市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作方案一、工作背景隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，醫(yī)?；鹨?guī)模持續(xù)擴(kuò)大，其安全與合理使用直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益和醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。然而，近年來(lái)，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用過(guò)程中出現(xiàn)了一些違規(guī)行為，如誘導(dǎo)住院、虛假診療、過(guò)度醫(yī)療、串換藥品和服務(wù)項(xiàng)目等，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸬陌踩?，造成了基金的浪費(fèi)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，特制定本專項(xiàng)整治工作方案。二、工作目標(biāo)通過(guò)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作，全面排查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用中的違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙?，F(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鰪?qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的法治意識(shí)和自律意識(shí)，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，保障醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。三、整治范圍和重點(diǎn)（一）整治范圍本市行政區(qū)域內(nèi)所有與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各級(jí)各類公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（二）整治重點(diǎn)1.分解住院、掛床住院：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加醫(yī)保收入，將不符合住院指征的患者收治住院，或者讓患者辦理住院手續(xù)后不在醫(yī)院實(shí)際住院治療，而是掛名住院套取醫(yī)?；稹?.誘導(dǎo)住院：通過(guò)虛假宣傳、承諾優(yōu)惠等方式，誘導(dǎo)參保人員住院治療，特別是誘導(dǎo)無(wú)病或病情輕微的人員住院。3.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)：編造不存在的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、病歷資料等，騙取醫(yī)?；稹?.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)：違反物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擅自提高收費(fèi)價(jià)格，或者對(duì)同一服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行重復(fù)收費(fèi)。5.串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目：將醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、耗材、診療項(xiàng)目替換為目錄外的藥品、耗材、診療項(xiàng)目，或者將低價(jià)的藥品、耗材、診療項(xiàng)目串換成高價(jià)的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。6.不合理檢查、治療、用藥：過(guò)度開(kāi)具檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、進(jìn)行不必要的治療、使用高價(jià)藥品或與病情不符的藥品等，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。7.違規(guī)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算：將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用，或者為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。8.其他違法違規(guī)行為：如醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)執(zhí)業(yè)、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)造假等。四、工作步驟和方法（一）動(dòng)員部署階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）1.成立專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由市醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)等相關(guān)單位負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治工作的組織協(xié)調(diào)和日常工作。2.制定專項(xiàng)整治工作方案，明確整治目標(biāo)、范圍、重點(diǎn)、步驟和要求等。3.召開(kāi)專項(xiàng)整治工作動(dòng)員會(huì)議，對(duì)整治工作進(jìn)行全面部署，提高各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)整治工作的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其參與整治工作的積極性和主動(dòng)性。4.利用多種媒體渠道，廣泛宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策和專項(xiàng)整治工作的重要意義，提高社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)?；鸢踩年P(guān)注和認(rèn)識(shí)，營(yíng)造良好的輿論氛圍。（二）自查自糾階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）1.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照專項(xiàng)整治工作方案的要求，成立自查自糾工作小組，制定自查自糾工作計(jì)劃，對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全面自查。2.自查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況等。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真梳理醫(yī)保服務(wù)流程，檢查醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)，核對(duì)病歷資料和收費(fèi)憑證，查找存在的問(wèn)題和漏洞。3.對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)進(jìn)行整改，建立整改臺(tái)賬，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。同時(shí)，要對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善醫(yī)保管理制度和內(nèi)部控制機(jī)制。4.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在自查自糾結(jié)束后，向市醫(yī)保局報(bào)送自查自糾報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括自查自糾工作開(kāi)展情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改情況等。（三）現(xiàn)場(chǎng)檢查階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）1.市醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)等相關(guān)單位組成聯(lián)合檢查組，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。檢查方式包括抽查病歷、查看醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)、核查醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)、走訪參?；颊叩?。2.聯(lián)合檢查組要按照整治重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查是否存在分解住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等違法違規(guī)行為。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，聯(lián)合檢查組要及時(shí)進(jìn)行記錄和取證，制作檢查筆錄和證據(jù)清單。對(duì)于涉嫌違法違規(guī)的行為，要依法依規(guī)進(jìn)行處理。4.現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束后，聯(lián)合檢查組要向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋檢查結(jié)果，提出整改意見(jiàn)和要求。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照反饋意見(jiàn)，及時(shí)進(jìn)行整改，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市醫(yī)保局報(bào)送整改報(bào)告。（四）處理處罰階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）1.市醫(yī)保局根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整改情況，對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行分類處理。對(duì)于情節(jié)較輕的違法違規(guī)行為，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，并給予警告處分；對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰。2.對(duì)于涉嫌犯罪的，市醫(yī)保局要及時(shí)將案件移送司法機(jī)關(guān)處理，依法追究相關(guān)人員的刑事責(zé)任。3.市醫(yī)保局要將處理處罰結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。同時(shí)，要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，將違法違規(guī)行為納入信用評(píng)價(jià)范圍，對(duì)信用等級(jí)較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。（五）總結(jié)鞏固階段（[具體時(shí)間區(qū)間5]）1.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)專項(xiàng)整治工作進(jìn)行全面總結(jié)，分析存在的問(wèn)題和原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施和建議。同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫(yī)保管理制度和內(nèi)部控制機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。2.市醫(yī)保局要對(duì)專項(xiàng)整治工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，分析整治工作取得的成效和存在的不足，研究制定加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。3.市醫(yī)保局要將專項(xiàng)整治工作情況向市政府和上級(jí)醫(yī)保部門(mén)報(bào)告，并向社會(huì)公布專項(xiàng)整治工作成果，接受社會(huì)監(jiān)督。五、政策措施（一）加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作建立健全醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)之間的協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)信息共享和溝通協(xié)調(diào)，形成監(jiān)管合力。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管和查處違法違規(guī)行為；衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范和管理；市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行監(jiān)管；公安部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)涉嫌犯罪的欺詐騙保行為進(jìn)行打擊。（二）強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)，細(xì)化醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范和違約責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。（三）推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控加快推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析。建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對(duì)異常醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)預(yù)警和核查，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和精準(zhǔn)度。（四）加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理建立醫(yī)保醫(yī)師信用評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行量化考核和信用評(píng)價(jià)。將醫(yī)保醫(yī)師的信用評(píng)價(jià)結(jié)果與職稱評(píng)定、績(jī)效考核等掛鉤，對(duì)違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（五）加大宣傳力度通過(guò)多種媒體渠道，廣泛宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策和法律法規(guī)，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的法治意識(shí)和自律意識(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳教育，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和自我保護(hù)意識(shí)，鼓勵(lì)參保人員積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，舉報(bào)違法違規(guī)行為。六、具體要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)?；鸢踩闹匾裕袑?shí)增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)整治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立專門(mén)的工作機(jī)構(gòu)，明確工作職責(zé)和分工，確保專項(xiàng)整治工作順利開(kāi)展。（二）嚴(yán)格紀(jì)律，依法整治聯(lián)合檢查組要嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律和廉潔自律規(guī)定，堅(jiān)持依法檢查、公正執(zhí)法，確保整治工作的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要依法依規(guī)進(jìn)行處理，不得隱瞞不報(bào)或從輕處理。（三）加強(qiáng)溝通，密切配合各相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，密切配合，形成工作合力。在專項(xiàng)整治工作中，要及時(shí)交流信息，共享資源，共同研究解決工作中遇到的問(wèn)題。（四）建立長(zhǎng)效機(jī)制各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以專項(xiàng)整治工作為契機(jī)，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯屎凸芾硭健＃ㄎ澹┳龊眯畔?bào)送工作各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照專項(xiàng)整治工作方案的要求，及時(shí)向市醫(yī)保局報(bào)送自查自糾報(bào)告、整改報(bào)告等相關(guān)材料。聯(lián)合檢查組要及時(shí)向市醫(yī)保局報(bào)送檢查情況和處理結(jié)果，確保信息暢通。七、保障措施（一）組織保障成立專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員單位的職責(zé)分工，加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)整治工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決專項(xiàng)整治工作中遇到的重大問(wèn)題。（二）人員保障加強(qiáng)聯(lián)合檢查組的人員配備，抽調(diào)政治素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的人員參加檢查工作。同