顱腦外傷又稱創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI),因腦組織的特殊生理功能，其損傷后的致殘率和死亡率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位。是一種常見的創(chuàng)傷，是指在外界暴力的作用下，使頭部和腦部受傷的統(tǒng)稱，在全身各部位損傷中，其發(fā)生率僅次于四肢損傷。傷情復(fù)雜嚴(yán)重，致殘率和死亡率較高。多見于交通、工礦、高空作業(yè)等事故，自然災(zāi)害、爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。經(jīng)搶救治療，大部分患者雖然幸存下來，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識、運動、感覺、言語、認知功能、排便排尿等方面的障礙。常見病因(1)直接損傷是指暴力直接作用于顱腦造成的損傷，根據(jù)力的作用方向不同，分為加速性損傷，減速性損傷和擠壓性損傷。A:加速性損傷：:暴力打擊后頭部由靜止轉(zhuǎn)為運動，損傷效應(yīng)為：①打擊部位的沖擊點傷；②暴力作用對側(cè)的對沖性損傷。前者損傷重。B:減速性損傷：運動的頭部突然撞在外物上，頭部由運動轉(zhuǎn)為靜止，損傷效應(yīng)主要為對沖性腦損傷，其次為局部的沖擊點傷。C:擠壓傷：頭部兩側(cè)相對的外力擠壓而致傷，多見于產(chǎn)傷。(2)間接損傷是指暴力作用不在頭部，而在遠離頭部的身體其他部位而后傳遞到顱腦造成的顱腦損傷，是特殊而嚴(yán)重的損傷類型。包括頭顱與脊柱連接處損傷、揮鞭性損傷、創(chuàng)傷性窒息和暴震傷等。A:揮鞭樣損傷：頭部受力后沿力作用的方向往復(fù)運動，引起顱頸交界處的剪應(yīng)力傷。慣性作用尚可使腦內(nèi)不同結(jié)構(gòu)的界面上發(fā)生剪應(yīng)力性損傷。B:顱頸連接處損傷：臀或雙足著地的墜落傷時，暴力沿脊柱傳達至枕骨髁部，致枕骨大孔環(huán)形陷入骨折，后組腦神經(jīng)和延髓和(或)上頸髓損傷。C:胸部擠壓傷：即創(chuàng)傷性窒息。胸部突受壓力沖擊，上腔靜脈血逆行注入顱內(nèi)，致使顱內(nèi)出血。臨床分類(1)臨床應(yīng)用分類1)開放性損傷(頭皮挫傷、裂傷、撕脫傷、開放性顱骨骨2)閉合性損傷(頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫、顱骨線狀骨折、凹陷骨折、無內(nèi)開放的顱底骨折)。3)開放性顱骨與腦損傷(火器性顱腦穿透傷或非穿透傷)。4)開放性顱底骨折。5)閉合性原發(fā)性腦損傷(腦震蕩、腦挫裂傷、彌散性軸索損傷、原發(fā)性腦受壓即單純凹陷性骨折或乒乓凹陷)。6)閉合性原發(fā)性腦損害(單發(fā)硬膜下、硬膜外、腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫、顱內(nèi)多發(fā)血腫、遲發(fā)性血腫、腦水腫腫脹)。(2)按照是否原發(fā)進行分類1)原發(fā)性顱腦外傷：指機械撞擊和加速減速擠壓作用于顱骨和腦組織立即造成的局灶性或彌散性損傷，主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及下丘腦損傷。2)繼發(fā)性顱腦外傷：通常在原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷后數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)生的神經(jīng)組織的進一步損傷。繼發(fā)性損傷包①全身情況：低氧血癥、高碳酸血癥或低血壓；②形成硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血腫增大；③持續(xù)的顱內(nèi)高壓癥狀。腦缺血和缺氧是導(dǎo)致和加重繼發(fā)性腦損傷的主要原因。(3)顱腦損傷按照嚴(yán)重程度：包括腦震蕩，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝等。A:腦震蕩：通常是指頭部受到外力打擊后，即刻出現(xiàn)短暫的腦功能障礙，并可導(dǎo)致短暫昏迷、近事遺忘、以及頭痛、惡心、嘔吐、認知和情感障礙等一系列癥狀，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。1.短暫的意識喪失，一般不超過半小時。2.近事遺忘，即對受傷前后的經(jīng)過不能回憶。3.神經(jīng)癥狀如頭痛、惡心嘔吐、眩暈、畏光、乏力等。4.植物神經(jīng)紊亂如心慌、血壓下降、面色蒼白、冷汗等。5.精神癥狀如煩躁、悲傷、抑郁、緊張、焦慮、興奮等。B:腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，腦挫傷指軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。(兩者常同時并存，臨床上又不易區(qū)別，故常合稱為腦挫裂傷)(1)意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。一般以>30分鐘為限。(2)局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、失語等。(3)頭痛、惡心、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)或植物神經(jīng)功能紊亂，要注意排除血腫。(4)生命體征：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫→ICP↑→BP個、P↓、R↓、瞳孔不等大及錐體束征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。(5)腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征C:顱內(nèi)血腫分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫和腦室內(nèi)血腫。1、硬腦膜外血腫；意識障礙：昏迷-清醒-再昏迷；顱內(nèi)壓ICP升高；動眼N損傷引起患側(cè)瞳孔散大；錐體束征：病變對側(cè)傷后一段時間出現(xiàn)或呈進行性加重的肢體活動障礙。CT檢查，可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓形高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況。2、硬腦膜下血腫；意識障礙：進行性加重；ICP增高；瞳孔改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征；CT:腦表面出現(xiàn)半月性、新月性的高密度影。3、腦內(nèi)血腫：主要由腦挫裂傷導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)同硬膜下血腫。D:腦水腫：腦損害癥狀：多發(fā)生在局部腦挫裂傷灶的周圍。常見的癥狀為癲癇與癱瘓癥狀加重，或因水腫范圍擴大，波及語言運動中樞引起運動性失語。腦損傷后，如癥狀逐漸惡化，應(yīng)多考慮腦水腫所致。彌漫性腦水腫，可因局限性腦水腫未能控制，繼續(xù)擴展為全腦性，或一開始即為彌漫性腦水腫。顱內(nèi)壓增高癥狀：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加重，躁動不安，嗜睡甚至昏迷。眼底檢查可見視乳頭水腫。早期出現(xiàn)生命體征變化，脈搏與呼吸減慢，血壓升高的代償癥狀，如腦水腫與顱內(nèi)壓高繼續(xù)惡化則可導(dǎo)致發(fā)腦水腫生腦疝。其他癥狀：腦水腫影響額葉、顳葉、丘腦前部可以引起精神障礙，嚴(yán)重者神志不清、昏迷。顱內(nèi)壓增高也可引起精神癥狀。有時體溫中度增高，腦水腫累及丘腦下部，可引起丘腦下部損害癥狀。E:腦疝腦疝為最嚴(yán)重的表現(xiàn)，小腦幕切跡疝最常見，表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱和進行性意識惡化，最終導(dǎo)致腦干功能性衰竭。小腦扁桃體疝則因后顱窩占位性病變或幕上占位性病變導(dǎo)致全顱內(nèi)壓增高所致，出現(xiàn)血壓升高，雙側(cè)錐體束征，急性者常突發(fā)呼吸障礙、昏迷，甚至迅速死亡。臨床表現(xiàn)1、意識障礙：2、頭痛、嘔吐受傷局部可有疼痛。但頭部多呈持續(xù)脹痛，常伴有惡心和噴射狀嘔吐。3、生命體征改變體溫、呼吸、脈搏、血壓可以反應(yīng)顱腦損傷的程度。生命體征正常或輕微變化多表示傷情較輕，病情平穩(wěn)；生命體征變化較大多提示病情危重，急需處理，如血壓升高、脈壓差加大，心率緩慢或異常加快，呼吸深慢和節(jié)律不規(guī)整等。4、眼部征象由于顱腦損傷病人多有昏迷，觀察瞳孔、眼球運動及眼底改變可較客觀地了解病情。瞳孔：正常人直徑為3-4mm,小兒略大，雙側(cè)等大等圓；腦疝時，早期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。晚期：瞳孔散大，光反射消失。一側(cè)瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。正常眼球位置對稱，各方向運動靈活，如有同向凝視或固定，或視軸散開等提示顱內(nèi)受損。眼底檢查如發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、出血等提示顱內(nèi)高壓或眼球內(nèi)受傷。5、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征顱腦受傷后可以出現(xiàn)一種或多種癥狀：隨意運動、言語、精神活動的異常；失語、書寫不能；記憶力、計算能力差；軀體麻木、肢體單癱或偏癱、肌張力失調(diào)；尿崩、高熱、消化道出血；全身強直；共濟運動失調(diào)；吞咽不能、聲音嘶啞，口角歪斜等。急救與治療及時、正確地處理急性顱腦損傷能明顯改善患者預(yù)后，所謂“及時”、“正確”應(yīng)當(dāng)包括：現(xiàn)場急救首先要處理傷后發(fā)生的誤吸、舌后墜和呼吸暫停等，及由此而導(dǎo)致的缺氧、二氧化碳蓄積。1.急救原則及急救處理急救原則：先救命后治??；先穩(wěn)定生命體征后病因治療；選用最快捷有效的診斷治療方法保持呼吸道通暢，解除呼吸道梗阻，清除口鼻腔異物，必要時建立人工氣道，人工或機械輔助呼吸。頭部及其他部位傷口應(yīng)立即進行止血包扎。如果血壓較低需要建立輸液通道，防止休克。必要的全身檢查，以便確定是否存在多發(fā)傷，確定優(yōu)先處理的順序。傷口再污染的防治和感染的早期預(yù)防，預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。2.手術(shù)指征顱內(nèi)有占位病變，如硬膜外、下或腦內(nèi)血腫的患者，伴有以下指征單側(cè)瞳孔擴大者，務(wù)必及時手術(shù)：①有局部腦受壓癥狀；②中線移位>5mm;③ICP>25mmHg;④有腦疝的征象者。開放性傷口，如頭皮裂開、顱骨凹陷、硬膜缺損和腦組織外露等。后顱凹血腫。廣泛性腦挫裂傷，意識出現(xiàn)進行性惡化，顱高壓危象者，可考慮行大骨瓣減壓術(shù)。危重患者如有雙瞳孔散大、去大腦強直及呼吸停止者，手術(shù)多無益。彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹，應(yīng)在密切觀察下采用非手術(shù)治療，當(dāng)出現(xiàn)癥狀惡化時可采取與廣泛腦挫裂傷相似處理方式。3.非手術(shù)治療顱腦外傷的非手術(shù)治療主要包括兩個部分，即全身狀態(tài)的維持和降低顱內(nèi)壓(1)全身狀態(tài)的維持：抬高頭部10～20°,避免頸部過度屈曲及包扎過緊。有助于靜脈血液回流?；杳曰颊咭騿适萄蕜幼鞫讓?dǎo)致口腔細菌孳生，故應(yīng)保持口腔清潔，有助于降低肺部并發(fā)癥。盡早放置胃管，行胃腸減壓、減輕腹脹；通過引流的胃液，盡早發(fā)現(xiàn)胃粘膜出血病變；給予胃腸道進食，以保護胃腸粘膜屏障功能。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。糾正低氧血癥及高碳酸血癥，昏迷患者均應(yīng)建立人工氣道，估計昏迷超過3～5天者可考慮行氣管切開。糾正低血壓和低腦灌注壓(CCP),CPP=平均動脈壓(MAP)一顱內(nèi)壓(ICP)。如果ICP高至25mmHg,欲維持60mmHg的灌注壓，MAP則至少要求達至80mmHg以上，否則容易導(dǎo)致腦缺血。(2)脫水治療：腦水腫是構(gòu)成顱內(nèi)壓增高的主要因素之一，所以控制腦水腫的發(fā)生和發(fā)展是降低顱內(nèi)壓關(guān)鍵之一。20%甘露醇靜脈滴注，注藥后半小時降到最低水平，每次0.5～1g/kg,可重復(fù)使用。利尿藥因有利尿脫水作用，導(dǎo)致血液濃縮，滲透壓增高，從而使腦組織脫水與顱內(nèi)壓降低，常用呋塞米，每次0.5～2.0mg/kg,注射后5~10min開始利尿，1～2小時發(fā)揮最大作用，可與甘露醇交替使用。10%甘油溶液靜脈注射，成人每日500m1,共(3)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素具有抑制氧自由基導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)；穩(wěn)定膜的離子通道；抑制磷脂酶A2,減少花生四烯酸的釋放，有利于腦脊液重吸收，而不是直接作用；最終產(chǎn)生抗水腫作用。后逐漸停藥。其次可選用氫化可的松，5%葡萄糖或生理鹽水稀釋后靜脈滴注，100～800mg/天。大劑量激素應(yīng)用可能導(dǎo)致胃腸道出血，糖代謝障礙，免疫系統(tǒng)抑制，皮膚損傷及創(chuàng)口愈合延遲。(4)腦功能保護：應(yīng)用腦代謝功能活化劑，如吡硫醇、甲氯芬酯和胞磷膽堿等，具有復(fù)活及增強腦代謝，適度地刺激腦神經(jīng)功能，改善腦血流作用。應(yīng)用神經(jīng)生長因子，具有促神經(jīng)突起生長和神經(jīng)元細胞數(shù)目增多作用。神經(jīng)節(jié)苷脂具有保持膜結(jié)構(gòu)功能，對鈣離子具有高度親和力，減少鈣離子內(nèi)流；調(diào)節(jié)營養(yǎng)因子，促進神經(jīng)再生，減少病灶周圍細胞死亡和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)功能。將體溫控制在32～34℃,對嚴(yán)重腦挫裂傷，腦干或丘腦損傷伴高熱和去大腦強直患者，有較好治療作用。冬眠亞低溫療法除可使腦血流量下降，腦體積縮小，顱內(nèi)壓降低外，還可以降低腦代謝率，增加腦缺氧的耐受性，改善細胞通透性防止腦水腫發(fā)生發(fā)展。常用的冬眠合劑有冬眠I號(氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg,哌替啶100mg),冬眠Ⅱ號(異丙嗪50mg,哌替啶100mg,海得琴0.6mg),冬眠Ⅲ號(異丙嗪50mg,哌替啶100mg),冬眠IV號(異丙嗪50mg,哌替啶100mg,乙酰丙嗪20mg)。(6)高壓氧治療：高壓氧治療是指在高壓氧艙內(nèi)1個大氣壓以上的純氧，通過人體血液循環(huán)以攜帶更多的氧到病