機械通氣規(guī)范化撤機流程

白城市醫(yī)院重癥醫(yī)學科于瀛內(nèi)容提要1、機械通氣對器官功能的影響2、有關(guān)脫機存在的問題3、關(guān)于脫機的概念和時間4、撤機篩查試驗5、自主呼吸試驗（SBT）6、術(shù)后機械通氣的意義與撤機7、長期機械通氣的撤機8、撤機失敗的原因機械通氣對器官功能的影響對循環(huán)功能影響1、胸腔內(nèi)壓升高靜脈回流減少前負荷降低心輸出量降低血壓降低2、胸腔內(nèi)壓升高肺血管阻力升高肺動脈壓力升高右心后負荷增加右心功能下降對腎臟功能影響1.水鈉潴留機械通氣靜脈回流減少ADH增加水重吸收增加水鈉潴留2.腎臟灌注減少：機械通氣靜脈回流減少心排量降低腎灌注減少腎功能不全或腎血流減少的病人，機械通氣時加重腎功能的惡化對中樞神經(jīng)影響1、過度通氣

PCO2＜20mmHg腦血流減少60%

顱內(nèi)壓降低長時間腦血流持續(xù)降低加重腦組織缺氧2、通氣不足PCO2升高血管擴張血流增加腦腫脹顱內(nèi)壓升高

1、機械通氣對器官功能的影響2、有關(guān)脫機存在的問題3、關(guān)于脫機的概念和時間4、撤機篩查試驗5、自主呼吸試驗（SBT）6、術(shù)后機械通氣的意義與撤機7、長期機械通氣的撤機8、撤機失敗的原因內(nèi)容提要有關(guān)脫機存在的問題1、缺乏對脫機的系統(tǒng)認識，脫機指標帶有相當?shù)拿つ啃院臀ｋU性。2、過早脫機：加重呼吸負擔，導致呼吸肌疲勞及再次呼衰。3、延遲脫機：可能導致呼吸肌依賴和產(chǎn)生多種并發(fā)癥。正確適宜的脫機：一直是臨床醫(yī)生面臨的重要課題。

因此，

當導致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始進入撤機流程。近年來大量文獻證實，

制定完整的撤機計劃，規(guī)范化撤機流程，能縮短機械通氣時間，降低患者的病死率。

內(nèi)容提要1、機械通氣對器官功能的影響2、有關(guān)脫機存在的問題3、關(guān)于脫機的概念和時間4、撤機篩查試驗5、自主呼吸試驗（SBT）6、術(shù)后機械通氣的意義與撤機7、長期機械通氣的撤機8、撤機失敗的原因

關(guān)于脫機的概念和時間概念：指逐漸降低MV水平，逐步恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。臨床上要指出明確的脫機開始時間比較困難。過去只有A/V通氣模式時，A/V改為T管即為脫機時間；近10多年來，PSV、SIMV等呼吸模式出現(xiàn)，呼吸治療和脫機均可采用輔助呼吸模式，確定脫機開始時間較困難。理論上認為：需要呼吸治療的原發(fā)病得到基本控制后，輔助呼吸即可認為是脫機過程，但沒有生理或臨床指標作為界限。機械通氣過程入ICU開始MV撤機可行性

判斷撤機前評價SBT出ICUERS,ATSetal.Eur

RespirJ2007;29:1033–1056撤機過程應(yīng)占整個機械通氣時間的40%~50%

SBT：spontaneousbreathingtrial,自主呼吸試驗失敗拔管撤機

內(nèi)容提要1、機械通氣對器官功能的影響2、有關(guān)脫機存在的問題3、關(guān)于脫機的概念和時間4、撤機篩查試驗5、自主呼吸試驗（SBT）6、術(shù)后機械通氣的意義與撤機7、長期機械通氣的撤機8、撤機失敗的原因

撤機篩查試驗①導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；②氧合指標：PaO2/FiO2≥

150-300；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30；PaO2＞50mmHg；FiO2＜0.35；

撤機篩查試驗③血流動力學穩(wěn)定：無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min；④有自主呼吸的能力。避免過分強調(diào)生理目標！應(yīng)注重臨床目標！指南推薦：實施機械通氣的原因被祛除后應(yīng)開始進行撤機篩查試驗。(A級)

撤機常用的篩查標準

標準說明客觀測量結(jié)果足夠的氧和PaO2

≥60mmHg且FIO2

≤0.4；PEEP≤5~10mmHg；PaO2/FIO2

≥150~300mmHg；

穩(wěn)定的循環(huán)功能心率≤140次/分，血壓穩(wěn)定；不需或小劑量血管活性藥血紅蛋白≥80~120g/L無高氧耗因素高熱、寒戰(zhàn)等沒有明顯的酸中毒神志清醒可喚醒，格拉斯哥昏迷評分≥

13分

穩(wěn)定的代謝狀態(tài)可接受的電解質(zhì)水平主觀臨床評估疾病處于恢復(fù)期；醫(yī)師認為可撤機；具有有效咳痰能力

內(nèi)容提要1、機械通氣對器官功能的影響2、有關(guān)脫機存在的問題3、關(guān)于脫機的概念和時間4、撤機篩查試驗5、自主呼吸試驗（SBT）6、術(shù)后機械通氣的意義與撤機7、長期機械通氣的撤機6、撤機失敗的原因自主呼吸試驗（SBT）可采用以下幾種方式1、T管：直接斷開呼吸機，通過T管吸氧；2、低水平CPAP模式：壓力一般為5cmH2O；3、PSV模式，支持壓力一般為5~7cmH2O；

目前研究顯示，上述3種方法行STB試驗的效果基本一致，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況選擇。指南推薦:通過撤機篩查試驗的患者,應(yīng)進行SBT。(A級)SBT的實施方法與評估3分鐘SBT：包括3分鐘T管試驗和CPAP5cmH2O及PSV試驗。3分鐘SBT期間，醫(yī)生應(yīng)在患者床旁密切觀察患者的生命體征，當出現(xiàn)超出下列指標時，應(yīng)終止SBT，轉(zhuǎn)為機械通氣。1、呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)<105；2、呼吸頻率應(yīng)>8次/分或<35次/分；3、自主呼吸潮氣量應(yīng)>

4ml/kg；4、心率應(yīng)<

140次/分或變化<

20%，沒有新發(fā)的心律常；5、氧飽和度應(yīng)>

90%。3分鐘SBT通過后，繼續(xù)自主呼吸30~120分鐘，如果能夠耐受可以預(yù)測撤機成功，準備拔出氣管導管。文獻報道觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異；研究發(fā)現(xiàn)通過SBT30~120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機。常用的耐受SBT的標準SBT成功的客觀評估指標SBT失敗的主觀評估指標SBT失敗的主觀臨床評估指標

動脈血氣指標:FiO2<0.40,SpO2≥

90%;PaO2≥50～60mmHg;pH≥7.32;PaCO2

增加≤10mmHg;血流動力學指標穩(wěn)定：HR<120～140次/min且HR改變<20%,收縮壓<180～200mmHg并>90mmHg、血壓改變<20%,不需用血管活性藥;

呼吸指標：呼吸頻率≤30～35次/min,呼吸頻率改變≤50%。

精神狀態(tài)的改變:例如:嗜睡、昏迷、興奮、焦慮;

出汗

呼吸做功增加：使用輔助呼吸肌、

矛盾呼吸。標準描述SBT結(jié)果處理試驗成功氣道評估氣道通暢程度：氣囊漏氣試驗（水腫、痰痂）氣道保護能力：排痰能力，吸痰頻率>2h/次以上撤機拔管對漏氣量低的患者應(yīng)備好再插管及氣管切開設(shè)備指南推薦：對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護能力（B級）

試驗失敗充分呼吸支持

選擇恒定的支持水平，保證24h呼吸肌充分休息，避免降低通氣支持水平，這樣可大大縮短訓練時間。尋找失敗原因

鎮(zhèn)痛劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣、心肌缺血等。糾正失敗原因后每24h行一次SBT，沒必要一天內(nèi)多次反復(fù)地進行SBT。因為呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)。Esteban的試驗證明，每天2次的SBT并不比每天1次更有優(yōu)勢。指南推薦：若STB失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級)

內(nèi)容提要1、機械通氣對器官功能的影響2、有關(guān)脫機存在的問題3、關(guān)于脫機的概念和時間4、撤機篩查試驗5、自主呼吸試驗（SBT）6、術(shù)后機械通氣的意義與撤機7、長期機械通氣的撤機8、撤機失敗的原因術(shù)后機械通氣的意義與撤機

外科術(shù)后患者呼吸功能異常發(fā)生率很高（其中腹外術(shù)后肺功能異常發(fā)生率占22%），是術(shù)后死亡的重要原因。其主要病理機制是：（1）肺泡通氣量減少：術(shù)前肺部疾病、麻醉藥殘留作用、手術(shù)類型、切口、操作方式、體位等；（2）肺不張（氣道關(guān)閉和氣體閉陷）當藥物殘留、腹脹、包扎等因素導致功能殘氣量低于閉合氣量時，肺遠端小氣道閉陷發(fā)生肺不張，導致通氣/血流比值失調(diào)；（3）間質(zhì)性肺水腫：小氣道閉塞和肺不張可引起肺毛細血管通透性增強和肺泡表面活性物質(zhì)減少。過量輸液全身感染、心功能不全等可加重間質(zhì)水腫，分流增加；

手術(shù)結(jié)束數(shù)小時內(nèi)，并不意味著全麻作用的消失，再加上術(shù)前已存在各種合并癥及高危因素，手術(shù)期間已發(fā)生循環(huán)、呼吸、代謝功能紊亂未徹底糾正，全麻后的各種藥物的作用尚未消失，保護性反射及主要生理功能尚未完全恢復(fù)，常易發(fā)生呼吸道梗阻、通氣不足、低氧血癥。加之手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛的打擊常使患者在術(shù)后12小時內(nèi)不能獲得滿意的休息，對于一些高危病人是不能耐受的。

因此，提倡在術(shù)后早期給予呼吸支持和充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，一般為術(shù)后12小時，幫助渡過危險期。術(shù)后機械通氣患者的撤機術(shù)后患者24h內(nèi)不能脫機的主要原因是：呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題,適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機械通氣的時間。對那些短時間內(nèi)恢復(fù)自主呼吸的患者,可降低通氣支持水平,盡快撤機。指南推薦:術(shù)后機械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、

鎮(zhèn)靜治療方案。(A級)

內(nèi)容提要1、機械通氣對器官功能的影響2、有關(guān)脫機存在的問題3、關(guān)于脫機的概念和時間4、撤機篩查試驗5、自主呼吸試驗（SBT）6、術(shù)后機械通氣的意義與撤機7、長期機械通氣的撤機8、撤機失敗的原因長期機械通氣患者（PMV）的撤機

可逆性疾病撤機失敗3個月即為PMV。除非有明確的不可逆疾病證據(jù)(如高位脊髓損傷或晚期肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化)指南推薦:PMV患者應(yīng)采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機策略。(B級)

PMV患者不主張采用每日SBT,常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時,患者可轉(zhuǎn)換到SBT步驟。撤機鍛煉過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者心理支持并避免不必要的肌肉疲勞。

內(nèi)容提要1、機械通氣對器官功能的影響2、有關(guān)脫機存在的問題3、關(guān)于脫機的概念和時間4、撤機篩查試驗5、自主呼吸試驗（SBT）6、術(shù)后機械通氣的意義與撤機7、長期機械通氣的撤機8、撤機失敗的原因撤機失敗的原因機械通氣大于24h嘗試撤機失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起撤機失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因，常見的原因包括:1、神經(jīng)系統(tǒng)因素2、呼吸系統(tǒng)因素3、代謝因素4、心血管因素5、心理因素1、神經(jīng)系統(tǒng)因素：

位于腦干的呼吸中樞功能失常：（1）可以是結(jié)構(gòu)上的（如腦干中風或中樞性窒息）；（2）也可以是代謝方面的（如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）代謝性或藥物性因素也可導致外周神經(jīng)功能失常；2、呼吸系統(tǒng)因素：（