護(hù)理文書書寫規(guī)范考試題(附答案)一、填空題（每空2分，共20分）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.體溫單40-42℃橫線之間用藍(lán)黑墨水縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩時(shí)間。3.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)用藍(lán)黑墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，在畫線的錯(cuò)字上方用同色墨水更正，并注明修改人簽名。4.脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈表示，脈率用紅點(diǎn)表示，兩者之間用藍(lán)色直線連接。5.呼吸次數(shù)用藍(lán)黑墨水?dāng)?shù)字表示。6.大便失禁用“√”符號表示。7.體溫發(fā)熱后行物理降溫，應(yīng)在體溫單上對應(yīng)的體溫下面用藍(lán)黑墨水符號表示復(fù)測的體溫，并用藍(lán)色直線連接兩個(gè)值。8.如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“不詳”。9.每天24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)的按時(shí)間記錄。10.患者的意識狀態(tài)有清醒、嗜睡、朦朧、譫妄、淺昏迷、深昏迷狀態(tài)。二、選擇題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書包括下列哪項(xiàng)作用？（）A.與臨床工作質(zhì)量息息相關(guān)B.具有法律效應(yīng)C.培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士?？谱o(hù)理能力D.考核評價(jià)護(hù)理工作的重要依據(jù)E.以上均正確答案：E2.關(guān)于護(hù)理文書概念下列哪項(xiàng)說法有誤？（）A.是護(hù)士在臨床護(hù)理活動中形成的B.是全部文字、符號、圖標(biāo)等資料的總和C.主要是觀察、評估、判斷患者的護(hù)理問題D.記錄執(zhí)行的醫(yī)囑E.以上均錯(cuò)誤答案：E3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，下列那種記錄單不屬于可以復(fù)印或復(fù)制的范圍？（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病程記錄D.護(hù)理記錄單E.入院記錄答案：E4.首次護(hù)理記錄單除了以下哪一項(xiàng)主要是評估和了解哪些方面的能力？（）A.腦B.心肺C.五官D.四肢E.皮膚答案：D5.下列哪項(xiàng)不屬于《護(hù)理文書書寫規(guī)范》的書寫原則？（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.簡潔、明了、易懂D.具有法律效應(yīng)E.以上均正確答案：D三、判斷題（每題2分，共10分）1.護(hù)理文書書寫過程中，如遇特殊情況需修改，可用紅筆直接劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，并在旁邊注明修改人簽名。（）答案：×（應(yīng)使用藍(lán)黑墨水劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，并在上方用同色墨水更正）2.護(hù)理文書書寫時(shí)，日期和時(shí)間應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。（）答案：√3.護(hù)理文書書寫過程中，如遇特殊情況需補(bǔ)充內(nèi)容，可在原記錄下方用藍(lán)黑墨水填寫。（）答案：√4.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者姓名、床號、住院號等信息應(yīng)清晰可辨。（）答案：√5.護(hù)理文書書寫過程中，如遇特殊情況需刪除內(nèi)容，可用紅筆劃去，并在旁邊注明刪除人簽名。（）答案：×（應(yīng)使用藍(lán)黑墨水劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，并在上方用同色墨水更正）四、簡答題（每題5分，共10分）1.簡述護(hù)理文書書寫的基本要求。答：護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；（2）使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和符號；（3）字跡工整，無涂改、亂碼；（4）記錄內(nèi)容清晰、易懂；（5）符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。2.簡述護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字的處理方法。答：護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)使用藍(lán)黑墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，在畫線的錯(cuò)字上方用同色墨水更正，并注明修改人簽名。五、論述題（10分）護(hù)理文書在臨床護(hù)理工作中的重要性及作用。答：護(hù)理文書是臨床護(hù)理工作中不可或缺的重要資料，具有以下重要性和作用：1.保障患者權(quán)益：護(hù)理文書記錄了患者的病情變化、治療措施、護(hù)理過程等信息，為患者提供法律依據(jù)，保障患者權(quán)益。2.提高護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理文書是護(hù)理工作的真實(shí)反映，有助于護(hù)理人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)工作，提高護(hù)理質(zhì)量。3.促進(jìn)醫(yī)患溝通：護(hù)理文書記錄了患者的病情變化和護(hù)理措施，有助于醫(yī)患之間溝通，提高患者滿意度。4.為科研提供數(shù)據(jù)：護(hù)理文書記錄了大量的臨床數(shù)據(jù)，為護(hù)理科研提供重要依據(jù)。5.便于