ICU護(hù)理操作流程標(biāo)準(zhǔn)化指南引言ICU作為重癥患者集中救治的核心單元，護(hù)理操作的精準(zhǔn)性、規(guī)范性直接關(guān)乎患者預(yù)后。建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP），既能降低護(hù)理風(fēng)險，又能提升團(tuán)隊協(xié)作效率，為危重癥救治筑牢安全防線。本指南基于循證護(hù)理實踐與臨床經(jīng)驗總結(jié)，涵蓋ICU核心護(hù)理操作的規(guī)范路徑，供護(hù)理同仁參考踐行。一、患者入科護(hù)理流程（一）入科前準(zhǔn)備資源協(xié)調(diào)：接到轉(zhuǎn)入通知后，立即評估床位、儀器（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）及搶救設(shè)備（除顫儀、簡易呼吸器）的可用性，確保儀器處于備用狀態(tài)（如呼吸機(jī)參數(shù)預(yù)設(shè)置、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線連接完好）。環(huán)境調(diào)試：調(diào)節(jié)病室溫度（22-24℃）、濕度（50%-60%），拉好床簾保護(hù)隱私；檢查床單元（氣墊床充氣、床欄固定），確保符合重癥患者需求。（二）患者交接采用SBAR溝通模式（現(xiàn)狀、背景、評估、建議），由責(zé)任護(hù)士與轉(zhuǎn)出科室醫(yī)護(hù)人員床旁交接：交接團(tuán)隊：主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、轉(zhuǎn)出科室護(hù)士參與，必要時邀請呼吸治療師、營養(yǎng)師（如機(jī)械通氣患者）。交接內(nèi)容：重點交接診斷、生命體征、管道情況（位置、通暢度、維護(hù)時間）、用藥（血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥的劑量/泵速）、皮膚狀況、特殊治療（CRRT、ECMO參數(shù)）。核查確認(rèn)：雙人核對患者身份（腕帶、病歷），檢查攜帶物品（病歷、影像資料、藥品），簽署交接單。（三）入科安置體位擺放：根據(jù)病情調(diào)整體位（休克患者取中凹臥位，機(jī)械通氣患者抬高床頭30-45°預(yù)防VAP）。儀器連接：協(xié)助醫(yī)生連接監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、血氧、體溫），調(diào)節(jié)報警參數(shù)（如血壓上下限為基礎(chǔ)值±20mmHg）；機(jī)械通氣患者連接呼吸機(jī)管路，確認(rèn)參數(shù)與醫(yī)囑一致。信息錄入：錄入患者信息，建立護(hù)理記錄單，記錄入科時間、生命體征、管道數(shù)量、皮膚評分（Braden評分）等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。二、基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范（一）氣道護(hù)理1.人工氣道管理氣囊管理：每4-6小時監(jiān)測氣囊壓力（25-30cmH?O），放氣前充分吸引分泌物，放氣時間≤30秒，充氣后復(fù)測壓力。氣道濕化：采用加溫加濕儀（溫度37℃±1℃，濕度100%）或人工鼻，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化強度（Ⅲ度痰予氣道內(nèi)滴注濕化液，每次2-5ml）。吸痰操作：嚴(yán)格無菌操作，吸痰管外徑≤氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2；吸痰前予100%氧通氣2分鐘，吸痰時間≤15秒/次，連續(xù)不超過3次；吸痰后再次高濃度氧通氣，觀察血氧及痰液性狀。2.無創(chuàng)通氣護(hù)理面罩固定：頭戴式固定帶松緊以插入1指為宜，每日更換，預(yù)防壓力性損傷。漏氣監(jiān)測：檢查面罩貼合度，指導(dǎo)患者閉口呼吸；大量漏氣時調(diào)整面罩位置或更換型號。排痰護(hù)理：通氣間隙協(xié)助翻身拍背（避開脊柱、腎區(qū)），必要時予振動排痰儀（頻率20-30Hz，時間10-15分鐘/次）。（二）皮膚護(hù)理1.壓力性損傷預(yù)防體位變換：每2小時軸線翻身，使用減壓床墊（氣墊床、凝膠墊），骨隆突處貼減壓貼；肥胖/水腫患者可采用懸浮床。皮膚清潔：每日溫水擦浴2次，失禁患者予溫水沖洗會陰部，涂抹皮膚保護(hù)劑（造口粉、皮膚保護(hù)膜）。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作，保證蛋白質(zhì)攝入量1.2-2.0g/kg/d，補充維生素C、鋅等營養(yǎng)素。2.管路周圍皮膚護(hù)理導(dǎo)管出口處：深靜脈導(dǎo)管、氣切套管等出口處每日消毒2次（0.5%碘伏或2%氯己定醇），更換無菌敷料，觀察有無滲血、紅腫。造瘺口護(hù)理：胃腸造瘺患者每日清潔造瘺口，涂抹防漏膏，每3-5天更換造口袋，觀察黏膜顏色及分泌物。（三）口腔護(hù)理1.評估與分類根據(jù)口腔PH值選擇護(hù)理液：PH≤6.5選用2%碳酸氫鈉，PH≥7.5選用0.9%氯化鈉，真菌感染加用制霉菌素溶液。2.操作流程清醒患者：半臥位，頭偏向一側(cè)，彎盤置口角旁；壓舌板撐開頰部，棉球蘸取護(hù)理液按牙列順序擦洗，每個棉球使用1次；擦洗后指導(dǎo)漱口，觀察口腔情況。昏迷患者：平臥位，頭偏向一側(cè)，開口器從臼齒處放入；棉球擰干（無多余水分），防止誤吸；擦洗后吸凈分泌物，口唇涂凡士林。三、儀器操作與維護(hù)流程（一）呼吸機(jī)操作規(guī)范1.開機(jī)與參數(shù)設(shè)置開機(jī)前檢查：確認(rèn)電源、氣源連接正常，管路無扭曲，積水杯低位；濕化罐加無菌蒸餾水（液面在刻度線內(nèi)）。參數(shù)設(shè)置：根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置模式（SIMV、PSV等）、潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、PEEP（5-15cmH?O）、FiO?（目標(biāo)SpO?92%-98%），設(shè)置報警參數(shù)（潮氣量±20%、呼吸頻率10-30次/分、氣道壓上限PEEP+30cmH?O）。2.日常維護(hù)管路管理：每24小時更換積水杯，及時傾倒冷凝水（避免反流）；每周更換管路（污染/破損時立即更換），濕化罐每日換蒸餾水，每周消毒。模式調(diào)整：根據(jù)呼吸力學(xué)、血氣結(jié)果調(diào)整參數(shù)；患者自主呼吸增強時，逐步過渡至脫機(jī)前模式（PSV+PEEP）。（二）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）操作1.上機(jī)準(zhǔn)備血管通路評估：檢查導(dǎo)管通暢性（回抽血液順暢），標(biāo)記動靜脈端。機(jī)器準(zhǔn)備：連接管路，預(yù)沖濾器及管路（0.9%氯化鈉+肝素2000U/L，預(yù)沖量≥300ml，速度100ml/min），檢查濾器完整性。2.運行監(jiān)測參數(shù)監(jiān)測：每小時記錄血流量（____ml/min）、置換液量（20-40ml/kg/h）、超濾量、靜脈壓、跨膜壓；觀察濾器顏色（變黑提示凝血），調(diào)整抗凝劑劑量。報警處理：“靜脈壓低”檢查導(dǎo)管；“跨膜壓高”予生理鹽水沖洗或換濾器；“漏血”報警時停止CRRT，更換濾器。（三）監(jiān)護(hù)儀維護(hù)1.電極片粘貼選擇清潔、干燥、無毛發(fā)區(qū)域（胸骨右緣、左腋中線），75%酒精脫脂后粘貼，每24小時更換位置，預(yù)防過敏。2.數(shù)據(jù)監(jiān)測與記錄每小時觀察并記錄生命體征，異常值（如血壓波動超基礎(chǔ)值20%）立即報告；監(jiān)護(hù)儀屏幕定期清潔，每周校準(zhǔn)1次。四、應(yīng)急護(hù)理操作流程（一）心跳驟停應(yīng)急處理識別與呼救：意識喪失、大動脈搏動消失時，立即呼救（“來人！搶救！×床心跳驟停！”），啟動應(yīng)急響應(yīng)，攜帶除顫儀至床旁?；A(chǔ)生命支持：胸外按壓（兩乳頭連線中點，____次/分，深度5-6cm），每30次按壓后予人工通氣2次（球囊面罩，潮氣量____ml）；氣管插管患者可連續(xù)按壓，無需中斷通氣。高級生命支持：協(xié)助氣管插管、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用腎上腺素（1mg/3-5分鐘）、胺碘酮（____mg）；室顫/無脈室速予電除顫（首次200J，雙向波），之后繼續(xù)按壓。（二）管道滑脫應(yīng)急處理立即評估：檢查生命體征、滑脫導(dǎo)管長度，判斷是否完全脫出。分級處理：氣管導(dǎo)管滑脫：自主呼吸良好予高流量吸氧，呼吸抑制時球囊通氣，緊急插管。深靜脈導(dǎo)管滑脫：按壓穿刺點10-15分鐘（頸內(nèi)/鎖骨下靜脈延長至20分鐘），觀察出血、氣胸體征，報告醫(yī)生決定是否重新置管。胃管滑脫：評估腹脹、惡心，根據(jù)醫(yī)囑決定是否重新置管（置管前確認(rèn)長度：鼻尖-耳垂-劍突）。（三）藥物外滲應(yīng)急處理立即停止輸液：拔除輸液針，保留針頭回抽外滲液。局部處理：普通藥液：50%硫酸鎂濕敷（40-45℃）或喜遼妥涂抹，抬高患肢。血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素）：酚妥拉明（5-10mg+生理鹽水10ml）局部封閉，每12小時1次，連續(xù)2-3次；冷敷（2-4℃）減輕損傷。五、感染控制操作規(guī)范（一）手衛(wèi)生管理洗手時機(jī)：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸環(huán)境后、接觸血液體液后，嚴(yán)格“七步洗手法”（≥15秒）?？焖偈窒簾o可見污染時用含醇手消（酒精≥60%）；朊病毒、諾如病毒感染時流動水洗手，避免手消。（二）多重耐藥菌（MDRO）防控隔離措施：單間或同類患者同室隔離，床尾掛“接觸隔離”標(biāo)識；護(hù)理操作最后接觸MDRO患者，使用專用儀器，用后消毒。消毒要求：床單元、儀器表面每日消毒2次（含氯500mg/L）；分泌物/排泄物用含氯2000mg/L處理后傾倒；出院后終末消毒（紫外線1小時或臭氧）。（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）防控集束化措施：抬高床頭30-45°，每日評估脫機(jī)指征；聲門下吸引（每4小時1次）；口腔護(hù)理每6小時1次（氯己定漱口液）；呼吸機(jī)管路每周更換，冷凝水及時傾倒。六、護(hù)理文書記錄規(guī)范（一）記錄原則及時性：生命體征、管道、特殊治療每小時記錄，病情變化隨時記錄；護(hù)理操作完成后立即記錄。準(zhǔn)確性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，數(shù)據(jù)真實（如血壓120/80mmHg），避免主觀描述（如“患者訴無不適”而非“感覺良好”）。（二）重點記錄內(nèi)容管道護(hù)理：記錄導(dǎo)管名稱（經(jīng)口氣管插管）、置入深度（門齒22cm）、固定情況、維護(hù)時間（氣囊壓力28cmH?O，10:00測量）、分泌物性狀（白色黏痰，量中）。特殊治療：CRRT記錄血流量200ml/min、置換液量3000ml/h、抗凝劑劑量（肝素10mg/h）；呼吸機(jī)記錄模式SIMV+