失鹽性腎炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，因“反復(fù)乏力、納差3個(gè)月，加重伴惡心嘔吐1周”于2025年7月15日入院。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)后加重，伴食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，無(wú)明顯腹痛、腹瀉，未予重視。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐，每日嘔吐2-3次，為胃內(nèi)容物，量約100-200ml/次，伴頭暈、視物模糊，無(wú)耳鳴、黑矇，遂至我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白120g/L，血小板210×10?/L；血生化：血鈉115mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯80mmol/L，血肌酐180μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，血糖5.6mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿比重1.010；血壓90/60mmHg，心率95次/分。急診以“電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥）、腎功能異常原因待查”收入腎內(nèi)科病房?；颊呒韧小?型糖尿病”病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制尚可，空腹血糖波動(dòng)在6.0-7.0mmol/L；否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙30年，每日20支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒，已戒酒2年。已婚，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦。（二）入院護(hù)理評(píng)估1.生命體征評(píng)估：入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏95次/分，呼吸18次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄裎?，面色蒼白，皮膚彈性差，干燥無(wú)汗。2.癥狀與體征評(píng)估：患者主訴全身乏力，四肢酸軟，無(wú)法獨(dú)立下床活動(dòng)；惡心感明顯，偶有嘔吐；頭暈，站立時(shí)加重。查體：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率95次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分；雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力3級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。3.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評(píng)估：入院后完善相關(guān)檢查，血生化復(fù)查：血鈉118mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血氯82mmol/L，血肌酐190μmol/L，尿素氮11.2mmol/L，尿酸450μmol/L，二氧化碳結(jié)合力22mmol/L；尿生化：尿鈉80mmol/L，尿鉀25mmol/L，尿氯60mmol/L；24小時(shí)尿蛋白定量1.5g；腎功能顯像：雙腎血流灌注略減低，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）55ml/min·1.73m2；腎臟超聲：雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲略增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，集合系統(tǒng)無(wú)分離；胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎；心電圖：竇性心律，ST-T段輕度壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者因病情突然加重，對(duì)疾病診斷不明確，擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情，夜間入睡困難，睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)/晚。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但對(duì)失鹽性腎炎相關(guān)知識(shí)缺乏，存在擔(dān)憂(yōu)和困惑。5.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：患者近3個(gè)月進(jìn)食量明顯減少，近1周因惡心嘔吐進(jìn)食更少，體重較3個(gè)月前下降5kg，目前體重60kg，身高170-，BMI20.7kg/m2，屬于輕度營(yíng)養(yǎng)不良。血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍（35-50g/L），提示蛋白質(zhì)攝入不足。（三）疾病診斷與鑒別診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（乏力、納差、惡心嘔吐、低鈉血癥、低血壓）、實(shí)驗(yàn)室檢查（尿鈉升高、尿比重降低、腎功能異常）及影像學(xué)檢查，結(jié)合患者既往糖尿病病史，經(jīng)腎內(nèi)科x醫(yī)師查房后，初步診斷為：1.失鹽性腎炎；2.電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥、低氯血癥）；3.慢性腎功能不全（CKD3期）；4.2型糖尿病；5.慢性非萎縮性胃炎。鑒別診斷：1.糖尿病腎?。夯颊哂?型糖尿病病史10年，但糖尿病腎病多表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓，而該患者無(wú)水腫，血壓偏低，尿鈉明顯升高，與糖尿病腎病表現(xiàn)不符，故暫不考慮。2.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：可表現(xiàn)為低鈉血癥、低鉀血癥、低血壓，但常伴有皮膚色素沉著、乏力、體重下降等，該患者無(wú)皮膚色素沉著，查促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇水平正常，故可排除。3.胃腸道疾病：患者有惡心嘔吐癥狀，胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎，但胃腸道疾病所致電解質(zhì)紊亂多為丟失過(guò)多，尿鈉應(yīng)降低，而該患者尿鈉升高，故胃腸道疾病為次要診斷，非電解質(zhì)紊亂的主要原因。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與大量失鹽、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過(guò)多有關(guān)。2.電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥、低氯血癥）與腎臟失鹽、失鉀及嘔吐有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與低鈉血癥、低鉀血癥導(dǎo)致肌肉無(wú)力及貧血有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、進(jìn)食減少有關(guān)。5.焦慮與疾病診斷不明確、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與頭暈、乏力導(dǎo)致跌倒有關(guān)。7.知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)失鹽性腎炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液不足得到糾正，血壓維持在正常范圍（120-130/80-85mmHg），皮膚彈性恢復(fù)正常，尿量維持在1500-2000ml/24h。2.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L，血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L，血氯恢復(fù)至96-108mmol/L。3.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠獨(dú)立下床活動(dòng)，無(wú)明顯乏力感。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，進(jìn)食量恢復(fù)至患病前水平，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白恢復(fù)至正常范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)/晚。6.患者住院期間無(wú)跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。7.患者及家屬能夠掌握失鹽性腎炎的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方案、飲食護(hù)理、用藥注意事項(xiàng)及自我監(jiān)測(cè)方法。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液不足的護(hù)理干預(yù)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，尤其關(guān)注血壓變化，記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、嘔吐量及輸液量。若患者血壓持續(xù)低于90/60mmHg，或尿量少于30ml/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.合理補(bǔ)液：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療，初期給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速滴注，改善組織灌注，之后根據(jù)血鈉水平調(diào)整補(bǔ)液種類(lèi)和速度。補(bǔ)液過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)心慌、胸悶、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，立即減慢輸液速度，并報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)鼓勵(lì)患者口服補(bǔ)液，給予溫開(kāi)水或淡鹽水，少量多次飲用，每次50-100ml，每日飲水量根據(jù)出入量及血鈉水平調(diào)整。3.皮膚護(hù)理：每日觀察患者皮膚彈性、濕度及顏色，保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物。定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。（二）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理干預(yù)1.低鈉血癥的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予3%氯化鈉注射液靜脈滴注，根據(jù)血鈉水平調(diào)整滴速，一般血鈉濃度每小時(shí)升高不超過(guò)0.5-1mmol/L，避免血鈉升高過(guò)快導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征。每日復(fù)查血鈉水平，直至恢復(fù)正常。飲食指導(dǎo)患者增加鈉鹽攝入，如食用咸菜、腌制品等，但需注意患者有2型糖尿病病史，避免攝入過(guò)多高糖腌制食品。同時(shí)告知患者避免進(jìn)食過(guò)多利尿性食物，如西瓜、冬瓜等。2.低鉀血癥的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1gtid口服，或10%氯化鉀注射液加入生理鹽水或葡萄糖溶液中靜脈滴注，靜脈補(bǔ)鉀時(shí)嚴(yán)格控制濃度（不超過(guò)0.3%）和速度（每小時(shí)不超過(guò)20-40mmol），避免血鉀驟升導(dǎo)致心律失常。補(bǔ)鉀過(guò)程中密切觀察患者心電圖變化，有無(wú)心律失常、四肢麻木、無(wú)力等癥狀。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等，但需注意食物的含糖量，選擇低糖高鉀食物。每日復(fù)查血鉀水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀方案。3.低氯血癥的護(hù)理：隨著血鈉和血鉀的糾正，血氯水平多可隨之恢復(fù)。在補(bǔ)液過(guò)程中，主要使用生理鹽水（含氯）進(jìn)行補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氯水平，避免使用過(guò)多不含氯的液體。飲食中增加含氯食物的攝入，如食鹽（氯化鈉）、海帶、紫菜等。（三）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理干預(yù)1.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：患者入院初期因乏力明顯，囑其絕對(duì)臥床休息，臥床期間協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、翻身等。隨著電解質(zhì)紊亂的糾正和病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，先在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)，如屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每次10-15分鐘，每日2-3次；病情穩(wěn)定后協(xié)助患者下床站立，逐漸過(guò)渡到行走，初次行走時(shí)由家屬或護(hù)士陪同，行走距離從10米開(kāi)始，逐漸增加，避免過(guò)度勞累。2.氧療護(hù)理：若患者出現(xiàn)頭暈、乏力加重，血氧飽和度下降，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。吸氧過(guò)程中觀察患者缺氧癥狀是否改善，定期檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，有無(wú)脫落。3.病情觀察：密切觀察患者活動(dòng)后的反應(yīng)，如有無(wú)心慌、氣短、頭暈、乏力加重等情況，若出現(xiàn)上述癥狀，立即停止活動(dòng)，臥床休息，并報(bào)告醫(yī)生。記錄患者活動(dòng)耐力的變化情況，為調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃提供依據(jù)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。初期因患者惡心嘔吐明顯，給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、稀粥等，少量多次進(jìn)食，避免油膩、辛辣、刺激性食物。隨著惡心嘔吐癥狀緩解，逐漸過(guò)渡到軟食、普通飲食，增加蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)肉等，但需注意選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，且量要適宜，避免增加腎臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)保證碳水化合物的攝入，提供足夠的能量，避免低血糖。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐七分飽。2.營(yíng)養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食量仍不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑口服或鼻飼，如瑞代（糖尿病專(zhuān)用型），根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整劑量和速度。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。3.惡心嘔吐的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如甲氧氯普胺10mgimbid，用藥后觀察患者嘔吐癥狀是否緩解，有無(wú)嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)。保持病室環(huán)境安靜、整潔，避免不良?xì)馕洞碳?，減少惡心嘔吐的誘發(fā)因素?；颊邍I吐時(shí)協(xié)助其坐起或頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，嘔吐后及時(shí)清理口腔，給予溫開(kāi)水漱口，保持口腔清潔。（五）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)1.心理溝通：護(hù)士每日與患者進(jìn)行至少30分鐘的溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴和擔(dān)憂(yōu)，給予情感支持和安慰。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋病情、治療方案及預(yù)后，告知患者失鹽性腎炎經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理后預(yù)后較好，緩解患者的焦慮情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)患者的疑問(wèn)及時(shí)給予解答，避免患者因信息缺乏而加重焦慮。2.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松法等。深呼吸訓(xùn)練：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復(fù)5-10次，每日2-3次。漸進(jìn)式肌肉放松法：從腳部開(kāi)始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各部位肌肉，每個(gè)部位收縮5-10秒，放松10-15秒，每日1次，每次15-20分鐘。通過(guò)放松訓(xùn)練緩解患者的緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬與患者共同參與治療和護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)患者的治療信心。定期召開(kāi)家屬座談會(huì)，向家屬介紹患者的病情x和護(hù)理措施，解答家屬的疑問(wèn)，爭(zhēng)取家屬的配合。（六）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)1.環(huán)境安全管理：保持病室環(huán)境整潔、寬敞，物品擺放整齊，避免障礙物。地面保持干燥，防止滑倒。床頭呼叫器放在患者伸手可及的位置，告知患者如需幫助及時(shí)按呼叫器。病床加設(shè)床檔，防止患者墜床。2.安全指導(dǎo)：告知患者起床時(shí)動(dòng)作要緩慢，遵循“三部曲”：先平躺30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，無(wú)頭暈不適后再行走。避免突然改變體位，防止體位性低血壓。患者行走時(shí)給予助行器輔助，或由家屬、護(hù)士陪同。3.病情觀察：密切觀察患者頭暈、乏力癥狀的變化，若患者頭暈癥狀加重，及時(shí)告知患者臥床休息，避免下床活動(dòng)。定期監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率變化，尤其是體位變化時(shí)的血壓變化，評(píng)估體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、多媒體教學(xué)等方式向患者及家屬介紹失鹽性腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。告知患者失鹽性腎炎多與腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病等有關(guān)，積極治療原發(fā)病是關(guān)鍵。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如二甲雙胍緩釋片應(yīng)在餐中或餐后服用，避免空腹服用引起胃腸道不適；氯化鉀緩釋片應(yīng)整片吞服，不可嚼碎，以免引起胃腸道刺激；3%氯化鈉注射液滴注速度不可過(guò)快，以免引起不良反應(yīng)等。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。3.飲食護(hù)理指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者飲食注意事項(xiàng)，包括增加鈉鹽攝入的方法、含鉀豐富食物的選擇、糖尿病飲食的控制等。指導(dǎo)患者記錄飲食日記，監(jiān)測(cè)每日進(jìn)食量和飲水量，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案。4.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率）、體重、尿量等指標(biāo)，告知患者定期復(fù)查血生化、腎功能、尿常規(guī)等檢查的重要性，出院后遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查。若出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者經(jīng)過(guò)2周的積極治療和護(hù)理后，病情明顯好轉(zhuǎn)。生命體征穩(wěn)定：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg；電解質(zhì)水平恢復(fù)正常：血鈉1xmmol/L，血鉀3.8mmol/L，血氯98mmol/L；腎功能指標(biāo)有所改善：血肌酐150μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；24小時(shí)尿蛋白定量1.0g；患者乏力、惡心、嘔吐癥狀消失，能夠獨(dú)立下床活動(dòng)，行走距離可達(dá)500米以上；進(jìn)食量恢復(fù)至患病前水平，每日進(jìn)食量約500g，體重較入院時(shí)增加2kg，血清白蛋白35g/L；患者焦慮情緒緩解，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)/晚；住院期間無(wú)跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；患者及家屬能夠熟練掌握失鹽性腎炎的相關(guān)知識(shí)，包括用藥注意事項(xiàng)、飲食護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)方法。于2025年7月29日好轉(zhuǎn)出院。（二）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確：入院后每日復(fù)查血生化，密切監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀、血氯水平，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鹽、補(bǔ)鉀方案，避免了電解質(zhì)紊亂進(jìn)一步加重，同時(shí)防止了血鈉升高過(guò)快導(dǎo)致的并發(fā)癥。2.個(gè)性化飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者有2型糖尿病病史的特點(diǎn)，在增加鈉鹽、鉀鹽攝入的同時(shí)，兼顧糖尿病飲食的控制，為患者制定了低糖、高鹽、適量蛋白的個(gè)性化飲食計(jì)劃，既糾正了電解質(zhì)紊亂，又控制了血糖水平。3.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了心理溝通、放松訓(xùn)練、家庭支持等多種護(hù)理措施，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.安全護(hù)理措施得力：通過(guò)環(huán)境安全管理、安全指導(dǎo)、病情觀察等措施，確保了患者住院期間無(wú)意外事件發(fā)生，保障了患者的安全。（三）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.對(duì)失鹽性腎炎的認(rèn)識(shí)不足：入院初期，由于護(hù)士對(duì)失鹽性腎炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)掌握不夠深入，在護(hù)理過(guò)程中存在一定的盲目性，如對(duì)患者低鈉血癥的糾正速度把握不夠準(zhǔn)確，需要醫(yī)生多次指導(dǎo)調(diào)整。2.患者飲食依從性有待提高：雖然給予了詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，但患者初期因惡心嘔吐癥狀明顯，對(duì)高鹽食物的接受度較低，存在飲食攝入