肝移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因"乙肝后肝硬化失代償期、門靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)"于2025年3月15日在全麻下行同種異體原位肝移植術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入移植重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）?；颊呒韧幸腋尾∈?0年，未規(guī)律抗病毒治療；高血壓病史8年，血壓最高160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前3個(gè)月出現(xiàn)乏力、食欲減退，伴腹脹、雙下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能：ALT128U/L，AST115U/L，總膽紅素（TBil）89μmol/L，直接膽紅素（DBil）56μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；腹部B超提示肝硬化、腹水、脾大。入院前1周上述癥狀加重，出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，遂來我院就診，門診以"乙肝后肝硬化失代償期"收入院。入院后完善相關(guān)檢查，評(píng)估符合肝移植手術(shù)指征，經(jīng)倫理x會(huì)批準(zhǔn)及供體匹配后，于入院第7天行肝移植手術(shù)。（三）術(shù)前評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，體重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。2.意識(shí)狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，定向力正常，言語清晰。3.皮膚黏膜：皮膚鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，雙下肢可見凹陷性水腫，壓之2秒回彈。4.腹部情況：腹膨隆，腹圍88-，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3-可觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。5.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板58×10?/L；凝血功能：PT18.5秒，APTT45秒，INR1.6；肝功能：ALT132U/L，AST120U/L，TBil95μmol/L，DBil62μmol/L，ALB27g/L，GGT89U/L，ALP105U/L；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；乙肝病毒DNA定量：5.2×103copies/ml；腹部CT：肝硬化，肝右葉縮小，左葉代償性增大，腹水（中量），脾大，門靜脈直徑1.5-。（四）術(shù)后即刻評(píng)估患者于3月15日14：00進(jìn)入手術(shù)室，全麻下行同種異體原位肝移植術(shù)，手術(shù)歷時(shí)6小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血量約800ml，輸注紅細(xì)胞懸液4U，新鮮冰凍血漿600ml，血小板1U。于20：30術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入時(shí)神志未醒，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMV+PS，潮氣量500ml，呼吸頻率12次/分，吸入氧濃度40%，呼氣末正壓5-H?O。體表留置胃管、尿管、腹腔引流管2根（肝門區(qū)、右膈下）、膽道引流管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管（雙腔）、橈動(dòng)脈導(dǎo)管。轉(zhuǎn)入時(shí)生命體征：體溫36.2℃，脈搏112次/分，呼吸12次/分（呼吸機(jī)控制），血壓95/60mmHg，SpO?96%。腹部切口敷料干燥，各引流管固定良好，引流通暢，腹腔引流管引出淡紅色液體，胃管引出墨綠色液體，尿管引出淡黃色尿液，膽道引流管暫未引出液體。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?38mmHg，PaO?92mmHg，BE-5mmol/L，乳酸3.2mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板45×10?/L；凝血功能：PT20.3秒，APTT52秒，INR1.8；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L；血糖8.5mmol/L；肝功能：ALT450U/L，AST380U/L，TBil102μmol/L，DBil68μmol/L，ALB25g/L。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)后24小時(shí)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：①組織灌注不足：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、血管阻力變化有關(guān)；②氣體交換受損：與全麻術(shù)后、呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)；③體溫過低：與術(shù)中大量輸血輸液、暴露有關(guān)；④有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置多根引流管有關(guān)；⑤潛在并發(fā)癥：出血、急性排斥反應(yīng)、肝功能衰竭。2.護(hù)理目標(biāo)：①維持循環(huán)穩(wěn)定，血壓波動(dòng)在90-120/60-80mmHg，心率80-110次/分，中心靜脈壓（CVP）8-12-H?O，尿量≥0.5ml/kg/h；②維持有效氣體交換，SpO?≥95%，血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常，乳酸≤2mmol/L；③體溫恢復(fù)至36.0-37.5℃；④各引流管護(hù)理到位，無感染征象；⑤密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。（二）術(shù)后48-72小時(shí)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：①清理呼吸道無效：與氣管插管、呼吸道分泌物增多有關(guān)；②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食有關(guān)；③有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、水腫有關(guān)；④焦慮：與患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)后對(duì)病情擔(dān)憂有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：①患者呼吸道通暢，分泌物及時(shí)清除，順利脫機(jī)拔管；②通過腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持營(yíng)養(yǎng)需求，白蛋白水平逐漸上升；③皮膚黏膜完整，無壓瘡發(fā)生；④患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。（三）術(shù)后7-14天護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：①知識(shí)缺乏：與對(duì)肝移植術(shù)后康復(fù)知識(shí)、用藥知識(shí)不了解有關(guān)；②活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、體質(zhì)虛弱有關(guān)；③潛在并發(fā)癥：膽道并發(fā)癥、腎功能不全、免疫抑制劑副作用。2.護(hù)理目標(biāo)：①患者及家屬掌握肝移植術(shù)后康復(fù)知識(shí)及用藥注意事項(xiàng)；②患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能在床上坐起、床邊站立；③無膽道并發(fā)癥、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理免疫抑制劑副作用。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理術(shù)后即刻給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘監(jiān)測(cè)并記錄生命體征、CVP、尿量。轉(zhuǎn)入時(shí)患者血壓95/60mmHg，遵醫(yī)囑予多巴胺2μg/kg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持血壓在100-110/65-75mmHg。每小時(shí)監(jiān)測(cè)CVP，維持在8-12-H?O，根據(jù)CVP和尿量調(diào)整補(bǔ)液速度和量，術(shù)后24小時(shí)補(bǔ)液量約3500ml，其中晶體液2000ml，膠體液1500ml。密切觀察各引流管引流液顏色、性質(zhì)和量，判斷有無術(shù)后出血。術(shù)后1-2小時(shí)腹腔引流管引出淡紅色液體約200ml/小時(shí)，之后逐漸減少至50ml/小時(shí)左右，顏色轉(zhuǎn)為淡粉色。術(shù)后6小時(shí)患者血壓降至85/55mmHg，CVP6-H?O，尿量0.3ml/kg/h，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度，將多巴胺劑量調(diào)整至3μg/kg/min，輸注紅細(xì)胞懸液2U，30分鐘后血壓升至98/62mmHg，CVP9-H?O，尿量增至0.6ml/kg/h。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血糖變化，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，維持血糖在6-10mmol/L，術(shù)后血糖波動(dòng)在7.2-9.5mmol/L，未予特殊處理。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，術(shù)后12小時(shí)血鉀降至3.3mmol/L，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，輸注完畢后復(fù)查血鉀3.6mmol/L。（二）呼吸系統(tǒng)護(hù)理保持氣管插管固定牢固，防止脫管，標(biāo)記插管深度，每班交接。每2小時(shí)聽診肺部呼吸音，及時(shí)清除呼吸道分泌物，采用密閉式吸痰管吸痰，吸痰前后給予純氧2分鐘，吸痰時(shí)間不超過15秒。術(shù)后6小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaCO?36mmHg，PaO?95mmHg，BE-3mmol/L，乳酸2.5mmol/L，遵醫(yī)囑將吸入氧濃度降至35%。術(shù)后12小時(shí)患者意識(shí)逐漸清醒，出現(xiàn)自主呼吸，呼吸頻率16次/分，潮氣量450ml，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)模式為PSV，壓力支持12-H?O，呼氣末正壓5-H?O，吸入氧濃度35%。術(shù)后20小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?35mmHg，PaO?98mmHg，BE-2mmol/L，乳酸1.8mmol/L，評(píng)估患者呼吸功能良好，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，給予面罩吸氧，氧流量5L/min，監(jiān)測(cè)SpO?97%-98%。拔管后指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助翻身、拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸。術(shù)后24小時(shí)患者可自行咳嗽，咳出少量白色黏痰，肺部呼吸音清晰，無濕啰音。（三）肝功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理術(shù)后每6小時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，密切觀察轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白變化，評(píng)估移植肝功能。術(shù)后6小時(shí)肝功能：ALT520U/L，AST450U/L，TBil108μmol/L，DBil72μmol/L，考慮為缺血再灌注損傷所致，遵醫(yī)囑予甘草酸二銨150mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日一次；還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日一次。術(shù)后24小時(shí)肝功能：ALT480U/L，AST400U/L，TBil110μmol/L，DBil75μmol/L；術(shù)后48小時(shí)肝功能：ALT350U/L，AST280U/L，TBil105μmol/L，DBil70μmol/L；術(shù)后72小時(shí)肝功能：ALT220U/L，AST180U/L，TBil95μmol/L，DBil65μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降，提示移植肝功能逐漸恢復(fù)。觀察患者有無黃疸加重、皮膚瘙癢、尿色加深等肝功能異常表現(xiàn)，術(shù)后患者皮膚鞏膜黃染逐漸減輕，尿色由深黃色轉(zhuǎn)為淡黃色。密切監(jiān)測(cè)凝血功能，每12小時(shí)監(jiān)測(cè)PT、APTT、INR，術(shù)后24小時(shí)PT17.5秒，APTT48秒，INR1.5，遵醫(yī)囑予維生素K?10mg肌肉注射，每日一次，術(shù)后48小時(shí)PT15.8秒，APTT42秒，INR1.3，凝血功能逐漸改善。（四）感染防控護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，所有操作前洗手，戴無菌手套。各引流管采用密閉式引流系統(tǒng)，每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，觀察引流口有無紅腫、滲液。術(shù)后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每8小時(shí)一次，預(yù)防感染。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，術(shù)后6小時(shí)患者體溫35.8℃，給予保暖毯保暖，調(diào)節(jié)溫度至38℃，術(shù)后12小時(shí)體溫恢復(fù)至36.5℃。術(shù)后24小時(shí)體溫37.8℃，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，考慮為術(shù)后吸收熱，遵醫(yī)囑物理降溫，多飲水，術(shù)后36小時(shí)體溫降至37.2℃。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日給予口腔護(hù)理4次，使用氯己定漱口液，防止口腔感染。保持皮膚清潔干燥，每2小時(shí)翻身一次，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓，術(shù)后48小時(shí)患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。監(jiān)測(cè)切口情況，術(shù)后切口敷料干燥，無滲血滲液，術(shù)后72小時(shí)更換切口敷料，切口愈合良好，無紅腫。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)后24小時(shí)患者胃腸功能未恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管輸注三升袋，每日總量1500ml，其中含葡萄糖200g，氨基酸50g，脂肪乳250ml，電解質(zhì)及維生素。輸注過程中密切觀察有無輸液反應(yīng)，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，維持血糖在6-10mmol/L。術(shù)后36小時(shí)患者肛門排氣，胃腸功能恢復(fù)，遵醫(yī)囑拔除胃管，開始給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50ml，每2小時(shí)一次。術(shù)后48小時(shí)給予半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），逐漸增加食量。術(shù)后72小時(shí)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食無不適，每日進(jìn)食量約800ml，遵醫(yī)囑減少腸外營(yíng)養(yǎng)用量，術(shù)后7天完全過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量1.5-2.0g/kg，熱量攝入25-30kcal/kg。監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)后3天白蛋白26g/L，遵醫(yī)囑輸注白蛋白10g，每日一次，術(shù)后7天白蛋白30g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。（六）引流管護(hù)理妥善固定各引流管，標(biāo)明引流管名稱和留置日期，防止扭曲、受壓、脫落。每日觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)和量：①腹腔引流管：術(shù)后1-2天引出淡紅色液體，量逐漸減少，術(shù)后3天引流量約30ml/天，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，術(shù)后7天復(fù)查腹部B超提示腹腔無積液，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管；②膽道引流管：術(shù)后24小時(shí)開始引出墨綠色膽汁，量約200-300ml/天，術(shù)后7天膽汁量約400ml/天，顏色清亮，術(shù)后14天夾閉膽道引流管24小時(shí)，患者無腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等不適，遵醫(yī)囑行膽道造影，提示膽道通暢，拔除膽道引流管；③尿管：術(shù)后保持尿管通暢，觀察尿量和尿色，術(shù)后24小時(shí)尿量約1500ml，術(shù)后48小時(shí)患者能自行翻身，遵醫(yī)囑拔除尿管，患者排尿順利，無尿潴留；④頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管：用于輸液和監(jiān)測(cè)CVP，術(shù)后7天患者病情穩(wěn)定，外周靜脈通路建立良好，遵醫(yī)囑拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；⑤橈動(dòng)脈導(dǎo)管：用于監(jiān)測(cè)血壓和血?dú)夥治?，術(shù)后3天患者循環(huán)穩(wěn)定，遵醫(yī)囑拔除橈動(dòng)脈導(dǎo)管。（七）免疫抑制劑使用護(hù)理術(shù)后遵醫(yī)囑給予免疫抑制劑治療，方案為他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍。①他克莫司：術(shù)后6小時(shí)開始口服，初始劑量0.1mg/kg/天，分兩次服用，每12小時(shí)一次，服藥后12小時(shí)監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度，維持血藥濃度在10-15ng/ml，術(shù)后3天他克莫司血藥濃度12ng/ml，劑量不變；術(shù)后7天血藥濃度13ng/ml，繼續(xù)維持原劑量。②嗎替麥考酚酯：術(shù)后24小時(shí)開始口服，劑量1g/次，每日兩次，觀察患者有無腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，術(shù)后患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，給予對(duì)癥處理后緩解。③甲潑尼龍：術(shù)后即刻給予甲潑尼龍500mg靜脈推注，術(shù)后1天給予甲潑尼龍240mg靜脈滴注，術(shù)后2天120mg，術(shù)后3天60mg，術(shù)后4天40mg，術(shù)后5天30mg，術(shù)后6天20mg，術(shù)后7天改為口服潑尼松20mg/天，逐漸減量。密切觀察免疫抑制劑的副作用，如他克莫司可能引起的腎毒性、神經(jīng)毒性，嗎替麥考酚酯引起的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制，甲潑尼龍引起的高血糖、高血壓、消化道出血等。術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能，每3天復(fù)查腎功能，術(shù)后7天血肌酐75μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，腎功能正常；監(jiān)測(cè)血常規(guī)，術(shù)后5天白細(xì)胞8.5×10?/L，血小板75×10?/L，無骨髓抑制；監(jiān)測(cè)血壓，術(shù)后患者血壓波動(dòng)在130-140/80-90mmHg，較術(shù)前略有升高，遵醫(yī)囑調(diào)整硝苯地平緩釋片劑量，血壓控制良好；監(jiān)測(cè)血糖，術(shù)后血糖波動(dòng)在6.5-8.5mmol/L，無高血糖發(fā)生；觀察患者有無腹痛、黑便等消化道出血癥狀，術(shù)后患者無消化道不適。（八）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)后，因?qū)κ中g(shù)效果擔(dān)憂、環(huán)境陌生等出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心解釋病情，告知手術(shù)成功，移植肝功能逐漸恢復(fù)，減輕患者焦慮。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，同時(shí)告知家屬多陪伴患者，給予情感支持。術(shù)后7天開始對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：告知患者免疫抑制劑的作用、劑量、服用時(shí)間和注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不可自行增減劑量或停藥，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度；②飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，避免食用生冷、辛辣、刺激性食物，避免食用不潔食物，防止感染；③活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)，術(shù)后7天可在床上坐起，術(shù)后10天可床邊站立，術(shù)后14天可在病房?jī)?nèi)行走，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；④復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能、他克莫司血藥濃度等，出現(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱、乏力等不適及時(shí)就診；⑤自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，避免皮膚破損，預(yù)防感染，注意保暖，避免受涼。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理中，通過密切監(jiān)測(cè)生命體征、CVP、尿量和引流液情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后早期血壓下降，迅速報(bào)告醫(yī)生并配合處理，維持了循環(huán)穩(wěn)定，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2.呼吸系統(tǒng)護(hù)理中，嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道管理措施，及時(shí)清除呼吸道分泌物，根據(jù)患者呼吸功能恢復(fù)情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使患者在術(shù)后20小時(shí)順利脫管，減少了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.引流管護(hù)理中，采用個(gè)性化的拔管時(shí)機(jī)評(píng)估，根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果逐步拔除各引流管，減少了引流管相關(guān)感染的機(jī)會(huì)，促進(jìn)了患者康復(fù)。4.免疫抑制劑使用護(hù)理中，密切監(jiān)測(cè)血藥濃度和藥物副作用，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保了免疫抑制劑的安全有效使用。（二）護(hù)理