清潔、通風(fēng)，定期更換床上用品，避免飼養(yǎng)寵物，春季減少外出，外出時(shí)佩戴口罩等。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。告知患者隨身攜帶沙丁胺醇?xì)忪F劑，當(dāng)出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作先兆時(shí)，立即吸入藥物緩解癥狀。3.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)自己的病情，記錄哮喘日記，包括癥狀發(fā)作時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式及用藥情況等。教會(huì)患者使用峰流速儀，監(jiān)測(cè)最大呼氣峰流速（PEF），根據(jù)PEF變化判斷哮喘控制情況，如PEF低于個(gè)人最佳值的80%，提示哮喘可能發(fā)作，應(yīng)及時(shí)采取措施。4.急救知識(shí)指導(dǎo)：告知患者哮喘急性發(fā)作時(shí)的自我急救措施，如立即休息，取坐位或半坐臥位，吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，如癥狀未緩解，15分鐘后可再次吸入，若連續(xù)吸入3次癥狀仍未緩解，應(yīng)立即撥打急救電話就醫(yī)。5.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙限酒，避免過度勞累和情緒激動(dòng)，保持規(guī)律作息，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但要避免在寒冷、干燥、空氣污染的環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院后，護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)生命體征和病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率增快、SpO?下降等情況，并迅速報(bào)告醫(yī)生采取措施，避免了病情進(jìn)一步加重。2.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予患者藥物治療，密切觀察藥物不良反應(yīng)，對(duì)于出現(xiàn)的心悸、血糖升高等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，確保了用藥安全。3.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)理人員采取了有效的心理干預(yù)措施，如溝通交流、放松訓(xùn)練等，幫助患者緩解了不良情緒，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.健康教育全面：通過多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，涵蓋了疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)、急救知識(shí)和生活方式等方面，提高了患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.呼吸道護(hù)理方面：在患者痰液黏稠難以咳出時(shí)，雖然采取了霧化吸入和翻身拍背等措施，但患者排痰效果仍不理想，未能及時(shí)給予負(fù)壓吸痰，導(dǎo)致患者一度出現(xiàn)氣道不暢的情況。2.健康教育的針對(duì)性有待加強(qiáng)：雖然進(jìn)行了全面的健康教育，但對(duì)于患者的個(gè)體差異考慮不足，如患者作為建筑工程師，在工作中如何有效避免接觸粉塵等誘因的指導(dǎo)不夠具體。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注了患者的病情和護(hù)理，與患者家屬的溝通交流較少，未能及時(shí)了解家屬的需求和擔(dān)憂，也沒有充分發(fā)揮家屬在患者康復(fù)過程中的作用。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：對(duì)于痰液黏稠難以咳出的患者，應(yīng)密切觀察痰液排出情況，如霧化吸入和翻身拍背后效果不佳，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予負(fù)壓吸痰，確保呼吸道通暢。同時(shí)，可根據(jù)患者情況增加霧化吸入的次數(shù)或調(diào)整霧化藥物的劑量。2.個(gè)性化健康教育：在進(jìn)行健康教育時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的職業(yè)、生活習(xí)慣等個(gè)體差異，制定個(gè)性化的健康教育方案。對(duì)于建筑工程師患者，應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)其在