2025年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病患者健康管理項目培訓試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共20題，合計40分）1.根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2025年版）》，高血壓患者健康管理的服務(wù)對象是（）。A.18歲及以上原發(fā)性高血壓患者B.18歲及以上繼發(fā)性高血壓患者C.35歲及以上原發(fā)性高血壓患者D.35歲及以上繼發(fā)性高血壓患者2.糖尿病患者健康管理的年度免費體檢中，必須包含的實驗室檢查項目是（）。A.糖化血紅蛋白B.尿微量白蛋白C.空腹血糖D.血清肌酐3.對血壓控制滿意（收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的高血壓患者，隨訪頻率至少為（）。A.每月1次B.每2個月1次C.每3個月1次D.每6個月1次4.糖尿病患者空腹血糖控制目標值（mmol/L）為（）。A.<5.6B.<6.1C.<7.0D.<8.05.高血壓患者非藥物干預中，每日食鹽攝入量應(yīng)控制在（）。A.≤4gB.≤5gC.≤6gD.≤8g6.對納入健康管理的糖尿病患者，首次隨訪應(yīng)在其確診后（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.1個月D.2個月7.高血壓患者分級管理中，“一級管理”的判定標準是（）。A.血壓水平1級，無其他危險因素B.血壓水平1級，伴1-2個危險因素C.血壓水平2級，無其他危險因素D.血壓水平3級，伴≥3個危險因素8.糖尿病患者隨訪評估時，若出現(xiàn)空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，應(yīng)立即采取的措施是（）。A.調(diào)整降糖藥物劑量B.預約下一次隨訪C.建議其轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院D.增加運動干預強度9.高血壓患者健康檔案中，“最近一次隨訪血壓”應(yīng)填寫（）。A.隨訪時測量的最高血壓值B.隨訪時測量的最低血壓值C.隨訪時測量的兩次血壓平均值D.隨訪時測量的第一次血壓值10.糖尿病患者健康管理服務(wù)中，“規(guī)范管理率”的計算公式是（）。A.年內(nèi)規(guī)范管理糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)已管理糖尿病患者數(shù)×100%B.年內(nèi)規(guī)范管理糖尿病患者數(shù)/轄區(qū)糖尿病患者總數(shù)×100%C.年內(nèi)規(guī)范管理糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)接受隨訪的糖尿病患者數(shù)×100%D.年內(nèi)規(guī)范管理糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)建檔的糖尿病患者數(shù)×100%11.對連續(xù)兩次隨訪血壓控制不滿意的高血壓患者，正確的處理措施是（）。A.更換降壓藥物種類B.增加單次藥物劑量C.建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，并2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況D.維持原治療方案，加強健康教育12.糖尿病患者健康體檢中，“足背動脈搏動”檢查的主要目的是（）。A.評估心臟功能B.篩查周圍血管病變C.監(jiān)測血糖控制情況D.評估神經(jīng)病變程度13.高血壓患者管理中，“危險分層”的依據(jù)不包括（）。A.血壓水平B.吸煙史C.年齡（男性>55歲，女性>65歲）D.文化程度14.糖尿病患者自我管理技能培訓的核心內(nèi)容不包括（）。A.血糖監(jiān)測方法B.胰島素注射技術(shù)C.家庭烹飪技巧D.并發(fā)癥識別與處理15.對失訪的慢性病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)在（）內(nèi)通過電話、入戶等方式進行追蹤。A.1周B.2周C.1個月D.2個月16.高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標值為（）。A.<130/80mmHgB.<140/90mmHgC.<150/90mmHgD.<160/100mmHg17.糖尿病患者健康管理服務(wù)中，“控制率”的計算依據(jù)是（）。A.空腹血糖<7.0mmol/L的患者數(shù)/年內(nèi)規(guī)范管理患者數(shù)×100%B.空腹血糖<7.0mmol/L的患者數(shù)/年內(nèi)已管理患者數(shù)×100%C.餐后2小時血糖<11.1mmol/L的患者數(shù)/年內(nèi)規(guī)范管理患者數(shù)×100%D.糖化血紅蛋白<7.0%的患者數(shù)/年內(nèi)已管理患者數(shù)×100%18.高血壓患者隨訪記錄中，“服藥依從性”的判定標準不包括（）。A.規(guī)律服藥（按醫(yī)囑服藥）B.間斷服藥（未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足）C.不服藥（醫(yī)生開了藥但未使用）D.自行調(diào)整劑量（患者根據(jù)癥狀增減藥量）19.糖尿病患者出現(xiàn)“三多一少”癥狀，指的是（）。A.多飲、多食、多尿、體重增加B.多飲、多食、多尿、體重減少C.多睡、多咳、多痰、體重減少D.多言、多動、多淚、體重增加20.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢性病患者健康管理中，應(yīng)至少（）對管理效果進行一次綜合評估。A.每月B.每季度C.每半年D.每年二、多項選擇題（每題3分，共10題，合計30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.高血壓患者健康管理的服務(wù)內(nèi)容包括（）。A.篩查與建檔B.隨訪評估C.分類干預D.年度健康體檢2.糖尿病患者隨訪評估的內(nèi)容包括（）。A.癥狀與體征（如口渴、多飲、足背動脈搏動）B.生活方式（如飲食、運動、吸煙飲酒）C.用藥情況（包括藥物名稱、劑量、不良反應(yīng)）D.輔助檢查（如空腹血糖、尿常規(guī)）3.高血壓患者非藥物干預的措施包括（）。A.低鹽飲食（每日≤5g）B.規(guī)律運動（每周≥5天，每次≥30分鐘中等強度）C.戒煙限酒（白酒≤50ml/日）D.心理平衡（避免情緒激動）4.糖尿病患者年度健康體檢的必查項目包括（）。A.身高、體重、腰圍B.空腹血糖、尿常規(guī)C.心電圖、眼底檢查D.肝功能、腎功能5.高血壓患者分級管理中，“三級管理”的特點包括（）。A.血壓水平3級（≥180/110mmHg）B.伴≥3個危險因素或靶器官損害C.每1個月至少隨訪1次D.立即啟動藥物治療6.糖尿病患者出現(xiàn)以下哪些情況需緊急轉(zhuǎn)診（）。A.意識障礙（如昏迷）B.血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/LC.持續(xù)嘔吐或腹瀉D.足部潰瘍合并感染7.慢性病患者健康檔案的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.個人基本信息（姓名、性別、聯(lián)系方式）B.健康體檢記錄（身高、血壓、血糖等）C.隨訪服務(wù)記錄（癥狀、干預措施）D.轉(zhuǎn)診記錄（轉(zhuǎn)診原因、接收機構(gòu)、隨訪結(jié)果）8.高血壓患者“血壓控制不滿意”的判定標準包括（）。A.收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHgB.收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥95mmHgC.雖然血壓達標但出現(xiàn)新的并發(fā)癥D.原有并發(fā)癥加重9.糖尿病患者自我管理支持的措施包括（）。A.發(fā)放《糖尿病患者自我管理手冊》B.開展小組式健康講座（如飲食控制技巧）C.建立患者微信群，定期推送健康知識D.指導患者使用智能血糖儀并上傳數(shù)據(jù)10.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢性病管理中的職責包括（）。A.對轄區(qū)內(nèi)慢性病患者進行篩查與登記B.制定個性化干預方案并實施隨訪C.向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難或危重患者D.統(tǒng)計、分析和上報慢性病管理相關(guān)數(shù)據(jù)三、判斷題（每題1分，共10題，合計10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.高血壓患者健康管理的服務(wù)對象僅包括已建檔的確診患者，未建檔的患者無需管理。（）2.糖尿病患者的隨訪方式可采用門診就診、家庭隨訪、電話隨訪等，其中面對面隨訪每年至少4次。（）3.高血壓患者的危險分層中，“危險因素”包括肥胖（BMI≥28）、高膽固醇血癥、早發(fā)心血管病家族史（男性<55歲，女性<65歲）。（）4.糖尿病患者的空腹血糖控制目標應(yīng)一刀切，所有患者均需控制在<7.0mmol/L。（）5.對服用降壓藥物的患者，若血壓控制達標且無不良反應(yīng)，可建議其逐漸減少藥物劑量直至停藥。（）6.糖尿病患者的年度健康體檢中，必須進行足背動脈搏動檢查，以早期發(fā)現(xiàn)周圍血管病變。（）7.高血壓患者的隨訪記錄中，“現(xiàn)存主要健康問題”應(yīng)填寫本次隨訪時患者報告的癥狀或檢查異常，如“頭痛”“血糖升高”等。（）8.糖尿病患者健康管理的“規(guī)范管理”指按照服務(wù)規(guī)范要求，對患者進行了篩查、建檔、隨訪評估、分類干預和年度體檢。（）9.高血壓合并冠心病患者的血壓控制目標可適當放寬至<150/90mmHg，以避免腦灌注不足。（）10.基層醫(yī)務(wù)人員在慢性病管理中，應(yīng)尊重患者意愿，避免強制干預其生活方式（如吸煙）。（）四、簡答題（每題5分，共4題，合計20分）1.簡述高血壓患者分級管理的具體內(nèi)容（分級標準與隨訪要求）。2.糖尿病患者隨訪評估時，需對其生活方式進行哪些方面的評估？請列舉至少5項。3.請說明慢性病患者健康檔案動態(tài)管理的要點（至少4點）。4.對血壓控制不滿意的高血壓患者，應(yīng)如何進行分類干預？五、案例分析題（共20分）患者張某，男，62歲，2024年12月確診為原發(fā)性高血壓（血壓165/100mmHg），無糖尿病、冠心病等并發(fā)癥，有吸煙史（10支/日），BMI27.5kg/m2，父親因“腦梗死”65歲去世。2025年1月納入健康管理，首次隨訪記錄如下：-癥狀：偶爾頭暈（每月1-2次），無頭痛、心悸；-血壓：158/98mmHg（非同日兩次測量平均值）；-生活方式：每日食鹽約8g，每周運動2次（每次20分鐘散步），未戒煙；-用藥情況：未規(guī)律服用降壓藥（僅頭暈時服用“硝苯地平片10mg”）；-輔助檢查：空腹血糖5.8mmol/L，總膽固醇5.9mmol/L（正常參考值<5.2mmol/L）。請根據(jù)以上信息，回答以下問題：1.該患者的高血壓危險分層屬于哪一級？依據(jù)是什么？（5分）2.針對該患者的隨訪結(jié)果，應(yīng)如何進行分類干預？（7分）3.請為該患者制定3個月內(nèi)的隨訪計劃（包括隨訪頻率、主要內(nèi)容）。（8分）參考答案一、單項選擇題1.C2.C3.C4.C5.B6.C7.A8.C9.C10.A11.C12.B13.D14.C15.B16.A17.A18.D19.B20.D二、多項選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABD4.ABD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.AD9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.√8.√9.×10.×四、簡答題1.高血壓患者分級管理內(nèi)容：-一級管理：血壓1級（140-159/90-99mmHg），無其他危險因素。隨訪要求：每3個月至少1次，以非藥物干預為主，監(jiān)測血壓及危險因素。-二級管理：血壓1級伴1-2個危險因素，或血壓2級（160-179/100-109mmHg）無/伴1-2個危險因素。隨訪要求：每2個月至少1次，非藥物干預+藥物治療，重點關(guān)注血壓和危險因素控制。-三級管理：血壓≥180/110mmHg（3級），或伴≥3個危險因素/靶器官損害/臨床并發(fā)癥。隨訪要求：每1個月至少1次，強化藥物治療（聯(lián)合用藥），嚴密監(jiān)測血壓、并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)。2.糖尿病患者生活方式評估內(nèi)容（至少5項）：-飲食：每日總熱量攝入、碳水化合物比例、食鹽攝入量（≤5g/日）、是否規(guī)律進餐；-運動：每周運動天數(shù)、每次運動時長（≥30分鐘）、運動強度（中等強度如快走、游泳）；-吸煙：是否吸煙、每日吸煙量、戒煙意愿；-飲酒：飲酒頻率、每次飲酒量（白酒≤25ml/日）；-體重管理：近期體重變化、BMI是否達標（<24kg/m2）、腰圍（男性<90cm，女性<85cm）；-血糖監(jiān)測：是否掌握自我監(jiān)測方法、監(jiān)測頻率（至少每周4次）。3.慢性病患者健康檔案動態(tài)管理要點（至少4點）：-及時更新：每次隨訪或體檢后24小時內(nèi)錄入或更新檔案信息（如血壓、血糖、用藥情況）；-重點標注：對存在高風險因素（如血壓持續(xù)升高、血糖波動大）的患者，在檔案中標記預警標識；-關(guān)聯(lián)記錄：確保隨訪記錄、體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄與基礎(chǔ)信息關(guān)聯(lián)一致，避免數(shù)據(jù)矛盾；-質(zhì)量核查：每月抽取5%-10%的檔案進行邏輯校驗（如年齡與發(fā)病時間、血壓值與用藥的合理性）；-隱私保護：檔案存儲需加密，僅限授權(quán)醫(yī)務(wù)人員調(diào)閱，避免患者信息泄露。4.血壓控制不滿意患者的分類干預措施：-若患者無藥物不良反應(yīng)且無新發(fā)并發(fā)癥，可考慮增加現(xiàn)用藥物劑量或聯(lián)合使用第二種降壓藥（如利尿劑+ACEI類）；-若患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如干咳、下肢水腫），應(yīng)更換藥物種類（如ACEI類換為ARB類）；-若患者未規(guī)律服藥（依從性差），需加強用藥教育（如解釋漏服危害、設(shè)置服藥提醒）；-若調(diào)整治療方案后2周內(nèi)血壓仍不達標，或出現(xiàn)難以處理的并發(fā)癥（如胸痛、視力模糊），應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步診治，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；-無論何種情況，均需強化非藥物干預（如限鹽、運動、戒煙），并記錄干預措施及患者反饋。五、案例分析題1.危險分層：二級管理。依據(jù)：患者血壓為2級（165/100mmHg屬于160-179/100-109mmHg）；危險因素包括：①年齡>55歲（男62歲）；②吸煙史；③BMI27.5（超重，≥24為危險因素）；④早發(fā)心血管病家族史（父親65歲腦梗死）。共4個危險因素，符合二級管理標準（血壓2級伴1-2個危險因素或血壓1級伴≥3個危險因素）。2.分類干預措施：-生活方式干預：①限鹽（每日≤5g），指導使用限鹽勺；②運動干預（每周≥5天，每次≥30分鐘中等強度運動，如快走、慢跑）；③戒煙（提供戒煙藥物或轉(zhuǎn)診至戒煙門診，設(shè)定戒煙目標）；④控制體重（3個月內(nèi)BMI降至24kg/m2以下，每月減重0.5-1kg）；⑤低脂飲食（總膽固醇升高，需減少動物內(nèi)臟、油炸食品攝入）。-藥物干預