急性胰腺炎診治指南更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)中國急性胰腺炎診治指南（2013）

——中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組急診急性胰腺炎臨床實踐指南（2013）

——中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見（2013）

——中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會美國胃腸病學(xué)會急性胰腺炎臨床處理指南（2013）

——美國胃腸病學(xué)會急性胰腺炎診治指南（2014）

——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2014）

——中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科專業(yè)委員會胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（2012）

——美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會日本急性胰腺炎的管理指南（2015）

——日本肝膽胰外科學(xué)會解剖功能胰腺的外分泌：腺泡細(xì)胞和胰腺導(dǎo)管管壁細(xì)胞分泌胰液，每天750～1500ml，主要成分是碳酸氫鹽和消化酶。胰腺的內(nèi)分泌：來源于胰島，在胰體尾部較多。酶原激活才能發(fā)揮消化功能概述AP（acutepancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％～30％的患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5％～10％。概述19世紀(jì)80年代1938年德國外科大會20世紀(jì)60～80年代90年代后手術(shù)治療變積極，胰腺切除：死亡率降至40%～50%保守治療死亡率未下降高達(dá)80%～90%手術(shù)治療：死亡率上升非手術(shù)治療+適時的手術(shù)治療：死亡率20%～30%至今新的問題新的探索發(fā)病原因暴飲暴食飲酒膽石癥高脂血癥特發(fā)性胰腺十二指腸病變括約肌功能障礙其他醫(yī)源性藥物123急性胰腺炎（AP）是由于多種病因造成胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥，可伴有其他器官功能改變。發(fā)病原因12341.Oddi括約肌2.膽管胰管共同通路3.膽管下端結(jié)石嵌頓4.膽囊結(jié)石AP病因調(diào)查詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既住病史，乙醇攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)?；緳z查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定，血糖測定，血鈣測定；腹部B超。深入檢查：病毒，自身免疫標(biāo)志物測定，腫瘤標(biāo)記物(癌胚抗原、CAl9-9)測定；增強(qiáng)CT掃描，ERCP／MRCP，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測壓(必要時)，胰腺外分泌功能檢測等。AP臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。輔助檢查血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，血清脂肪酶與血淀粉酶互補(bǔ)尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常。

血淀粉酶：6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d；尿淀粉酶：12h后升高，持續(xù)至1-2周；脂肪酶（與血淀粉酶互補(bǔ)）：24-72h升高，持續(xù)7-10d。輔助檢查（血淀粉酶持續(xù)增高要注意）病情反復(fù)并發(fā)假性囊腫或膿腫疑有結(jié)石或腫瘤腎功能不全高淀粉酶血癥等輔助檢查（血清標(biāo)志物）72h后的CRP＞150mg/L：胰腺組織壞死紅細(xì)胞壓積（HCT）＞44%：胰腺壞死血鈣＜1.75mmol/L：預(yù)后不良動態(tài)測定血清IL-6水平增高提示預(yù)后不良。PCT：界值未明確急診學(xué)會指南：一般認(rèn)為≥0.5ng/ml提示感染有報道：≥2ng/ml提示感染輔助檢查在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。且發(fā)病一周左右的增強(qiáng)ＣＴ診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍。

輕：非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則重：胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊、網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液

CT增強(qiáng)：壞死灶不被增強(qiáng)在重癥患者的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。MRI：輔助診斷AP的診斷臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷為AP。與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。AP的診斷臨床上完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如AP(膽源性、重度、ARDS)。臨床上應(yīng)注意一部分AP患者有從MAP轉(zhuǎn)化為SAP的可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察AP的診斷病情程度分級分級急性胰腺炎預(yù)后輕癥急性胰腺炎√1-2周康復(fù)MAPRanson評分<3分

APACHE-Ⅱ評分<8分

BISAP評分<3分MCTSI評分<4分中度急性胰腺炎√需持續(xù)評估MSAP器官功能障礙48h內(nèi)自行恢復(fù)。Ranson評分≥3分

APACHE-Ⅱ評分≥8分

BTSAP≥評分3分

MCTSI評分≥4分恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺、胰周膿腫等。重度急性胰腺炎√死亡率達(dá)36%-50%SAP持續(xù)性(>48h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評分≥2分Marshall評分評分呼吸(PaO2/FiO2)循環(huán)(收縮壓，mmHg)腎臟(肌酐，μmol/L)0分>400>90<1341分301~400<90(補(bǔ)液后可糾正)134~1692分201~300<90(補(bǔ)液后不能糾正)170~3103分101~200<90(pH<7.3)311~4394分<100<90(pH<7.2)>439Ranson評分酒精性膽源性入院時年齡>55歲>70歲血WBC>16X109>18X109血GLU>11.1mmol/L>11.1mmol/L血AST>250U/L>250U/L血LDH>350U/L>400U/L入院48h血HCT下降>10%下降>10%血BUN上升>1.8mmol/L上升>0.72mmol/L血鈣<2mmol/L<2mmol/L血PaO2<8Kpa血BE>4mEq/L>5mEq/L失液量>6L>4L體液丟失或隔離=48小時入量-（48小時胃腸減壓引流量+48小時尿量+48小時其他引流量）BISAP評分項目分值血尿素氮（BUN）>25mg/dl受損精神狀態(tài)(impairedmentalstatus)Glasgow評分<15分全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）1）T<36或>38℃2）RR>20次/分或PCO2<32mmHg3）P>90次/分4）WBC<4000或>12000個/mm3；或幼稚中性粒細(xì)胞>10%有年齡（age）>60歲胸腔積液（pleuraleffusion）有APACHEII評分MCTSI評分AP病程的分期早期（急性期）——2周內(nèi)主要表現(xiàn)：SIRS、器官功能衰竭(第一個死亡高峰)

治療重點(diǎn)：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)中期（演進(jìn)期）——2~4周主要表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚注意：壞死灶多為無菌性，但也可能合并感染治療重點(diǎn)：感染的綜合防治后期（感染期）——4周后主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥（第二個死亡高峰）治療重點(diǎn)：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理急性胰腺炎診治指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組AP局部并發(fā)癥急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫。其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)。全身并發(fā)癥器官功能衰竭：呼吸衰竭：主要包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)循環(huán)衰竭：主要包括心動過速、低血壓或休克腎功能衰竭：主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高SIRS全身感染腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominalhypertension，IAH)或腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)胰性腦病診斷流程圖嚴(yán)重度評估即刻評估臨床評估：觀察呼吸、心血管、腎臟功能狀態(tài)體重指數(shù)：>28kg/m2有一定危險性

胸部：有無胸腔積液，尤其是雙側(cè)胸腔積液增強(qiáng)CT：30%胰腺組織壞死

APACHEⅡ評分：≥8分合并器官衰竭72h后CRP＞150mg/L并持續(xù)增高改良Marshall評分≥2分

AP治療的基本原則發(fā)病初期的處理臟器功能的維護(hù)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用營養(yǎng)支持抗生素的應(yīng)用內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥的處理全身并發(fā)癥的處理中醫(yī)中藥手術(shù)治療SAP：盡早行ERCP或介入治療以解除梗阻，恢復(fù)后膽囊切除。MAP：病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)壞死性胰腺炎：病情控制后擇期處理（一般推薦4周后手術(shù)）膽源型胰腺炎的治療——基本共識膽源型胰腺炎的各指南推薦SAP：發(fā)病48-72h為行ERCP最佳時機(jī)MAP:住院期間均可行ERCP治療膽道結(jié)石梗阻：及時解除梗阻（經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療）膽囊結(jié)石+輕癥急性胰腺炎：病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)壞死性胰腺炎：可后期行壞死組織清除術(shù)時一并處理或病情控制后擇期處理。合并有急性膽管炎的AP：入院24h內(nèi)行RCP+EST+ENBD大多數(shù)無進(jìn)行性膽道梗阻實驗室或臨床證據(jù)的膽石性胰腺炎不需要行ERCP。無膽管炎和/或黃疸，如高度疑是膽總管結(jié)石，應(yīng)行MRCP或內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）。在高?；颊弋?dāng)中，應(yīng)使用胰管支架和/或術(shù)后直腸給予非甾體抗炎藥（NSAID）栓劑，以預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)重癥胰腺炎。伴膽道梗阻：盡早手術(shù)、介入解除梗阻消化學(xué)會外科學(xué)會美國胃腸學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急診學(xué)會恢復(fù)后應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，以防復(fù)發(fā)高脂血癥性急性胰腺炎需要短時間降低甘油三酯水平：盡量降甘油三酯至5.65mmol/L以下。限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。治療：小劑量肝素、胰島素持續(xù)靜脈輸注血脂吸附、血漿置換快速降脂常規(guī)治療——發(fā)病初期糾正水、電解質(zhì)紊亂支持治療防止局部及全身并發(fā)癥血常規(guī)尿常規(guī)糞隱血腎功能肝功能血糖血清電解質(zhì)（尤其血鈣）血?dú)夥治瞿康难獕盒碾姳O(jiān)護(hù)胸片中心靜脈壓24h尿量24h出入量

動態(tài)觀察：腹部體征、腸鳴音改變監(jiān)護(hù)點(diǎn)APACHE-Ⅱ評分Ranson評分BISAP評分MCTSI評分改良Marshall評分評估嚴(yán)重程度和預(yù)后

依病情做相應(yīng)選擇相應(yīng)檢查及監(jiān)護(hù)點(diǎn)上述治療非絕對必需，應(yīng)視具體情況而選擇常規(guī)：禁食胃腸減壓：適用于有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者抑制胰酶、蛋白酶解痙止痛：疼痛劇烈者液體復(fù)蘇：早期很重要器官功能維持營養(yǎng)支持治療抗感染并發(fā)癥的處理非手術(shù)治療危重：

密切監(jiān)測生命體征、調(diào)整輸液速度、液體成分。早期液體復(fù)蘇立即開始（3-6h）控制性液體復(fù)蘇（250-500ml/h，除非心腎功能異常）監(jiān)測：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）首選：乳酸林格氏液需快速復(fù)蘇者：可選用代血漿評估：入院6h、之后的24-48h內(nèi)毛細(xì)血管滲漏綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征抑制胰腺外分泌生長抑素、奧曲肽強(qiáng)烈抑制胰腺內(nèi)、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的釋放抑制胃液、小腸液、膽汁的分泌抑制膽囊收縮降低門脈壓生長抑素與奧曲肽的比較生長抑素奧曲肽結(jié)構(gòu)14肽8肽半衰期1-2min90-120min給藥方法微量泵維持皮下注射、靜滴停藥反應(yīng)會反跳不會反跳選擇性不高高給藥劑量高低價格高低作用強(qiáng)弱不及奧曲肽強(qiáng)奧曲肽奧曲肽對Oddis括約肌的壓力及收縮頻率的影響意見不一。有研究認(rèn)為：奧曲肽可使奧狄氏括約肌基礎(chǔ)壓及蠕動性收縮頻率增加，但蠕動波的振幅減低，收縮間期則無明顯改變。重癥胰腺炎的發(fā)生及演變、預(yù)后并非完全取決于Oddis括約肌的壓力建議：對膽源性重癥急性胰腺炎盡可能應(yīng)用生長抑素,而不選擇奧曲肽。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

H2-R拮抗劑作用：抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍主張短期用抑制胰腺外分泌蛋白酶抑制劑烏司他丁、甲磺酸加貝酯——主張早期足量持續(xù)靜脈輸注加貝酯在國外大規(guī)模臨床試驗中也未證實療效烏司他?。?0萬IU靜滴，q8h

（SAP：20萬IU或適當(dāng)加量，靜滴，q8h）加貝酯：300mg，靜滴，qd（SAP：600mg，靜滴，qd

）注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用2013急診急性胰腺炎臨床實踐指南

中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會鎮(zhèn)痛用藥指征：盡量不用，僅在疼痛劇烈時用推薦：鹽酸哌替啶(杜冷丁）、曲馬多不推薦：嗎啡、布桂嗪（強(qiáng)痛定）不推薦：膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2原因：收縮奧狄氏括約肌原因：誘發(fā)或加重腸麻痹哌替啶：急性胰腺炎（√）

——對奧狄氏括約肌無明顯影響

——妊娠可用腎功能不全、肝衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄉ饔茫?/p>

——代謝產(chǎn)物蓄積可致驚厥、癲癇曲馬多：急性胰腺炎（√）對呼吸、循環(huán)影響小，老人、呼吸系統(tǒng)疾病者尤其適合對奧狄氏括約肌無明顯影響，甚至抑制收縮。

鎮(zhèn)痛AP抗生素的使用

5個不同學(xué)會的指南有不同的觀點(diǎn)已達(dá)成共識：膽源性胰腺炎：應(yīng)使用急性胰腺炎繼發(fā)感染：應(yīng)使用預(yù)防感染不能改變急性胰腺炎的預(yù)后，也不能降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率存在爭議：重癥胰腺炎是否應(yīng)預(yù)防感染？

——僅外科學(xué)會認(rèn)為高危人群需要是否需要選擇血胰屏障穿透性好的藥物？——急診學(xué)會認(rèn)為不需要，美國胃腸學(xué)會認(rèn)為要，其他學(xué)會未表態(tài)不建議預(yù)防性使用抗生素膽源性AP伴膽道感染或膽道梗阻，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素一旦感染應(yīng)盡早經(jīng)驗治療AP時血胰屏障已被破壞，抗生素選擇無需考慮血胰屏障AP不推薦靜脈使用抗生素預(yù)防感染。但部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生腸源性細(xì)菌易位，可預(yù)防感染消化學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會外科學(xué)會急診學(xué)會SAP不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。不推薦使用抗生素預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展壞死者住院7-10d病情加重或不改善，應(yīng)懷疑感染。伴感染壞死者應(yīng)選擇穿透血胰屏障作用好的藥物不推薦常規(guī)聯(lián)合抗真菌藥美國胃腸學(xué)會SAP不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。不推薦使用抗生素預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展2013201320132014非膽源性急性胰腺炎不推薦預(yù)防性使用抗生素。膽源性、伴感染的MSAP/SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。2014AP抗生素的使用指南推薦的抗感染方案

碳青霉烯類

青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢菌素+抗厭氧菌

喹諾酮+抗厭氧菌

療程：7～14d，

特殊情況下可延長注意：療效不佳時需防真菌感染！

可疑時可試探性用藥，同時血液、體液真菌培養(yǎng)主要致病菌:G-桿菌、厭氧菌（腸道常駐菌）選藥原則：降階梯治療策略

覆蓋G-桿菌、厭氧菌

脂溶性強(qiáng)

可通過血胰屏障？注意：拉氧頭孢不入血胰屏障推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。感染性壞死臨床：出現(xiàn)膿毒血癥CT：出現(xiàn)氣泡征細(xì)針穿刺抽吸物：涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者治療原則：

——立即針對性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。

——B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流（PCD）膿液，緩解中毒癥狀，可作術(shù)前過渡治療。

——早期手術(shù)顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提倡延期手術(shù)。發(fā)病后3-4周是壞死組織清除術(shù)的最佳時機(jī)營養(yǎng)支持

6個不同學(xué)會的指南推薦也不同共識：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，能腸內(nèi)不腸外，腸內(nèi)不足腸外補(bǔ)充。有營養(yǎng)支持指征的，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)爭議：MAP/SMAP早期是腸外營養(yǎng)再轉(zhuǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)，還是禁食解禁后直接腸內(nèi)營養(yǎng)？腸內(nèi)營養(yǎng)可不可以下鼻胃管？脂肪乳可不可以使用？MAP只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)MSAP/SAP常先腸外營養(yǎng)，胃腸動力能夠耐受時及早(發(fā)病48h內(nèi))實施腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管高脂血癥應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充AP早期不考慮腸外營養(yǎng)病情穩(wěn)定盡早腸內(nèi)營養(yǎng)以空腸連續(xù)輸注為宜個別無法腸內(nèi)營養(yǎng)，1周后才考慮部分腸外營養(yǎng)無法在1周內(nèi)胃腸營養(yǎng)，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)葡萄糖濃度不超過10%，脂源性胰腺炎避免輸入脂肪乳劑腸功能恢復(fù)前，可酌情腸外營養(yǎng)一旦腸功能恢復(fù)，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)采用鼻空腸管或鼻胃管輸注消化學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會外科學(xué)會急診學(xué)會MAP腹痛緩解且無惡心嘔吐應(yīng)立即開始經(jīng)口進(jìn)食，早期進(jìn)食低脂固體飲食與進(jìn)食清流質(zhì)一樣安全SAP推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防感染性并發(fā)癥。除非腸內(nèi)營養(yǎng)通路不能建立、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或達(dá)不到熱卡需求，否則應(yīng)避免行腸外營養(yǎng)經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管營養(yǎng)在有效性和安全性上相當(dāng)（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）美國胃腸學(xué)會SAP患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防感染并發(fā)癥，應(yīng)避免腸外營養(yǎng)經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性類似（A級證據(jù)）20132013201320142014胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（2012）MAP/SMAP推薦鎮(zhèn)痛劑、靜脈補(bǔ)液，從開始禁食逐漸過渡到日常飲食（一般3-4天）MAP/SMAP一般無需營養(yǎng)支持，除非并發(fā)癥出現(xiàn)預(yù)期禁食超過5-7天應(yīng)當(dāng)考慮營養(yǎng)支持，無需考慮疾病嚴(yán)重程度已禁食5-7天的MAP/SMAP應(yīng)當(dāng)開始營養(yǎng)支持重癥胰腺炎是早期營養(yǎng)支持的指征腸內(nèi)營養(yǎng)通常優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要可能就要先從腸內(nèi)營養(yǎng)開始出現(xiàn)腸瘺、腹水、假性囊腫等胰腺并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)開始腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)輸注優(yōu)于間斷輸注或推注。實施腸內(nèi)營養(yǎng)可以使用鼻胃管，并非必須幽門下置管對于腸內(nèi)營養(yǎng)，考慮中長鏈脂肪乳的短肽制劑以改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性具有營養(yǎng)支持指征，當(dāng)存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或不能耐受時使用腸外營養(yǎng)只要基礎(chǔ)甘油三酯低于4.4mmol/L并且之前沒有高脂血癥病史，通常靜注脂肪乳是安全的并且能夠耐受葡萄糖是最主要的碳水化合物來源，血糖控制盡可能接近正常考慮應(yīng)用谷氨酰胺（0.30g/kg丙氨酰-谷氨酰胺二肽）沒有胰腺炎患者特定的腸外營養(yǎng)并發(fā)癥。通常應(yīng)當(dāng)避免過度喂養(yǎng)。胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（2012）營養(yǎng)支持參數(shù)開始：允許性低熱卡原則熱卡：20–25kcal/kg/d到營養(yǎng)支持最大需要量熱卡:25–35kcal/kg/d蛋白:1.2–1.5g/kg/d從少到多，從短肽型逐步過渡到整蛋白型血管活性物質(zhì)的應(yīng)用微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其SAP中起重要作用前列腺素E1制劑：凱時（前列地爾注射液）血小板活化因子拮抗劑：銀杏內(nèi)酯B丹參制劑等益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)重建腸道微生態(tài)平衡

但對SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭議免疫調(diào)節(jié)治療早期酌情應(yīng)用免疫抑制劑以抑制機(jī)體過激的免疫反應(yīng)可有效減少M(fèi)ODS發(fā)生率，降低SAP病死率。當(dāng)免疫功能低下時適當(dāng)給予免疫增強(qiáng)劑（如參麥、黃芪注射液）既能增強(qiáng)免疫功能，又能改善機(jī)體免疫狀態(tài)，減少感染發(fā)生率。其他治療肝功能異常：保肝彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：肝素上消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑促腸動力藥：生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖（及早給!）芒硝外敷——止痛消腫中醫(yī)中藥生大黃急性反應(yīng)期、結(jié)胸里實期：少陽陽明合病或陽明腑實證為主，嚴(yán)重者表現(xiàn)為結(jié)胸里實證。治則：通里攻下、理氣開郁、活血化瘀、益氣救陰大柴胡湯、小陷胸湯加減：首煎200mL胃管灌注，二煎400mL灌腸，3~4次/d。隨證加減，增減次數(shù)。