龍巖市人民醫(yī)院「黃疸鑒別診斷」流程與決策考核一、單選題（共15題，每題2分）1.患者男性，45歲，因「皮膚、鞏膜黃染伴尿色加深3天」就診。查體：肝肋下1cm，脾肋下未及，肝功能示總膽紅素286μmol/L，直接膽紅素68μmol/L，ALT120U/L，AST45U/L。首先考慮的診斷是？A.溶血性黃疸B.肝細(xì)胞性黃疸C.膽汁淤積性黃疸D.先天性膽紅素代謝障礙E.以上均不是2.患者女性，28歲，妊娠晚期出現(xiàn)黃疸，肝功能示總膽紅素200μmol/L，直接膽紅素180μmol/L，ALT300U/L，AST200U/L，ALP800U/L，γ-GT200U/L。最可能的診斷是？A.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥B.急性病毒性肝炎C.藥物性肝損傷D.膽道梗阻E.溶血性黃疸3.患者男性，60歲，長(zhǎng)期飲酒史，出現(xiàn)皮膚黃染伴瘙癢，腹部超聲示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝功能示總膽紅素250μmol/L，直接膽紅素150μmol/L，ALP1200U/L，AST200U/L。最可能的診斷是？A.酒精性肝炎B.膽汁淤積性肝硬化C.原發(fā)性膽汁性膽管炎D.壺腹周?chē)〦.肝細(xì)胞性黃疸4.患者女性，35歲，自述「服用對(duì)乙酰氨基酚后出現(xiàn)皮膚黃染」，肝功能示總膽紅素220μmol/L，直接膽紅素30μmol/L，ALT800U/L，AST600U/L，ALP200U/L。最可能的診斷是？A.病毒性肝炎B.藥物性肝損傷C.溶血性黃疸D.膽汁淤積性黃疸E.自身免疫性肝病5.患者男性，50歲，乙肝病史10年，近期出現(xiàn)黃疸加重，肝功能示總膽紅素350μmol/L，直接膽紅素200μmol/L，ALT500U/L，AST400U/L，HBVDNA陽(yáng)性。最可能的診斷是？A.慢性乙肝急性發(fā)作B.乙肝后肝硬化C.膽汁淤積性肝硬化D.肝細(xì)胞癌E.以上均可能6.患者女性，20歲，因「鞏膜黃染伴醬油色尿1周」就診。外周血涂片見(jiàn)大量有核紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。最可能的診斷是？A.病毒性肝炎B.溶血性黃疸C.膽汁淤積性黃疸D.藥物性肝損傷E.肝細(xì)胞性黃疸7.患者男性，65歲，因「皮膚黃染伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)」就診。腹部超聲示膽總管擴(kuò)張，膽管炎象。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.膽總管結(jié)石伴膽管炎C.壺腹周?chē)〥.肝細(xì)胞性黃疸E.膽汁淤積性黃疸8.患者女性，40歲，長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物，出現(xiàn)黃疸伴皮膚瘙癢，肝功能示總膽紅素180μmol/L，直接膽紅素160μmol/L，ALT200U/L，AST150U/L，ALP500U/L。最可能的診斷是？A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性肝病B.藥物性肝損傷C.溶血性黃疸D.膽汁淤積性黃疸E.肝細(xì)胞性黃疸9.患者男性，55歲，因「皮膚黃染伴大便陶土色」就診。腹部CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，胰頭占位性病變。最可能的診斷是？A.胰頭癌B.壺腹周?chē)〤.膽總管結(jié)石D.原發(fā)性膽汁性膽管炎E.肝細(xì)胞性黃疸10.患者女性，70歲，因「皮膚黃染伴極度乏力」就診。肝功能示總膽紅素400μmol/L，直接膽紅素300μmol/L，ALT1000U/L，AST800U/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。最可能的診斷是？A.病毒性肝炎B.藥物性肝損傷C.膽汁淤積性肝硬化D.肝細(xì)胞癌E.以上均可能11.患者男性，30歲，因「輸血后出現(xiàn)黃疸」就診。外周血涂片見(jiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接膽紅素升高。最可能的診斷是？A.血型不合引起的溶血B.丙型肝炎C.藥物性肝損傷D.膽汁淤積性黃疸E.肝細(xì)胞性黃疸12.患者女性，25歲，因「皮膚黃染伴月經(jīng)量減少」就診。肝功能示總膽紅素150μmol/L，直接膽紅素50μmol/L，ALT300U/L，AST200U/L，抗核抗體陽(yáng)性。最可能的診斷是？A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性肝病B.溶血性黃疸C.藥物性肝損傷D.膽汁淤積性黃疸E.肝細(xì)胞性黃疸13.患者男性，45歲，因「皮膚黃染伴尿色加深」就診。查體：肝掌、蜘蛛痣，肝功能示總膽紅素320μmol/L，直接膽紅素80μmol/L，ALT600U/L，AST400U/L，白蛋白28g/L。最可能的診斷是？A.慢性乙肝肝硬化B.酒精性肝硬化C.自身免疫性肝病D.原發(fā)性膽汁性膽管炎E.膽汁淤積性肝硬化14.患者女性，50歲，因「皮膚黃染伴皮膚瘙癢」就診。肝功能示總膽紅素200μmol/L，直接膽紅素190μmol/L，ALP1500U/L，γ-GT500U/L。腹部超聲示膽管擴(kuò)張。最可能的診斷是？A.原發(fā)性膽汁性膽管炎B.膽汁淤積性肝硬化C.藥物性肝損傷D.肝細(xì)胞性黃疸E.溶血性黃疸15.患者男性，60歲，因「皮膚黃染伴肝區(qū)疼痛」就診。腹部超聲示肝臟結(jié)節(jié)性硬化，肝功能示總膽紅素280μmol/L，直接膽紅素70μmol/L，ALT400U/L，AST300U/L。最可能的診斷是？A.肝癌B.膽汁淤積性肝硬化C.酒精性肝硬化D.慢性乙肝肝硬化E.原發(fā)性膽汁性膽管炎二、多選題（共10題，每題3分）1.以下哪些是溶血性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查特征？A.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高B.直接膽紅素升高C.脫氧核糖核酸酶（ARDNA）陽(yáng)性D.抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性E.膽紅素尿2.膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)包括？A.皮膚、鞏膜黃染B.大便陶土色C.皮膚瘙癢D.肝臟腫大E.腹水3.以下哪些是病毒性肝炎的常見(jiàn)表現(xiàn)？A.發(fā)熱B.肝臟腫大C.肝功能異常D.腹水E.淋巴結(jié)腫大4.藥物性肝損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查特征包括？A.肝功能異常B.膽紅素升高C.藥物過(guò)敏史D.肝活檢見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)E.自身抗體陽(yáng)性5.膽汁淤積性肝硬化的并發(fā)癥包括？A.門(mén)脈高壓B.肝性腦病C.脂肪肝D.膽石癥E.肝細(xì)胞癌6.溶血性黃疸的病因包括？A.血型不合B.自身免疫性溶血C.藥物性溶血D.遺傳性溶血E.膽道梗阻7.肝細(xì)胞性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查特征包括？A.肝功能異常B.膽紅素升高C.肝臟腫大D.肝區(qū)疼痛E.脫氧核糖核酸酶（ARDNA）陽(yáng)性8.膽汁淤積性黃疸的影像學(xué)表現(xiàn)包括？A.腹部超聲示膽管擴(kuò)張B.CT示肝臟密度增高C.MRI示肝臟信號(hào)異常D.腹部CT示膽總管結(jié)石E.肝臟掃描示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張9.病毒性肝炎的鑒別診斷包括？A.乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)B.肝炎病毒核酸檢測(cè)C.肝功能檢查D.肝臟超聲E.肝活檢10.藥物性肝損傷的治療措施包括？A.停用可疑藥物B.保肝治療C.藥物誘導(dǎo)的肝損傷（DILI）D.肝移植E.抗病毒治療三、案例分析題（共5題，每題10分）1.患者男性，40歲，因「皮膚黃染伴尿色加深2周」就診。查體：肝肋下2cm，脾肋下1cm，皮膚可見(jiàn)蜘蛛痣。肝功能示總膽紅素320μmol/L，直接膽紅素150μmol/L，ALT600U/L，AST400U/L，白蛋白28g/L，HBsAg陽(yáng)性。問(wèn)：（1）最可能的診斷是什么？（2）下一步應(yīng)進(jìn)行哪些檢查以明確診斷？（3）治療方案應(yīng)如何制定？2.患者女性，30歲，因「皮膚黃染伴瘙癢1周」就診。查體：鞏膜黃染，皮膚可見(jiàn)黃疸斑。肝功能示總膽紅素180μmol/L，直接膽紅素160μmol/L，ALP1500U/L，γ-GT500U/L，抗核抗體陽(yáng)性。腹部超聲示膽管擴(kuò)張。問(wèn)：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何與原發(fā)性膽汁性膽管炎鑒別？（3）治療方案應(yīng)如何制定？3.患者男性，50歲，長(zhǎng)期飲酒史，因「皮膚黃染伴肝區(qū)疼痛3天」就診。查體：肝掌、蜘蛛痣，肝臟腫大。肝功能示總膽紅素280μmol/L，直接膽紅素70μmol/L，ALT400U/L，AST300U/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。腹部超聲示肝臟結(jié)節(jié)性硬化。問(wèn)：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何與肝癌鑒別？（3）治療方案應(yīng)如何制定？4.患者女性，25歲，因「輸血后出現(xiàn)黃疸」就診。查體：鞏膜黃染，尿色加深。外周血涂片見(jiàn)大量球形紅細(xì)胞。肝功能示總膽紅素220μmol/L，直接膽紅素30μmol/L，ALT300U/L，AST200U/L。問(wèn)：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何與藥物性肝損傷鑒別？（3）治療方案應(yīng)如何制定？5.患者男性，35歲，因「皮膚黃染伴尿色加深」就診。查體：鞏膜黃染，肝臟腫大。肝功能示總膽紅素200μmol/L，直接膽紅素50μmol/L，ALT300U/L，AST200U/L，HBVDNA陽(yáng)性。腹部超聲示肝臟彌漫性病變。問(wèn)：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何與慢性乙肝急性發(fā)作鑒別？（3）治療方案應(yīng)如何制定？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：患者肝功能以直接膽紅素升高為主（直接膽紅素/總膽紅素>35%），結(jié)合肝腫大，考慮膽汁淤積性黃疸。2.A解析：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥常表現(xiàn)為直接膽紅素升高，伴ALP、γ-GT升高，瘙癢明顯。3.B解析：長(zhǎng)期飲酒史伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，考慮酒精性肝病的膽汁淤積期。4.B解析：服用對(duì)乙酰氨基酚后出現(xiàn)肝功能異常，直接膽紅素輕度升高，符合藥物性肝損傷。5.A解析：乙肝病史伴黃疸加重，HBVDNA陽(yáng)性，考慮慢性乙肝急性發(fā)作。6.B解析：外周血涂片見(jiàn)有核紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，符合溶血性黃疸。7.B解析：膽總管擴(kuò)張伴膽管炎象，考慮膽總管結(jié)石伴膽管炎。8.A解析：長(zhǎng)期激素使用伴黃疸、瘙癢，ALP升高，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡性肝病。9.A解析：胰頭占位伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，高度懷疑胰頭癌壓迫膽總管。10.A解析：黃疸伴肝功能?chē)?yán)重異常、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，考慮病毒性肝炎急性加重。11.A解析：輸血后溶血，外周血涂片見(jiàn)球形紅細(xì)胞，符合血型不合引起的溶血。12.A解析：月經(jīng)量減少伴抗核抗體陽(yáng)性，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡性肝病。13.A解析：肝掌、蜘蛛痣伴白蛋白降低，符合慢性乙肝肝硬化。14.A解析：直接膽紅素升高為主，ALP、γ-GT顯著升高，伴膽管擴(kuò)張，考慮原發(fā)性膽汁性膽管炎。15.B解析：肝臟結(jié)節(jié)性硬化伴膽汁淤積，考慮膽汁淤積性肝硬化。二、多選題答案與解析1.A、D解析：溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查以網(wǎng)織紅細(xì)胞升高、抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性為特征。2.A、B、C、D解析：膽汁淤積性黃疸表現(xiàn)為皮膚黃染、大便陶土色、瘙癢、肝臟腫大。3.A、B、C、E解析：病毒性肝炎常表現(xiàn)為發(fā)熱、肝臟腫大、肝功能異常、淋巴結(jié)腫大。4.A、B、C、D解析：藥物性肝損傷表現(xiàn)為肝功能異常、膽紅素升高、藥物過(guò)敏史、肝活檢見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。5.A、B、E解析：膽汁淤積性肝硬化并發(fā)癥包括門(mén)脈高壓、肝性腦病、肝細(xì)胞癌。6.A、B、C、D解析：溶血性黃疸病因包括血型不合、自身免疫性溶血、藥物性溶血、遺傳性溶血。7.A、B、C解析：肝細(xì)胞性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查以肝功能異常、膽紅素升高、肝臟腫大為特征。8.A、C、D、E解析：膽汁淤積性黃疸影像學(xué)表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張、肝臟信號(hào)異常、膽總管結(jié)石。9.A、B、C、D解析：病毒性肝炎鑒別診斷包括乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)、肝炎病毒核酸檢測(cè)、肝功能檢查、肝臟超聲。10.A、B、C解析：藥物性肝損傷治療包括停用可疑藥物、保肝治療、藥物誘導(dǎo)的肝損傷（DILI）。三、案例分析題答案與解析1.（1）最可能的診斷：慢性乙肝肝硬化伴急性發(fā)作。（2）下一步檢查：HBVDNA定量、肝臟超聲、肝纖維化四項(xiàng)、腹部CT或MRI、肝活檢（必要時(shí)）。（3）治療方案：抗病毒治療（如恩替卡韋）、保肝治療（如甘草酸制劑）、定期監(jiān)測(cè)肝功能及病毒學(xué)指標(biāo)。2.（1）最可能的診斷：原發(fā)性膽汁性膽管炎。（2）鑒別診斷：需與自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、膽汁淤積性肝硬化鑒別，可通過(guò)自身抗體譜、肝活檢等明確。（3）治療方案：熊去氧膽酸、免疫抑制劑（如甲氨蝶呤）、定期監(jiān)測(cè)肝功能及膽管超聲。3.（1）最可能的診斷：酒精性肝硬化伴急性加重。（2）鑒別診斷：需與肝癌、肝膿腫鑒別，可通過(guò)肝臟超聲、增強(qiáng)CT或MRI、肝活檢明確。（3）治療方案：戒酒