肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)意見解讀概述：制定共識(shí)的必要性門脈高壓癥是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高，伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血（EVB）等。EVB的病死率最高，預(yù)防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要。概述：共識(shí)的權(quán)威性多個(gè)學(xué)會(huì)組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)多學(xué)科專家參與肝病、消化、內(nèi)鏡、介入和外科等學(xué)科專家概述：推薦意見的分類及分級(jí)

類別說明Ⅰ有證據(jù)支持或是大多數(shù)人認(rèn)為該種治療措施對(duì)病人有好處，有用或有效Ⅱ依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼?duì)某種治療措施是否對(duì)病人有益、有效或有用尚不能達(dá)成一致Ⅱa現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種診療措施有效或有用Ⅱb沒有足夠證據(jù)證明某種治療有用或有效，或者專家意見認(rèn)為尚不能肯定Ⅲ證據(jù)或者大多數(shù)專家傾向于認(rèn)為某種診療措施沒有用、無(wú)效、甚至可能有害證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)說明A多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)或薈萃分析B單中心的臨床驗(yàn)證或者非隨機(jī)的研究結(jié)果C僅來(lái)自專家的意見，病例分析或者是診療常規(guī)基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的控制急性EVB預(yù)防食管胃靜脈曲張出血，分為:一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)首次出血二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)再出血改善肝臟貯備功能

基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷內(nèi)鏡（EGD）檢查（出血48小時(shí)內(nèi)）是唯一可靠的診斷方法（IIa，C）當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時(shí)，靜脈曲張出血的診斷即可成立內(nèi)鏡下可見靜脈曲張活動(dòng)性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒有其他潛在的出血部位（IIa，C）間斷嘔血或/和便血，收縮壓降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定基本概念：食管胃靜脈曲張出血未控制16h內(nèi)輸血4單位以上，生命體征不穩(wěn)定(收縮壓＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分23藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，為繼續(xù)出血基本概念：食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅鲅刂坪笤俅斡谢顒?dòng)性出血嘔血或/和便血收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血遲發(fā)性再出血6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血基本概念：食管靜脈曲張分級(jí)（型）-中國(guó)我國(guó)按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)(IIa,C)G1G2G3食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無(wú)紅色征食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無(wú)紅色征食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結(jié)狀或瘤狀輕度中度重度食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張（伴紅色征）基本概念：胃靜脈曲張分級(jí)（型）分類依據(jù)：胃靜脈曲張與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位食管胃靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，可分為2型（IGV1）（IGV2）

(IIa,C)胃底靜脈曲張食管胃靜脈曲張和出血患者的自然病程食管胃靜脈曲張的自然史肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定EVB的重要因素HVPGHVPG的正常值為3-5mmHg如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不發(fā)生靜脈曲張如果HVPG<12mmHg，可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10～12mmHg食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張可見于平均50%左右的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)ChildA級(jí)，靜脈曲張發(fā)生率為40%；而ChildC級(jí)，靜脈曲張發(fā)生率為85%PBC病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形成前丙型肝炎和橋接纖維化的患者中，16%存在食管靜脈曲張食管胃靜脈曲張的自然史沒有靜脈曲張的患者以每年8%的速度發(fā)展為靜脈曲張，能否發(fā)生的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子為HVPG＞10mmHg小的靜脈曲張也以每年8%的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈失代償期肝硬化(ChildB/C級(jí))、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增大相關(guān)食管胃靜脈曲張的自然史食管靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5～15%預(yù)測(cè)因子最重要的為曲張靜脈的直徑大小其他包括：失代償期肝硬化和紅色征40%患者的食管靜脈曲張出血可以自發(fā)性停止未治療的患者后期再出血率約為60%，多發(fā)生在首次出血后1～2年內(nèi)曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素血管直徑是張力的決定因子之一，其次為曲張靜脈內(nèi)壓力對(duì)于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無(wú)絕對(duì)禁忌證其他包括：失代償期肝硬化和紅色征控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物組織膠療法的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例；加用ISMN后并不能進(jìn)一步減少單用普萘洛爾患者的出血風(fēng)險(xiǎn)但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：①重要臟器功能有嚴(yán)重障礙者；3、氣囊壓迫止血（I，B）控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPS控制活動(dòng)性急性出血：介入治療－其他方法食管胃靜脈曲張的自然史胃靜脈曲張發(fā)生率約為33%-72.4%胃底靜脈曲張者的出血發(fā)生率較高出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括胃底靜脈曲張的大小Child分級(jí)(C級(jí)＞B級(jí)＞A級(jí))紅色征食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防目的防止曲張靜脈形成和進(jìn)展預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率

食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防一.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施無(wú)靜脈曲張的患者不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血（III，B）代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次（I，C）失代償期肝硬化患者，建議每年胃鏡檢查一次（I，C）

食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防輕度靜脈曲張的患者如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ChildB/C或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（IIa,C）如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)(III,B)重視對(duì)原發(fā)病的治療；1-2年復(fù)查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)一次(I,C)食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ChildB/C或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或者EVL治療(I,A)。如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大（ChildA或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮EVL。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者也可進(jìn)行EIS治療。食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防藥物及用法普萘洛爾（心得安,萘心安）起始10mgBid，漸增至最大耐受劑量納多洛爾（心得樂,萘羥心安）起始20mgQd，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用二、一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β受體阻

非選擇性B受體阻滯劑藥物及使用方法：奈普洛爾：起始10mg2/d，或納多洛爾起始20mg/d逐漸增至耐受劑量，長(zhǎng)期使用應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下，或下降〉20%；使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%，靜息心率達(dá)50~60次/分禁忌癥：竇性心動(dòng)過緩，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯，胰島素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC級(jí)，急性出血期食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二.一級(jí)預(yù)防的藥物--硝酸酯類藥物藥物及用法短效：硝酸甘油長(zhǎng)效：二硝酸異山梨醇酯（消心痛）、5-單硝酸異山梨醇酯（ISMN，欣康）用法:二硝酸異山梨醇酯從10mgtid開始，ISMN從10mgbid開始，逐漸增至80mg/d食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二.一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物加用ISMN后并不能進(jìn)一步減少單用普萘洛爾患者的出血風(fēng)險(xiǎn)而且聯(lián)合用藥組的副作用更多對(duì)非選擇性β受體阻滯劑效果不佳的患者可加用硝酸酯類藥物二.一級(jí)預(yù)防的藥物--其他可降低門脈壓力的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑鈣離子拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）等不推薦常規(guī)使用但需大規(guī)模的研究驗(yàn)證食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防三、病因治療病毒（HBV、HCV）我國(guó)肝硬化的主要病原抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用其他原因的肝病也應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的病因治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)控制活動(dòng)性急性出血

綜合治療內(nèi)鏡下治療介入治療外科手術(shù)治療控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(I,B)血容量的恢復(fù)要適當(dāng)保守，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，否則會(huì)加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓90mmHg~120mmHg脈搏＜100次/分尿量＞40ml/H臨床表現(xiàn)：神志清楚/好轉(zhuǎn)；無(wú)明顯的脫水貌控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應(yīng)用藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（I，B），β受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用血管加壓素及其類似物+/-硝酸酯類藥物垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長(zhǎng)抑素及其類似物（I，A）生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽

降低門靜脈壓力的藥物1、血管加壓素：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素?？擅黠@控制曲張靜脈的出血，但死亡率未獲降低副作用：心臟及外周臟器缺血，心律不齊、高血壓、高血壓、腸缺血常合用硝酸酯類藥物減輕副作用,要保證收縮壓大于90mmHg降低門靜脈壓力的藥物2、生長(zhǎng)抑素及其類似物：十四肽生長(zhǎng)抑素八肽生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）伐普肽能改善出血控制率，但死亡率未獲改善療效和病死率與血管加壓素大致相同，但不良反應(yīng)更少，更輕微用法十四肽生長(zhǎng)抑素：首劑負(fù)荷量250ug靜推后，持續(xù)250ug/h靜脈滴注奧曲肽：起始推注50ug,之后50ug/h靜脈滴注1.2mg/d,使用5天或更長(zhǎng)時(shí)間伐普肽：是新近人工合成的生長(zhǎng)抑素類似物，用法：起始推注50ug,之后50ug/h靜脈滴注（國(guó)內(nèi)尚未上市）控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療③、質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血④、抗生素的應(yīng)用：活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水腫，預(yù)防使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染患者應(yīng)短期使用抗生素?？墒褂绵Z酮類抗生素，對(duì)喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素（I，B）控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療3、氣囊壓迫止血（I，B）氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例；或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。目前已很少應(yīng)用單用氣囊止血。應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可引起死亡。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8~24小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24小時(shí)，一般先放氣觀察24小時(shí)若仍無(wú)出血即可拔管?？刂苹顒?dòng)性急性出血：綜合治療4、并發(fā)癥的預(yù)防和處理

主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因。控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療十四肽生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，幾項(xiàng)RCT都表明，生長(zhǎng)抑素與安慰劑和空白組比較，能顯著改善出血控制率，但對(duì)死亡率無(wú)影響。和血管加壓素相比，控制出血的療效相同，死亡率也大致相同，但是生長(zhǎng)抑素的副作用更少更輕。使用方法是在首劑負(fù)荷量250ug快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)250ug/h進(jìn)行靜脈滴注。控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療目的控制急性食管靜脈曲張出血盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血內(nèi)鏡治療包括（I，A）內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療目前治療急性靜脈曲張出血的選擇方法之一與單純內(nèi)鏡治療（硬化或套扎）相比，內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療提高了止血成功率控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL適應(yīng)癥:①急性食管靜脈曲張出血；②外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)者；③中重度食管靜脈曲張無(wú)出血史，存在出血危險(xiǎn)傾向的患者（一級(jí)預(yù)防）；④既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級(jí)預(yù)防）；控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL禁忌癥:①

有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌。②

出血性休克未糾正。③

肝性腦病。④過于粗大或細(xì)小的靜脈曲張控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL療程：套扎間隔10-14天可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、第3次胃鏡，以后每6-12個(gè)月進(jìn)行胃鏡檢查，必要時(shí)行追加治療術(shù)后處理術(shù)后一般禁食24h觀察有無(wú)并發(fā)癥：如術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）；皮圈脫落（早期再發(fā)出血）；發(fā)熱，局部哽噎感等?？刂苹顒?dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療適應(yīng)癥：同EVL。對(duì)于不適合EVL治療的食管靜脈曲張的患者也可考慮應(yīng)用EIS治療禁忌癥:①②③同EVL。④伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、出血搶救時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及所在醫(yī)院的情況掌握?？刂苹顒?dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療療程：第1次硬化治療后，再行第2次，直至靜脈曲張消失或基本消失，每次治療間隔時(shí)間為1周左右第一療程一般需3－5次硬化治療建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、第3次胃鏡，6-12個(gè)月后再次復(fù)查胃鏡。必要時(shí)行追加治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療術(shù)后處理：①術(shù)后禁食6-8小時(shí)，以后可進(jìn)流質(zhì)飲食，并注意休息②適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染③酌情應(yīng)用降門脈壓力的藥物④術(shù)后嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療硬化治療原則上不用于胃靜脈曲張治療，但在下列情況下：可行急診胃靜脈曲張硬化治療急診上消化道出血；內(nèi)鏡檢查見胃靜脈噴射狀出血者；胃曲張靜脈（GV）有血囊、纖維素樣滲出；或其附近有糜爛或潰瘍者控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療適應(yīng)癥①急性胃靜脈曲張出血②胃靜脈曲張有紅色征或表面有糜爛，有出血史（二級(jí)預(yù)防）方法：三明治夾心法總量根據(jù)胃靜脈曲張的大小進(jìn)行估計(jì)最好一次將曲張靜脈閉塞1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查胃鏡可重復(fù)治療至胃靜脈閉塞控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療術(shù)后處理同硬化治療給予抗生素治療5-7天，酌情應(yīng)用抑酸藥組織膠療法的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)與TIPS術(shù)和外科手術(shù)相比更為有效和經(jīng)濟(jì)治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥有一定的操作難度及風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPS適應(yīng)證①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者②外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血③終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張破裂出血者④有爭(zhēng)議的適應(yīng)證:肝功能Child-PughC級(jí)；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無(wú)效者經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術(shù)（TIPS）介入治療在短期內(nèi)能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療EVB（I，C）控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPS禁忌證對(duì)于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無(wú)絕對(duì)禁忌證但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：①重要臟器功能有嚴(yán)重障礙者；②相對(duì)禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPSTIPS療效技術(shù)成功率95%～99%，并發(fā)癥發(fā)生率3%～8%，與操作直接相關(guān)的死亡率0.5%～1%臨床療效，TIPS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)90%～99%TIPS中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不十分滿意術(shù)后再出血1年發(fā)生率為20%～26%，2年累計(jì)復(fù)發(fā)出血率達(dá)32%影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6～12個(gè)月胃曲張靜脈（GV）有血囊、纖維素樣滲出；內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)出血控制后再次有活動(dòng)性出血③、質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防證據(jù)或者大多數(shù)專家傾向于認(rèn)為某種診療措施沒有用、無(wú)效、甚至可能有害肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者出血控制后再次有活動(dòng)性出血食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防而ChildC級(jí)，靜脈曲張發(fā)生率為85%控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療控制急性食管靜脈曲張出血沒有足夠證據(jù)證明某種治療有用或有效，或者專家意見認(rèn)為尚不能肯定食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防食管胃靜脈曲張的自然史控制活動(dòng)性急性出血：介入治療－其他方法控制活動(dòng)性急性出血：介入治療－其他方法有待進(jìn)一步研究經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（Balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BORTO）脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(TranscatheterSplenicArterialEmbolization)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneoustranshepaticvaricealembolization,PTVE）控制活動(dòng)性急性出血：外科手術(shù)大約20%左右的患者經(jīng)非手術(shù)治療后出血不能控制或者出血停止之后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)出血HVPG>20mmHg者（出血24小時(shí)之內(nèi)測(cè)量）急診分流手術(shù)（ChildA級(jí)患者）有可能挽救生命ChildB級(jí)者應(yīng)多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)ChildC級(jí)者手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50%）控制活動(dòng)性急性出血：外科手術(shù)外科分流手術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)降低再出血率非常有效增加肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)鏡及藥物治療相比生存率并未改善肝移植是可考慮的理想選擇不同治療措施對(duì)門靜脈血流量血流阻力及門靜脈壓力的影響

治療門脈血流門靜脈阻力門脈壓力血管收縮藥(β受體阻滯劑)↓↓↑↓血管擴(kuò)張劑（亞硝酸鹽）↓↓*↓內(nèi)窺鏡下套扎或硬化療法------TIPS/分流手術(shù)↓↓↓↓↓↓↓食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防藥物預(yù)防非選擇性β受體阻滯劑。對(duì)于肝硬化ChildA/B級(jí)患者，如果對(duì)普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)于ChildC級(jí)患者，普萘洛爾可因減少肝動(dòng)脈及門靜脈血流而加重肝功能損害，其他禁忌證同前。其它藥物：近期報(bào)道長(zhǎng)效奧曲肽（善龍?）可有效降低HVPG,可試用于二級(jí)預(yù)防對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防的患者建議使用非選擇性β受體阻滯劑或EVL和EIS,或者藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用（I,A）對(duì)于已接受非選擇性β受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的患者二級(jí)預(yù)防建議加用EVL和EIS（I,A）食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡治療對(duì)于急診采用內(nèi)鏡治療的EVB患者，應(yīng)連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性β-受體阻滯劑提高療效。對(duì)于EVB時(shí)采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血的患者，有條件單位可在一周左右內(nèi)采用內(nèi)鏡治療措施或轉(zhuǎn)往有條件的醫(yī)院進(jìn)行。食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防介入治療TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是作為肝移植前的過渡。PTVE是否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。BORTO是一種比較有效的介入技術(shù)