淄博市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.腫瘤內(nèi)科病歷書寫中，首次病程記錄應(yīng)于患者入院后多久完成？A.6小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)2.以下哪項不屬于腫瘤內(nèi)科病歷書寫的基本要求？A.醫(yī)患溝通記錄B.治療計劃制定C.患者過敏史D.患者個人愛好3.化療患者出現(xiàn)III度血液學毒性時，病歷中應(yīng)重點記錄哪些內(nèi)容？A.患者飲食情況B.血常規(guī)檢查結(jié)果及處理措施C.患者情緒變化D.家屬經(jīng)濟狀況4.腫瘤內(nèi)科病歷中，護理記錄單的書寫頻率要求是？A.每日至少一次B.每周至少一次C.每次治療前后各一次D.患者病情變化時記錄5.以下哪項不屬于腫瘤內(nèi)科病歷的歸檔范圍？A.病程記錄B.醫(yī)療費用清單C.患者影像學資料D.患者出院證明6.病例討論記錄中，應(yīng)重點體現(xiàn)哪些內(nèi)容？A.參會人員名單B.疾病診斷及治療方案C.患者家庭住址D.醫(yī)護人員個人意見7.腫瘤內(nèi)科病歷中，手術(shù)記錄的書寫要求不包括？A.手術(shù)時間及麻醉方式B.手術(shù)過程及術(shù)中情況C.患者術(shù)后疼痛評分D.手術(shù)費用明細8.患者出現(xiàn)化療相關(guān)性腹瀉時，病歷中應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.腹瀉次數(shù)及性質(zhì)B.對癥治療藥物及劑量C.患者是否需要調(diào)整化療方案D.患者對腹瀉的描述性語言9.病歷書寫中，"主訴"與"現(xiàn)病史"的區(qū)別是什么？A.主訴記錄患者入院前癥狀，現(xiàn)病史記錄入院后病情變化B.主訴記錄患者年齡，現(xiàn)病史記錄患者職業(yè)C.主訴記錄治療過程，現(xiàn)病史記錄檢查結(jié)果D.主訴記錄患者家屬意見，現(xiàn)病史記錄患者主訴10.腫瘤內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)的書寫要求不包括？A.住院期間主要診療過程B.出院診斷及治療結(jié)果C.患者出院后注意事項D.醫(yī)務(wù)人員的個人評價二、多選題（每題3分，共10題）1.腫瘤內(nèi)科病歷書寫中，哪些內(nèi)容屬于必須記錄的項目？A.患者姓名及住院號B.疾病診斷及分期C.治療方案及劑量D.患者家屬聯(lián)系方式E.醫(yī)患溝通記錄2.化療患者出現(xiàn)惡心嘔吐時，病歷中應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.嘔吐次數(shù)及性質(zhì)B.使用止吐藥物的名稱及劑量C.嘔吐對進食的影響D.是否需要調(diào)整化療方案E.患者自我感覺3.病歷書寫中，哪些情況需要及時記錄并簽字？A.緊急搶救過程B.醫(yī)療糾紛處理C.患者病情重大變化D.醫(yī)療費用調(diào)整E.患者出院計劃4.腫瘤內(nèi)科病歷中，護理記錄單的書寫要點包括？A.患者生命體征變化B.治療藥物使用情況C.患者皮膚情況D.患者心理狀態(tài)E.護理措施實施情況5.病例討論記錄中，哪些內(nèi)容需要重點體現(xiàn)？A.參會醫(yī)師的專業(yè)意見B.疾病診斷及鑒別診斷C.治療方案的討論結(jié)果D.患者預(yù)后評估E.參會人員的個人姓名6.腫瘤內(nèi)科病歷中，哪些內(nèi)容屬于醫(yī)療保密范疇？A.患者病情及治療方案B.患者家庭隱私C.醫(yī)療費用明細D.患者個人病史E.醫(yī)護人員評價7.化療患者出現(xiàn)骨髓抑制時，病歷中應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.血常規(guī)檢查結(jié)果B.對癥支持治療措施C.是否需要暫停化療D.患者骨髓抑制程度E.患者白細胞計數(shù)變化8.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要使用客觀描述語言？A.患者生命體征B.檢查結(jié)果C.醫(yī)生主觀判斷D.患者主訴E.治療藥物劑量9.腫瘤內(nèi)科病歷中，哪些情況需要記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容？A.患者對治療的知情同意B.患者對病情的擔憂C.醫(yī)生對患者家屬的解釋D.患者對醫(yī)療費用的疑問E.醫(yī)生對治療方案的調(diào)整建議10.出院小結(jié)的書寫要點包括？A.住院期間主要治療過程B.出院診斷及治療結(jié)果C.患者出院后注意事項D.醫(yī)療費用結(jié)算情況E.患者及家屬的滿意度三、判斷題（每題1分，共10題）1.腫瘤內(nèi)科病歷書寫中，所有內(nèi)容必須由主治醫(yī)師親自完成。（×）2.化療患者出現(xiàn)輕度惡心時，病歷中可以不記錄。（×）3.病歷書寫中，"現(xiàn)病史"應(yīng)詳細記錄患者入院前的病情變化。（√）4.腫瘤內(nèi)科病歷中，護理記錄單的書寫頻率應(yīng)每日至少一次。（√）5.病例討論記錄中，參會人員的個人意見可以不記錄。（×）6.化療患者出現(xiàn)III度口腔潰瘍時，病歷中應(yīng)重點記錄并簽字。（√）7.腫瘤內(nèi)科病歷書寫中，"主訴"應(yīng)簡明扼要，不超過一句話。（√）8.病歷書寫中，所有內(nèi)容必須使用醫(yī)學術(shù)語，不得使用口語化表達。（√）9.出院小結(jié)的書寫要求不包括患者出院后的隨訪計劃。（×）10.腫瘤內(nèi)科病歷書寫中，所有內(nèi)容必須真實、準確、完整。（√）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述腫瘤內(nèi)科病歷書寫中，"現(xiàn)病史"的主要內(nèi)容。2.化療患者出現(xiàn)血液學毒性時，病歷中應(yīng)重點記錄哪些內(nèi)容？3.病歷書寫中，如何體現(xiàn)醫(yī)療保密原則？4.簡述腫瘤內(nèi)科病歷中，護理記錄單的書寫要點。5.出院小結(jié)的書寫要求有哪些？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某某，男，65歲，診斷為肺癌晚期，入院后接受化療?；熀蟪霈F(xiàn)III度惡心嘔吐，醫(yī)生給予止吐藥物治療。請根據(jù)情境，寫出相關(guān)病歷記錄要點。2.患者李某某，女，72歲，診斷為乳腺癌，行手術(shù)治療后入院。術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，醫(yī)生給予抗生素治療。請根據(jù)情境，寫出相關(guān)病歷記錄要點。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，確保及時評估病情并制定治療方案。2.D解析：病歷書寫應(yīng)聚焦醫(yī)療信息，患者個人愛好不屬于病歷記錄范疇。3.B解析：化療患者出現(xiàn)III度血液學毒性時，應(yīng)重點記錄血常規(guī)檢查結(jié)果及處理措施，以指導(dǎo)后續(xù)治療。4.A解析：護理記錄單應(yīng)每日至少一次，確保對患者病情變化的動態(tài)監(jiān)測。5.B解析：醫(yī)療費用清單不屬于病歷歸檔范圍，但需提供給患者或家屬。6.B解析：病例討論記錄應(yīng)重點體現(xiàn)疾病診斷及治療方案，確保診療的科學性。7.D解析：手術(shù)費用明細不屬于手術(shù)記錄的書寫范疇，但需在醫(yī)療費用單中體現(xiàn)。8.A解析：腹瀉次數(shù)及性質(zhì)是客觀記錄內(nèi)容，但需結(jié)合治療藥物及劑量進行綜合評估。9.A解析：主訴記錄患者入院前癥狀，現(xiàn)病史記錄入院后病情變化，兩者區(qū)別在于時間范圍。10.D解析：出院小結(jié)應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療信息，不應(yīng)包含醫(yī)務(wù)人員的個人評價。二、多選題答案與解析1.A,B,C,E解析：病歷書寫必須記錄患者基本信息、疾病診斷、治療方案及醫(yī)患溝通內(nèi)容。2.A,B,C,D解析：化療患者出現(xiàn)惡心嘔吐時，應(yīng)記錄嘔吐情況、止吐藥物使用、進食影響及是否調(diào)整方案。3.A,B,C解析：緊急搶救、醫(yī)療糾紛處理、病情重大變化均需及時記錄并簽字。4.A,B,C,E解析：護理記錄單應(yīng)記錄生命體征、治療藥物、皮膚情況及護理措施實施情況。5.A,B,C,D解析：病例討論記錄應(yīng)體現(xiàn)參會醫(yī)師意見、疾病診斷、治療方案及預(yù)后評估。6.A,B,D,E解析：患者病情、家庭隱私、個人病史及醫(yī)療保密信息均需保護。7.A,B,C,D,E解析：骨髓抑制時，應(yīng)記錄血常規(guī)、對癥治療、是否暫?；煛⒁种瞥潭燃鞍准毎兓?。8.A,B,E解析：病歷書寫應(yīng)使用客觀描述語言，如生命體征、檢查結(jié)果及藥物劑量。9.A,B,C,D,E解析：醫(yī)患溝通內(nèi)容應(yīng)記錄患者的知情同意、擔憂、醫(yī)生解釋、費用疑問及治療方案調(diào)整建議。10.A,B,C,E解析：出院小結(jié)應(yīng)記錄治療過程、出院診斷、注意事項及患者滿意度。三、判斷題答案與解析1.×解析：病歷書寫可由值班醫(yī)師完成，但需主治醫(yī)師審核簽字。2.×解析：即使是輕度惡心，也應(yīng)記錄并評估是否影響治療。3.√解析：現(xiàn)病史記錄患者入院前病情變化，確保診療的完整性。4.√解析：護理記錄單應(yīng)每日至少一次，確保動態(tài)監(jiān)測病情。5.×解析：病例討論記錄應(yīng)體現(xiàn)參會醫(yī)師的專業(yè)意見，個人意見可選擇性記錄。6.√解析：III度口腔潰瘍需重點記錄并簽字，確保及時處理。7.√解析：主訴應(yīng)簡明扼要，不超過一句話，避免冗長描述。8.√解析：病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學術(shù)語，避免口語化表達。9.×解析：出院小結(jié)應(yīng)包含患者出院后的隨訪計劃，確保持續(xù)管理。10.√解析：病歷書寫必須真實、準確、完整，確保醫(yī)療質(zhì)量。四、簡答題答案與解析1.現(xiàn)病史的主要內(nèi)容解析：現(xiàn)病史應(yīng)記錄患者入院前的病情變化、主要癥狀、治療過程、檢查結(jié)果及當前病情狀況，確保診療的連續(xù)性。2.化療患者出現(xiàn)血液學毒性時的病歷記錄要點解析：應(yīng)記錄血常規(guī)檢查結(jié)果、骨髓抑制程度、對癥治療藥物及劑量、是否暫?；熂昂罄m(xù)觀察計劃。3.病歷書寫中的醫(yī)療保密原則解析：應(yīng)保護患者病情、家庭隱私、個人病史等信息，未經(jīng)患者同意不得外泄。4.護理記錄單的書寫要點解析：應(yīng)記錄患者生命體征、治療藥物使用情況、皮膚情況、心理狀態(tài)及護理措施實施情況。5.出院小結(jié)的書寫要求解析：應(yīng)記錄住院期間主要治療過程、出院診斷及治療結(jié)