風(fēng)寒感冒門診病歷書寫范文門診病歷一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號碼]就診日期：[具體年月日]就診科室：呼吸內(nèi)科二、主訴惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛身痛，鼻塞流清涕2天。三、現(xiàn)病史患者于2天前因外出勞作時不慎感受風(fēng)寒，回家后漸感怕冷明顯，輕微發(fā)熱，測體溫37.5℃，無汗出，頭痛且連及項背，周身肌肉酸痛，以腰背部及四肢為甚。伴有鼻塞，流清涕，打噴嚏，稍有咳嗽，咯少量白色稀痰，自服“感冒靈顆?！?，癥狀未見明顯緩解，遂來我院門診就診。發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠一般，二便正常。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無重大手術(shù)及外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊毒物、粉塵接觸史。平素生活作息欠規(guī)律，工作較勞累，喜食辛辣食物，吸煙5年，平均每日10支，偶爾飲酒。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：37.6℃脈搏：88次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況神志清楚，精神欠佳，面色稍白，自動體位，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲腫大，鼻道可見清涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。（五）頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。（六）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音。（七）心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（八）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。（九）脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛及活動受限，雙下肢無水腫。（十）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，淋巴細(xì)胞百分比25%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。（二）C反應(yīng)蛋白8mg/L（參考值＜10mg/L）。（三）胸部X線雙肺紋理清晰，未見明顯實質(zhì)性病變。九、初步診斷中醫(yī)診斷：感冒-風(fēng)寒證西醫(yī)診斷：風(fēng)寒感冒十、診斷依據(jù)（一）中醫(yī)診斷依據(jù)1.患者以惡寒重、發(fā)熱輕、無汗、頭痛身痛、鼻塞流清涕為主癥，符合感冒的診斷。2.患者因感受風(fēng)寒之邪而起病，風(fēng)寒之邪束表，衛(wèi)陽被遏，故惡寒重、發(fā)熱輕、無汗；寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，故頭痛身痛；風(fēng)寒犯肺，肺氣失宣，故鼻塞流清涕、咳嗽咯稀痰。舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，均為風(fēng)寒表證之象。（二）西醫(yī)診斷依據(jù)1.有明確的受涼病史，起病急。2.臨床表現(xiàn)為惡寒、低熱、無汗、頭痛、身痛、鼻塞、流清涕等上呼吸道癥狀。3.體格檢查可見鼻黏膜充血，咽輕度充血。4.血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白基本正常，胸部X線未見明顯實質(zhì)性病變，可排除其他肺部疾病。十一、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.風(fēng)熱感冒：風(fēng)熱感冒發(fā)熱重，惡寒輕，有汗，咽喉紅腫疼痛，口渴，舌尖邊紅，苔薄白微黃，脈浮數(shù)。而本患者惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，無咽喉紅腫疼痛等癥狀，故可與之鑒別。2.時行感冒：時行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可呈流行性發(fā)作，常伴有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等，且具有較強的傳染性。本患者病情相對較輕，無明顯的流行性，故可排除時行感冒。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.流行性感冒：流行性感冒由流感病毒引起，起病急驟，高熱、頭痛、乏力、全身酸痛等全身癥狀明顯，而呼吸道卡他癥狀相對較輕。本患者癥狀相對較輕，未出現(xiàn)高熱、乏力等典型的流感癥狀，且血常規(guī)無明顯異常，故可與之鑒別。2.過敏性鼻炎：過敏性鼻炎雖也有鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，但多無發(fā)熱、頭痛、身痛等全身癥狀，且常與接觸過敏原有關(guān)，發(fā)作具有季節(jié)性或反復(fù)性。本患者有受涼病史，伴有全身癥狀，故可排除過敏性鼻炎。十二、診療計劃（一）中醫(yī)治療1.治法：辛溫解表，宣肺散寒。2.方劑：荊防達(dá)表湯加減。荊芥10g、防風(fēng)10g、羌活10g、獨活10g、柴胡10g、前胡10g、川芎10g、枳殼10g、茯苓15g、桔梗10g、甘草6g。3.煎服法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。囑患者藥后可飲熱粥或熱水，以助藥力，微微汗出。4.針灸治療主穴：列缺、合谷、風(fēng)池、大椎、太陽。配穴：頭痛甚者加印堂、頭維；身痛甚者加身柱、肺俞。操作：毫針瀉法，大椎可點刺放血。留針20-30分鐘，每日1次。（二）西醫(yī)治療1.對癥治療給予復(fù)方氨酚烷胺膠囊，每次1粒，每日2次，以緩解發(fā)熱、頭痛、鼻塞等癥狀。2.一般治療囑患者注意休息，多飲水，飲食宜清淡，避免食用辛辣、油膩、生冷食物。注意保暖，避免再次受涼。十三、復(fù)診計劃囑患者3天后復(fù)診，觀察癥狀改善情況，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。若服藥期間癥狀加重或出現(xiàn)其他異常情況，應(yīng)及時復(fù)診。十四、健康宣教1.向患者及家屬講解風(fēng)寒感冒的病因、癥狀、治療及預(yù)防知識，提高患者對疾病的認(rèn)識。2.指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免勞累，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。3.告知患者在季節(jié)交替時注意增減衣物，避免受涼。在流感高發(fā)季節(jié)，盡量避免到人群密集的場所，必要時可佩戴口罩。十五、隨訪記錄第一次隨訪（就診后3天）患者前來復(fù)診，自述服藥后汗出，惡寒、發(fā)熱癥狀明顯減輕，體溫已恢復(fù)正常，頭痛、身痛癥狀緩解，仍有輕微鼻塞、流涕，咳嗽減輕，咯少量白痰。查體：鼻黏膜仍輕度充血，咽稍紅，雙肺呼吸音清?？紤]病情好轉(zhuǎn)，原方去羌活、獨活，加蒼耳子10g、辛夷10g以通鼻竅，繼服3劑。第二次隨訪（就診后6天）患者再次復(fù)診，訴鼻塞、流涕癥狀