輸尿管支架斷裂的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，58歲，因“左側(cè)腰腹部脹痛3天，加重伴肉眼血尿1天”于2025年3月15日急診入院。患者2個(gè)月前因“左側(cè)輸尿管上段結(jié)石（直徑約1.2-）”在外院行“經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)+左側(cè)輸尿管支架置入術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑告知1個(gè)月后返院拔除支架管，但患者因個(gè)人原因未能按時(shí)復(fù)診。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述左側(cè)腰腹部脹痛難忍，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛評(píng)分7分（NRS評(píng)分法），伴惡心、未嘔吐，小便呈洗肉水樣，無(wú)發(fā)熱、畏寒。既往有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。身高158-，體重62kg，BMI24.8kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左側(cè)腰腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。腎區(qū)叩擊痛：左側(cè)陽(yáng)性（+），右側(cè)陰性（-）。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查評(píng)估1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞（++++），尿白細(xì)胞（+），尿蛋白（±），尿比重1.025，pH6.5。血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L，均正常。2.影像學(xué)檢查：急診泌尿系超聲提示：左側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張，前后徑約1.8-，左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.8-，中下段顯示不清，提示輸尿管支架位置異?？赡堋８共緾T平掃+增強(qiáng)掃描示：左側(cè)輸尿管內(nèi)可見(jiàn)支架管影，支架管于輸尿管中段處連續(xù)性中斷，近端斷端位于輸尿管上段，距腎盂約3.5-，遠(yuǎn)端斷端位于輸尿管下段，距膀胱約2.0-，斷端周圍可見(jiàn)少量滲出影；左側(cè)腎盂及輸尿管上段輕度積水；膀胱內(nèi)未見(jiàn)明確支架管末端影。3.其他檢查：心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者因突發(fā)腰腹部脹痛伴肉眼血尿，且檢查提示支架斷裂，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及治療效果，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及治療方案，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難?；颊呒覍賹?duì)病情了解較少，存在擔(dān)憂心理，但能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件尚可，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)明顯壓力。患者平時(shí)與家人關(guān)系和睦，子女均在本地工作，能隨時(shí)前來(lái)陪護(hù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.急性疼痛：與輸尿管支架斷裂導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂壓力增高及*局部炎癥刺激有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與輸尿管支架置入史、尿路黏膜損傷、尿液潴留及血尿有關(guān)。3.焦慮：與對(duì)病情不了解、擔(dān)心治療效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)輸尿管支架斷裂的病因、治療方法、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)了解不足有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腎功能損害、輸尿管穿孔、出血加重等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患者未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)、尿常規(guī)等感染指標(biāo)維持在正常范圍。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。4.患者及家屬掌握輸尿管支架斷裂的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)注意事項(xiàng)。5.患者未發(fā)生腎功能損害、輸尿管穿孔、出血加重等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：①密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分并記錄；②遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如肌肉注射山莨菪堿10mg，必要時(shí)口服布洛芬緩釋膠囊0.3g；③指導(dǎo)患者采取舒適體位，如側(cè)臥位或屈膝臥位，避免劇烈活動(dòng)；④采用分散注意力的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、與家屬聊天等，緩解疼痛感受；⑤保持病室環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激。2.感染預(yù)防護(hù)理：①密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，觀察有無(wú)發(fā)熱、畏寒等感染征象；②遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0gqd，確保藥物按時(shí)按量輸入；③鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，稀釋尿液，沖洗尿路；④保持會(huì)陰部清潔干燥，每日用溫水清洗會(huì)陰部2次，女性患者月經(jīng)期增加清洗次數(shù)；⑤觀察尿液顏色、性質(zhì)、量的變化，每日記錄尿量，定期復(fù)查尿常規(guī)和血常規(guī)。3.心理護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰；②向患者詳細(xì)解釋病情、治療方案及手術(shù)的必要性和安全性，用通俗易懂的語(yǔ)言解答患者的疑問(wèn)；③介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；④鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒；⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如口服地西泮2.5mgqn，改善患者睡眠質(zhì)量。4.健康教育：①向患者及家屬講解輸尿管支架斷裂的常見(jiàn)原因，如支架管質(zhì)量問(wèn)題、患者活動(dòng)不當(dāng)、支架留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等；②介紹本次治療方案，包括手術(shù)方式（如經(jīng)尿道輸尿管鏡下支架斷裂取出術(shù)）、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)等；③指導(dǎo)患者術(shù)前飲食、休息、用藥等注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食禁水時(shí)間、停用抗凝藥物的方法等；④術(shù)后向患者及家屬講解傷口護(hù)理、管道護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等內(nèi)容；⑤發(fā)放健康教育手冊(cè)，便于患者及家屬隨時(shí)查閱。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：①密切監(jiān)測(cè)患者腎功能指標(biāo)，如肌酐、尿素氮等，定期復(fù)查泌尿系超聲或CT，觀察腎盂積水情況；②觀察患者有無(wú)劇烈腹痛、腹脹、惡心嘔吐等輸尿管穿孔的征象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；③監(jiān)測(cè)患者血尿情況，觀察尿液顏色變化，如血尿加重或出現(xiàn)大量血塊，及時(shí)通知醫(yī)生處理；④術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，每小時(shí)測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，直至生命體征平穩(wěn)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院時(shí)緊急護(hù)理干預(yù)患者于2025年3月15日14:00急診入院，責(zé)任護(hù)士接到通知后立即準(zhǔn)備床單位，協(xié)助患者平臥于病床上，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)生命體征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO?98%。立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，同時(shí)采集血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能等標(biāo)本送檢。協(xié)助患者完成泌尿系超聲、腹部CT等影像學(xué)檢查?；颊咧髟V左側(cè)腰腹部脹痛明顯，疼痛評(píng)分7分，遵醫(yī)囑肌肉注射山莨菪堿10mg，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至5分，患者疼痛癥狀有所緩解。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，安撫患者情緒，告知其目前病情正在積極評(píng)估中，讓患者不要過(guò)于擔(dān)心。（二）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與對(duì)癥處理：入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，均在36.5-37.0℃之間；每2小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，入院后2小時(shí)患者疼痛評(píng)分再次升至6分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至3分。觀察尿液顏色為洗肉水樣，尿量正常，約1500ml/24h。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。2.術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，心電圖、胸部X線片均無(wú)明顯異常，肝腎功能、凝血功能正常。醫(yī)生決定于2025年3月16日上午在全麻下行“經(jīng)尿道輸尿管鏡下左側(cè)輸尿管支架斷裂取出術(shù)+左側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)”。術(shù)前一日責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，包括手術(shù)目的、手術(shù)過(guò)程、麻醉方式、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)等，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前一日晚給予患者流質(zhì)飲食，20:00后禁食，24:00后禁水。術(shù)前一日晚遵醫(yī)囑給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前備皮（會(huì)陰部及下腹部皮膚），更換手術(shù)衣。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射、阿托品0.5mg肌肉注射，預(yù)防麻醉不良反應(yīng)。3.心理護(hù)理加強(qiáng)：術(shù)前患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，焦慮情緒再次加重，夜間難以入睡。責(zé)任護(hù)士再次與患者溝通，耐心解釋手術(shù)的安全性及醫(yī)生的技術(shù)水平，告知患者術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作均已完善，讓患者放心。同時(shí)鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予情感支持，患者情緒逐漸平穩(wěn)，凌晨1:00左右順利入睡。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.麻醉蘇醒期護(hù)理：患者于2025年3月16日10:00手術(shù)結(jié)束，10:30返回病房，此時(shí)患者尚未完全清醒，呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（3L/min），監(jiān)測(cè)生命體征：T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP135/80mmHg，SpO?99%。觀察患者傷口情況，會(huì)陰部無(wú)明顯滲血滲液。留置導(dǎo)尿管一根，引流通暢，尿液呈淡黃色，遵醫(yī)囑妥善固定導(dǎo)尿管，標(biāo)明留置時(shí)間及刻度。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，每15分鐘記錄一次生命體征，直至患者完全清醒。12:00患者完全清醒，生命體征平穩(wěn)，改為每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征。2.病情觀察與癥狀護(hù)理：①疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴下腹部輕微脹痛，疼痛評(píng)分2分，告知患者為導(dǎo)尿管刺激所致，屬于正常現(xiàn)象，指導(dǎo)患者放松心情，避免緊張。術(shù)后6小時(shí)患者疼痛癥狀消失，疼痛評(píng)分0分。②尿液觀察：術(shù)后密切觀察尿液顏色、性質(zhì)、量的變化，術(shù)后第一天尿液呈淡黃色，尿量約2000ml；術(shù)后第二天尿液顏色清亮，尿量約2200ml。每日記錄尿量，定期復(fù)查尿常規(guī)，術(shù)后第二天復(fù)查尿常規(guī)示：尿紅細(xì)胞（±），尿白細(xì)胞（-），尿蛋白（-），感染指標(biāo)正常。③體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)后每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，術(shù)后第一天體溫37.2℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦浴），多飲水，術(shù)后第二天體溫降至36.8℃，恢復(fù)正常。3.管道護(hù)理：①導(dǎo)尿管護(hù)理：妥善固定導(dǎo)尿管，避免扭曲、受壓、脫落，保持導(dǎo)尿管通暢。每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端2次，更換集尿袋1次。觀察導(dǎo)尿管有無(wú)堵塞，如發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、有沉淀物，及時(shí)遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗。術(shù)后第三天患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除后指導(dǎo)患者多飲水，勤排尿，觀察患者排尿情況，無(wú)排尿困難、尿潴留等現(xiàn)象。②靜脈輸液管護(hù)理：保持靜脈輸液管通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止靜脈炎發(fā)生。術(shù)后給予抗生素、止血藥物、補(bǔ)液等治療，確保藥物按時(shí)按量輸入，觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)。4.飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)患者完全清醒，無(wú)惡心嘔吐等不適，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等；術(shù)后第一天改為半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等；術(shù)后第二天給予普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，沖洗尿路。②活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，活動(dòng)四肢；術(shù)后第一天協(xié)助患者下床站立、緩慢行走，避免劇烈活動(dòng)；術(shù)后第二天患者可自主在病房?jī)?nèi)活動(dòng)，但避免彎腰、負(fù)重等動(dòng)作，防止雙J管移位。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無(wú)腎功能損害、輸尿管穿孔、出血加重等并發(fā)癥。術(shù)后第二天復(fù)查血生化示：肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，腎功能指標(biāo)正常；復(fù)查泌尿系超聲示：左側(cè)腎盂積水消失，輸尿管雙J管位置正常?；颊邿o(wú)劇烈腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，尿液顏色清亮，無(wú)血尿加重情況，未發(fā)生并發(fā)癥。（四）出院前護(hù)理干預(yù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年3月21日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院前責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①休息與活動(dòng)：出院后注意休息，避免勞累，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、彎腰、負(fù)重、長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐等，防止雙J管移位或脫落。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免性生活及盆浴。②飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持多飲水的習(xí)慣，每日飲水量2000-2500ml，飲食清淡易消化，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免便秘時(shí)腹壓增高導(dǎo)致雙J管移位。③用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛酯片0.25gbid，服用3天，預(yù)防感染。繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，定期監(jiān)測(cè)血壓變化。④管道護(hù)理：告知患者體內(nèi)留置雙J管的注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、腰部輕微脹痛或尿液偶爾呈淡紅色等情況，屬于雙J管刺激所致，一般無(wú)需特殊處理，如癥狀明顯加重及時(shí)就醫(yī)。⑤復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個(gè)月務(wù)必返院拔除雙J管，出院后每周復(fù)查尿常規(guī)一次，如有異常及時(shí)就診。⑥聯(lián)系x：告知患者科室聯(lián)系電化，如有疑問(wèn)或不適可隨時(shí)聯(lián)系。患者及家屬認(rèn)真傾聽(tīng)并提問(wèn)，責(zé)任護(hù)士逐一解答，確?；颊呒凹覍僬莆粘鲈汉笙嚓P(guān)注意事項(xiàng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：在患者入院時(shí)疼痛明顯的情況下，及時(shí)遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛評(píng)分，根據(jù)評(píng)分變化調(diào)整護(hù)理措施，使患者疼痛得到有效緩解，提高了患者的舒適度。同時(shí)采用分散注意力的方法，輔助緩解疼痛，體現(xiàn)了人性化護(hù)理的理念。2.感染預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗生素治療，鼓勵(lì)患者多飲水，保持會(huì)陰部清潔干燥，密切監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)變化，患者術(shù)后未發(fā)生感染，感染預(yù)防措施取得了良好的效果。3.心理護(hù)理貫穿全程：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)，采取針對(duì)性的心理護(hù)理措施，入院時(shí)安撫患者情緒，術(shù)前緩解患者焦慮，術(shù)后給予心理支持，使患者始終保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。4.健康教育個(gè)性化：根據(jù)患者的文化程度、理解能力及病情特點(diǎn)，采用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行健康教育，發(fā)放健康教育手冊(cè)，出院前詳細(xì)指導(dǎo)出院后注意事項(xiàng)，并進(jìn)行提問(wèn)反饋，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識(shí)，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前護(hù)理評(píng)估不夠全面：在術(shù)前評(píng)估患者心理狀態(tài)時(shí)，雖然發(fā)現(xiàn)患者存在焦慮情緒，但對(duì)患者焦慮的深層原因挖掘不夠，如患者擔(dān)心手術(shù)對(duì)腎功能的影響、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等，未能針對(duì)性地進(jìn)行更深入的溝通和解釋。2.術(shù)后管道護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在導(dǎo)尿管護(hù)理過(guò)程中，雖然做到了定期消毒和更換集尿袋，但在觀察導(dǎo)尿管刻度變化方面不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管輕微移位的情況，雖然未對(duì)患者造成不良影響，但仍需改進(jìn)。3.健康宣教的深度和廣度不足：在向患者及家屬講解輸尿管支架斷裂的原因時(shí)，對(duì)患者未能按時(shí)復(fù)診這一重要因素強(qiáng)調(diào)不夠，未能讓患者深刻認(rèn)識(shí)到按時(shí)復(fù)診的重要性，不利于患者出院后養(yǎng)成按時(shí)復(fù)診的習(xí)