杭州市人民醫(yī)院「重癥感染」血栓預防考核一、單選題（共10題，每題2分，計20分）要求：請選擇最符合題意的選項。1.重癥感染患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）的主要原因是？A.靜脈導管留置時間過長B.機體炎癥反應導致的凝血功能亢進C.長期臥床導致的血流緩慢D.抗凝藥物使用不當E.術后早期活動不足2.對于入住ICU的重癥感染患者，以下哪項是預防VTE（靜脈血栓栓塞癥）的首選措施？A.肢體間歇充氣加壓裝置（IPC）B.低分子肝素皮下注射C.早期活動及物理治療D.肺動脈導管監(jiān)測E.靜脈濾網(wǎng)放置3.重癥感染患者若已出現(xiàn)DVT，首選的治療藥物是？A.華法林B.阿司匹林C.低分子肝素D.磺達肝癸鈉E.肝素鋰4.以下哪項是重癥感染患者發(fā)生VTE風險最高的評分系統(tǒng)？A.患者急性生理和慢性健康評分（APACHEII）B.深靜脈血栓風險評分（Wells評分）C.歐洲癌癥與血液惡性腫瘤靜脈血栓栓塞風險評分（C-score）D.修正的Geneva評分E.靜脈血栓栓塞癥風險預測模型（PREVENT）5.重癥感染患者使用低分子肝素預防VTE時，應如何監(jiān)測出血風險？A.定期檢測INRB.監(jiān)測血小板計數(shù)C.定期復查APTTD.觀察牙齦出血或黑便E.檢測肝腎功能6.對于預計住院時間超過10天的重癥感染患者，以下哪項是VTE預防的最佳方案？A.僅使用IPC裝置B.低分子肝素每日一次皮下注射C.早期床上活動+間歇性充氣加壓裝置D.每日靜脈注射肝素E.口服阿哌沙班7.重癥感染患者發(fā)生肺栓塞（PE）時，以下哪項是禁忌的？A.溶栓治療B.抗凝治療C.下肢彈力襪D.肺動脈導管置入E.機械通氣支持8.重癥感染合并腎功能不全的患者，預防VTE時需調(diào)整抗凝藥物劑量，以下哪種藥物相對更安全？A.華法林B.磺達肝癸鈉C.低分子肝素D.阿哌沙班E.依諾肝素9.重癥感染患者拔除靜脈導管后，預防DVT的最佳措施是？A.持續(xù)使用IPC裝置B.局部壓迫止血C.拔管后立即開始足踝泵運動D.口服抗凝藥物E.靜脈注射透明質(zhì)酸酶溶解血栓10.以下哪項是重癥感染患者VTE預防的“三聯(lián)療法”核心措施？A.抗凝藥物+IPC+早期活動B.抗凝藥物+彈力襪+肺動脈導管C.IPC+早期活動+機械通氣D.抗凝藥物+彈力襪+溶栓治療E.IPC+溶栓治療+機械通氣二、多選題（共5題，每題3分，計15分）要求：請選擇所有符合題意的選項。1.重癥感染患者發(fā)生VTE的危險因素包括？A.年齡≥65歲B.慢性腎功能不全C.術后早期活動不足D.嚴重感染導致的炎癥狀態(tài)E.長期臥床2.重癥感染患者使用抗凝藥物時，需監(jiān)測哪些指標？A.APTTB.INRC.血小板計數(shù)D.凝血酶原時間（PT）E.肝腎功能3.重癥感染患者預防VTE的非藥物措施包括？A.早期床上活動（踝泵運動）B.間歇性充氣加壓裝置（IPC）C.患者教育（深呼吸訓練）D.術后早期下床活動E.靜脈濾網(wǎng)放置4.重癥感染患者發(fā)生DVT時，以下哪些是臨床表現(xiàn)？A.下肢腫脹、疼痛B.Homans征陽性C.患肢皮溫升高D.血常規(guī)示白細胞升高E.深靜脈超聲提示血栓形成5.重癥感染患者VTE預防的藥物選擇需考慮哪些因素？A.患者腎功能B.既往出血史C.住院時間長短D.是否合并心房顫動E.患者依從性三、判斷題（共10題，每題1分，計10分）要求：請判斷下列說法的正誤。1.重癥感染患者VTE的發(fā)生率較普通住院患者高5倍以上。（√）2.所有重癥感染患者均需立即使用抗凝藥物預防VTE。（×）3.低分子肝素皮下注射的出血風險低于靜脈注射肝素。（√）4.重癥感染患者若合并房顫，VTE風險會顯著增加。（√）5.早期活動對預防VTE無效，應優(yōu)先使用抗凝藥物。（×）6.重癥感染患者拔除中心靜脈導管后，需觀察至少3天以預防DVT。（√）7.華法林適用于腎功能不全的重癥感染患者。（×）8.重癥感染患者發(fā)生PE時，溶栓治療是首選方案。（×）9.靜脈濾網(wǎng)放置可以完全預防VTE的發(fā)生。（×）10.重癥感染患者VTE的預防措施應個體化，根據(jù)風險評分調(diào)整。（√）四、簡答題（共4題，每題5分，計20分）要求：請簡述或列舉相關內(nèi)容。1.簡述重癥感染患者VTE的預防流程。答案要點：-評估VTE風險（如使用Wells評分或C-score）；-低風險患者：建議物理預防（如早期活動、IPC）；-高風險患者：建議藥物預防（如低分子肝素、磺達肝癸鈉）；-定期監(jiān)測出血及血栓形成情況；-拔管后繼續(xù)預防至少1周。2.列舉重癥感染患者VTE的3個主要危險因素。答案要點：-嚴重感染導致的全身炎癥狀態(tài)；-長期臥床或制動；-慢性基礎疾?。ㄈ缒I功能不全、惡性腫瘤）。3.簡述重癥感染患者使用低分子肝素的注意事項。答案要點：-評估出血風險（如近期手術、肝腎功能不全）；-指導患者正確皮下注射（如進針角度、部位）；-監(jiān)測出血傾向（如牙齦出血、黑便）；-腎功能不全者需調(diào)整劑量。4.解釋“早期活動”在VTE預防中的作用機制。答案要點：-促進下肢靜脈血液回流；-減少靜脈血流淤滯；-降低血小板聚集風險；-患者耐受性良好時可盡早開始。五、案例分析題（共2題，每題10分，計20分）要求：根據(jù)病例信息，回答問題。案例1：患者，男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院，診斷為“重癥肺炎并敗血癥”。入院后出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，超聲提示“左側(cè)股靜脈血栓形成”?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，腎功能輕度下降（肌酐110μmol/L）。問題：1.該患者的VTE處理方案應如何制定？答案要點：-立即抗凝治療（如低分子肝素，需根據(jù)肌酐調(diào)整劑量）；-臥床期間使用IPC裝置；-監(jiān)測出血風險（如每日觀察皮膚黏膜出血）；-待血栓穩(wěn)定后考慮溶栓治療（若癥狀嚴重）。2.該患者出院后如何繼續(xù)預防VTE？答案要點：-延續(xù)抗凝藥物（如低分子肝素）至靜脈超聲無異常；-鼓勵逐步增加活動量（如散步）；-避免久坐，穿彈力襪；-定期復查凝血功能。案例2：患者，女性，75歲，因“急性胰腺炎”入住ICU，預計住院時間＞2周?；颊咭庾R清醒，但因疼痛及呼吸機支持無法早期活動。既往無血栓病史，腎功能正常。問題：1.該患者VTE預防的方案是什么？答案要點：-首選藥物預防（如低分子肝素每日一次皮下注射）；-配合IPC裝置；-在病情允許時（如胰腺炎好轉(zhuǎn)后）盡早床上活動（踝泵、股四頭肌收縮）。2.若患者住院期間出現(xiàn)呼吸困難、胸痛，應警惕什么？答案要點：-可能發(fā)生肺栓塞（PE）；-立即行D-二聚體檢測及肺動脈CTA；-若確診，需緊急溶栓或抗凝強化治療。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：重癥感染時，炎癥因子（如TNF-α、IL-6）激活凝血系統(tǒng)，導致高凝狀態(tài)，是VTE的主要病因。其他選項雖有關聯(lián)，但非核心原因。2.C解析：ICU患者早期活動（如踝泵運動）可改善靜脈回流，是預防VTE的基礎措施。藥物及設備輔助可后續(xù)補充。3.C解析：低分子肝素生物利用度高，出血風險較低，是DVT治療的優(yōu)選。華法林需監(jiān)測INR，磺達肝癸鈉適用于腎功能不全者。4.C解析：C-score專為腫瘤及血液患者設計，重癥感染合并腫瘤時風險最高。其他評分各有側(cè)重（如APACHEII評估病情嚴重度）。5.D解析：低分子肝素出血風險主要表現(xiàn)為隱匿性出血（如牙齦、消化道），需密切觀察臨床體征。實驗室指標（如INR、APTT）主要用于華法林監(jiān)測。6.C解析：長期住院患者需藥物+物理預防。單純IPC或抗凝效果不足，早期活動需結合設備使用。7.D解析：PE時機械通氣可改善氧合，但肺動脈導管可能誘發(fā)肺出血，需謹慎。溶栓治療需權衡出血風險。8.C解析：低分子肝素對腎功能不全者無需劑量調(diào)整，依諾肝素需減量。華法林及磺達肝癸鈉均需監(jiān)測INR。9.C解析：拔管后立即開始主動/被動活動（如踝泵）可減少血栓脫落風險。IPC可繼續(xù)使用1-2天。10.A解析：“三聯(lián)療法”指藥物預防（抗凝藥）+物理預防（IPC）+主動預防（早期活動）。二、多選題答案與解析1.A、B、D、E解析：高齡、腎功能不全、炎癥狀態(tài)、臥床均增加風險。慢性疾病（如房顫）雖有關聯(lián)，但非感染特有。2.A、C、D、E解析：低分子肝素需監(jiān)測APTT（反映肝素效果）、血小板（抗Xa活性）、PT（肝功能）、肝腎功能。INR主要用于華法林。3.A、B、D解析：C選項屬于患者教育，E屬于治療手段而非預防。早期活動（A、D）及IPC（B）是核心措施。4.A、B、C解析：D選項（白細胞升高）是感染指標，非血栓特有。其他為DVT典型體征。5.A、B、C、D、E解析：需綜合評估患者具體情況（腎功能、出血史、住院時長、合并癥、依從性）。三、判斷題答案與解析1.(√)解析：重癥感染時炎癥因子激活凝血系統(tǒng)，VTE發(fā)生率顯著高于普通患者。2.(×)解析：僅對高風險患者（如預計住院＞4天、手術、肥胖等）推薦藥物預防。3.(√)解析：低分子肝素皮下注射吸收穩(wěn)定，生物利用度高，出血風險低于靜脈肝素。4.(√)解析：房顫導致心腔內(nèi)血栓易脫落，合并感染時風險進一步增加。5.(×)解析：早期活動可減少VTE風險，應與藥物/設備預防結合。6.(√)解析：拔管后需觀察3-5天，防止血栓延伸或脫落。7.(×)解析：華法林需監(jiān)測INR，腎功能不全者需選擇低分子肝素。8.(×)解析：溶栓僅用于高危PE（如血流動力學不穩(wěn)定），普通患者首選抗凝。9.(×)解析：濾網(wǎng)僅攔截血栓，不能預防形成，需結合其他措施。10.(√)解析：需根據(jù)評分（如C-score）和患者情況調(diào)整預防策略。四、簡答題答案與解析1.VTE預防流程答案要點：-評估風險：入院24小時內(nèi)使用Wells或C-score評分；-分級預防：-低風險：物理預防（IPC+早期活動）；-高風險：藥物預防（低分子肝素/磺達肝癸鈉）；-監(jiān)測與調(diào)整：定期檢查出血（黑便、牙齦出血）、凝血指標（APTT/INR）；-拔管后：繼續(xù)預防至血栓風險降低（如超聲正常后3天）。2.VTE危險因素答案要點：-感染因素：膿毒癥、全身炎癥反應；-血流動力學：靜脈淤滯（如長期臥床、制動）；-基礎疾?。悍逝帧⒛I功能不全、惡性腫瘤。3.低分子肝素注意事項答案要點：-出血風險：近期手術、INR升高、肝腎功能不全需謹慎；-注射技術：針尖斜面朝上，與皮膚成45°進針；-監(jiān)測：每日觀察皮膚（淤青、滲血），避免過度按壓；-劑量調(diào)整：腎功能下降時需減量或更換藥物。4.早期活動作用機制答案要點：-改善回流：踝泵運動可驅(qū)動腓靜脈瓣膜泵血；-降低淤滯：減少血小板黏附于血管內(nèi)皮的機會；-生理適應性：激活肌肉收縮，促進血流動力學改善；-并發(fā)癥減少：降低DVT形成概率。五、案例分析題答案與解析案例1：1.處理方案答案要點：-抗凝：低分子肝素（如依諾肝素40mgqd，需根據(jù)肌酐調(diào)整）；-物理預防：IPC覆蓋雙下肢，直至血栓穩(wěn)定；-監(jiān)測：每日觀察下肢腫脹變化，每周復查APTT；-溶栓指征：若疼痛持續(xù)加重或超聲示血栓進展，考慮尿激酶溶栓。2.出院后預防答案要點：-藥物：繼續(xù)低分子肝素3-6個月或至D-二聚體正常；-活動：逐步增加活動量，避免久坐；-防護：穿梯度壓力襪（彈力襪