鞏膜損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，32歲，漢族，建筑工人，于2025年8月15日14:30因“右眼被鋼筋彈傷后疼痛、視物模糊2小時”急診入院。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙史10年，平均每日10支，未戒煙；飲酒史5年，平均每周飲酒2次，每次約500ml啤酒。婚育史：已婚，育有1子，妻子及兒子體健。家族史：父母健在，否認家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于2小時前在建筑工地作業(yè)時，不慎被一根直徑約0.5cm的鋼筋彈擊右眼，當即感右眼劇烈疼痛，呈刺痛樣，伴視物模糊，眼前黑影飄動，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無復視及眼紅、流淚增多。受傷后患者自行用干凈紗布遮蓋右眼，由工友緊急送至我院急診。急診行右眼視力檢查：右眼視力0.05（不能矯正），左眼視力1.0。裂隙燈檢查示：右眼眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜混合充血（+++），顳側(cè)角膜緣外3mm處鞏膜可見一長約4mm的裂傷口，邊緣不整齊，部分結(jié)膜組織嵌頓，傷口處可見少量新鮮滲血，前房深度可，房水混濁（++），瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，晶狀體透明。急診行眼眶CT檢查示：右眼鞏膜裂傷，未見眼內(nèi)異物，眼眶骨質(zhì)未見明顯骨折。急診以“右眼鞏膜裂傷”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神緊張，食欲差，未進食水，二便未解，睡眠差。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神緊張，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，右眼眼瞼輕度腫脹，壓痛（+），右側(cè)顳側(cè)鞏膜裂傷如上述，左眼未見明顯異常。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.視力檢查：右眼裸眼視力0.05，矯正視力不提高；左眼裸眼視力1.0，矯正視力1.0。2.眼壓檢查：右眼眼壓12mmHg（正常范圍10-21mmHg），左眼眼壓15mmHg。3.裂隙燈檢查：右眼眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜混合充血（+++），顳側(cè)角膜緣外3mm鞏膜裂傷口長約4mm，邊緣不規(guī)則，結(jié)膜組織部分嵌頓，傷口滲血（+），前房深度正常，房水混濁（++），Tyndall征陽性，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，晶狀體透明，玻璃體輕度混濁；左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶狀體透明。4.眼底檢查：右眼眼底模糊可見視乳頭邊界清，色淡紅，黃斑區(qū)中心凹反光減弱，視網(wǎng)膜平伏，未見明顯出血及脫離；左眼眼底未見明顯異常。5.眼眶CT（2025-08-15，急診）：右眼鞏膜顳側(cè)局部連續(xù)性中斷，可見線狀低密度影，長度約4mm，眼內(nèi)未見明顯高密度異物影，眼眶諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見骨折征象，球后軟組織未見明顯腫脹。6.血常規(guī)（2025-08-15，急診）：白細胞計數(shù)10.5×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細胞比例75%（正常范圍50%-70%），淋巴細胞比例20%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。7.凝血功能檢查（2025-08-15，急診）：凝血酶原時間11.5秒（正常范圍11-13秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常范圍25-35秒），凝血酶時間16秒（正常范圍14-21秒），纖維蛋白原3.0g/L（正常范圍2-4g/L）。8.肝腎功能、電解質(zhì)檢查（2025-08-15，急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯100mmol/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。（五）病情評估與護理診斷依據(jù)根據(jù)患者的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，目前病情評估為：患者右眼鞏膜裂傷診斷明確，傷口存在活動性滲血，前房混濁提示可能存在前房積血或炎癥反應，視力明顯下降，存在眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫離等潛在并發(fā)癥風險?；颊呔窬o張，對疾病預后擔憂，存在焦慮情緒，同時缺乏鞏膜損傷相關的護理知識。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與右眼鞏膜裂傷導致的組織損傷及炎癥反應有關。2.有感染的危險：與鞏膜裂傷傷口開放、結(jié)膜組織嵌頓及眼內(nèi)環(huán)境破壞有關。3.焦慮：與視力突然下降、擔心手術效果及疾病預后有關。4.知識缺乏：缺乏鞏膜損傷術前準備、術后護理及康復相關知識。5.潛在并發(fā)癥：前房積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、傷口愈合不良等。（二）護理目標1.患者右眼疼痛程度明顯減輕或消失，疼痛評分≤3分（采用NRS疼痛評分法）。2.患者住院期間右眼傷口無感染跡象，體溫正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例維持在正常范圍，傷口愈合良好。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療及護理，情緒穩(wěn)定。4.患者及家屬能掌握鞏膜損傷術前準備、術后護理及康復相關知識，能正確執(zhí)行眼部護理操作。5.患者住院期間無潛在并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.急性疼痛護理：①創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，避免強光刺激，囑患者閉目休息，減少眼部活動；②協(xié)助患者采取半坐臥位，以減輕眼部充血，緩解疼痛；③遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，觀察藥物療效及不良反應；④密切觀察患者疼痛變化，每2小時評估一次疼痛評分，記錄疼痛性質(zhì)、部位及持續(xù)時間。2.感染預防護理：①嚴格執(zhí)行無菌操作，眼部護理時戴無菌手套，使用無菌敷料；②遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液，如左氧氟沙星滴眼液，每2小時一次滴眼，指導患者正確滴眼方法；③保持眼部敷料清潔干燥，若敷料滲血、滲液較多，及時更換；④限制探視人員，減少交叉感染機會；⑤監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，觀察有無發(fā)熱癥狀；⑥定期復查血常規(guī)，監(jiān)測白細胞及中性粒細胞比例變化。3.焦慮護理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂，給予心理支持與安慰；②向患者詳細介紹病情、治療方案及手術過程，說明手術的必要性及安全性，列舉成功案例，增強患者信心；③鼓勵患者家屬陪伴，給予情感支持，緩解患者緊張情緒；④指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，減輕焦慮。4.知識宣教護理：①術前向患者及家屬講解術前準備內(nèi)容，如禁食禁水時間、眼部清潔方法、術前用藥目的等；②術后向患者及家屬介紹術后護理要點，如眼部敷料護理、避免劇烈活動、飲食注意事項等；③發(fā)放鞏膜損傷康復知識手冊，采用圖文并茂的方式進行講解，確?；颊呒凹覍倮斫猓虎芏ㄆ谔釂?，了解患者及家屬對知識的掌握情況，及時補充講解。5.潛在并發(fā)癥預防與護理：①前房積血預防：囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加眼內(nèi)壓的動作，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑；②視網(wǎng)膜脫離觀察：密切觀察患者視力變化、眼前黑影飄動情況及有無閃光感，若出現(xiàn)視力突然下降、黑影增大或閃光感，及時報告醫(yī)生；③眼內(nèi)炎監(jiān)測：觀察患者眼部有無紅腫、疼痛加劇、分泌物增多、視力急劇下降等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生處理；④傷口愈合不良護理：觀察傷口滲血、滲液情況，遵醫(yī)囑給予促進傷口愈合的藥物，如重組人表皮生長因子滴眼液，指導患者避免揉眼，防止傷口裂開。三、護理過程與干預措施（一）入院時緊急護理（2025-08-1514:30-17:00）患者入院后，立即安置于安靜、避光的單人病房，協(xié)助患者取半坐臥位，抬高床頭30°，以減輕眼部充血。評估患者生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%，生命體征平穩(wěn)。眼部評估：右眼眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜混合充血（+++），顳側(cè)鞏膜裂傷口滲血（+），視力0.05。立即給予右眼無菌紗布遮蓋，避免傷口進一步污染。遵醫(yī)囑完善術前相關檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，并聯(lián)系手術室準備急診手術。同時，向患者及家屬說明病情的緊急性及手術的必要性，緩解患者緊張情緒?；颊叽藭r疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評估疼痛評分降至4分。告知患者術前禁食禁水6小時，做好眼部清潔，給予生理鹽水沖洗右眼結(jié)膜囊，避免操作時用力過猛，防止傷口裂開。（二）術前護理（2025-08-1517:00-20:00）患者術前檢查結(jié)果回報：血常規(guī)白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，凝血功能正常，肝腎功能及電解質(zhì)正常，無手術禁忌證。手術室通知可于20:00行手術，手術方式為“右眼鞏膜裂傷修補術”。術前再次評估患者眼部情況：傷口滲血較前減少，疼痛評分3分。遵醫(yī)囑給予術前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品眼膏涂右眼散瞳，便于術中操作。指導患者更換手術衣，取下眼鏡、義齒等飾品。與手術室護士進行患者交接，詳細告知患者病情、過敏史及術前準備情況。期間，患者仍有焦慮情緒，擔心手術效果，護士再次與患者溝通，講解手術醫(yī)生的經(jīng)驗及手術成功率，鼓勵患者家屬給予陪伴和安慰，患者情緒逐漸穩(wěn)定。（三）術后護理（2025-08-1522:00-2025-08-22）1.術后即刻護理：患者于22:00手術結(jié)束返回病房，神志清楚，生命體征平穩(wěn)：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。右眼敷料包扎完好，無滲血滲液。協(xié)助患者取平臥位，頭偏向健側(cè)（左側(cè)），避免壓迫術眼。告知患者術后注意事項，如避免劇烈活動、不要揉眼、保持敷料清潔干燥等。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注抗生素，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，預防感染。2.病情觀察：術后每2小時監(jiān)測生命體征一次，每日測量體溫4次。術后第一天（2025-08-16）患者體溫36.9℃，血常規(guī)白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，均恢復正常。眼部觀察：每日揭開敷料行裂隙燈檢查，觀察傷口愈合情況、前房深度、房水混濁程度及瞳孔情況。術后第一天裂隙燈檢查示：右眼眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜混合充血（++），鞏膜傷口對合良好，無滲血滲液，前房深度正常，房水混濁（+）較術前減輕，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射較前靈敏。視力檢查：右眼視力0.1，較術前有所提高。術后第三天（2025-08-18）裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜混合充血（+），傷口愈合良好，前房清，房水混濁消失，瞳孔對光反射靈敏，右眼視力0.2。術后第七天（2025-08-22）裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜無明顯充血，傷口愈合佳，前房清，瞳孔正常，右眼視力0.3。3.疼痛護理：術后患者疼痛明顯減輕，術后第一天疼痛評分2分，遵醫(yī)囑停用止痛藥物。告知患者若出現(xiàn)疼痛加劇及時告知護士，期間患者未再訴明顯疼痛。4.用藥護理：術后遵醫(yī)囑給予多種藥物治療，嚴格執(zhí)行三查七對制度，確保用藥安全。①抗生素滴眼液：左氧氟沙星滴眼液，每2小時一次滴眼，術后第三天改為每日4次；②糖皮質(zhì)激素滴眼液：妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次滴眼，減輕炎癥反應，注意觀察眼壓變化，避免激素性青光眼；③促進傷口愈合滴眼液：重組人表皮生長因子滴眼液，每日4次滴眼；④散瞳滴眼液：復方托吡卡胺滴眼液，每日2次滴眼，防止虹膜粘連。指導患者正確滴眼方法：取坐位或臥位，頭向后仰，拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴后閉眼5-10分鐘，避免藥液流入鼻腔引起全身吸收。兩種滴眼液之間間隔5-10分鐘。5.飲食與排便護理：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免吸煙飲酒。保持大便通暢，囑患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，多食富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、粗糧等。術后第二天患者訴腹脹，未解大便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日一次，第三天患者順利排便，無便秘情況。6.活動與休息護理：術后前三天囑患者臥床休息，減少活動，避免劇烈轉(zhuǎn)頭、彎腰、低頭等動作，防止眼內(nèi)壓升高。臥床期間協(xié)助患者進行生活護理，如洗漱、進食、翻身等。術后第四天可適當下床活動，但避免劇烈運動、跑步、跳躍等。指導患者保證充足睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，避免過度勞累。7.心理護理：術后患者因擔心視力恢復情況，仍有輕度焦慮。護士每日與患者溝通，告知其眼部恢復情況，如視力逐漸提高、傷口愈合良好等，給予鼓勵和支持?；颊呒覍僖卜e極配合，給予患者情感安慰，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動配合治療及護理。（四）出院前護理（2025-08-22）患者術后恢復良好，右眼視力0.3，結(jié)膜無充血，傷口愈合佳，無感染及其他并發(fā)癥。出院前對患者及家屬進行詳細的出院指導：①用藥指導：告知患者出院后繼續(xù)使用滴眼液，詳細說明每種藥物的用法、用量及使用時間，左氧氟沙星滴眼液每日4次，使用1周；妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次，使用2周后改為每日2次，再使用1周后停藥；重組人表皮生長因子滴眼液每日4次，使用2周；復方托吡卡胺滴眼液每日1次，使用1周。強調(diào)按時按量用藥，不可自行停藥或增減劑量。②眼部護理：保持眼部清潔，避免揉眼，避免眼部外傷，洗臉時避免污水進入眼內(nèi)。③活動與休息：出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，避免長時間低頭、彎腰動作，保證充足睡眠。④飲食指導：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。⑤復查指導：告知患者出院后1周、2周、1個月、3個月按時來院復查，復查項目包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查等。若出現(xiàn)眼部疼痛加劇、視力突然下降、眼紅、分泌物增多等情況，及時來院就診。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理措施，患者的護理目標基本達成。患者右眼疼痛在術后第一天即明顯減輕，疼痛評分降至2分，之后未再訴明顯疼痛；住院期間體溫正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例維持在正常范圍，右眼傷口愈合良好，無感染跡象；患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療及護理；患者及家屬掌握了鞏膜損傷術前準備、術后護理及康復相關知識，能正確執(zhí)行眼部用藥等護理操作；住院期間無前房積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等潛在并發(fā)癥發(fā)生，術后視力逐漸恢復，從入院時的0.05提高至出院時的0.3，護理效果良好。（二）存在的問題1.健康指導的深度和廣度有待加強：雖然患者及家屬掌握了基本的護理知識，但在對疾病預后的認知、長期眼部保健等方面的指導還不夠深入。例如，患者對術后視力恢復的預期不夠明確，存在一定的擔憂，護士在這方面的溝通和解釋可以更加詳細。2.疼痛評估的頻率和方法可以進一步優(yōu)化：術后僅每2小時評估一次疼痛評分，對于疼痛變化較快的情況可能不能及時發(fā)現(xiàn)。此外，除了使用NRS疼痛評分法，還可以結(jié)合患者的面部表情、肢體語言等進行綜合評估，使疼痛評估更加準確。3.術后并發(fā)癥的觀察不夠細致：雖然患者未發(fā)生并發(fā)癥，但在觀察過程中，對于一些細微的變化關注不夠，如術后眼壓的監(jiān)測僅在入院時和術后第一天進行了測量，之后未定期監(jiān)測，存在激素性青光眼的潛在風險。4.與患者的溝通技巧有待提高：在與患者溝通時，有時過于注重專業(yè)知識的講解，未能充分考慮患者的文化程度和理解能力，導致患者對部分內(nèi)容理解不夠透徹。例如，在講解滴眼液的使用方法時，僅進行了口頭指導，未進行現(xiàn)場演示，患者可能在實際操作中存在困難。（三）改進措施1.深化健康指導內(nèi)容：制定更加詳細的健康指導計劃，包括疾病知識、治療過程、預后情況、長期保健等方面。采用多種形式進行健康宣教，