輸血后乙型病毒性肝炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“乏力、食欲減退伴皮膚鞏膜黃染1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)肝炎病史及家族史，無(wú)長(zhǎng)期飲酒史，無(wú)藥物過(guò)敏史。2025年1月15日因“上消化道大出血”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行緊急輸血治療，共輸注懸浮紅細(xì)胞4U，血漿200ml，輸血前乙肝五項(xiàng)檢查均為陰性（乙肝表面抗原、表面抗體、e抗原、e抗體、核心抗體均陰性），輸血后未定期復(fù)查。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)后加重，伴食欲減退，每餐進(jìn)食量較前減少約1/3，偶有惡心，無(wú)嘔吐。3天前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，呈進(jìn)行性加深，伴尿色加深如濃茶色，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）856U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）623U/L，總膽紅素（TBil）128.5μmol/L，直接膽紅素（DBil）89.3μmol/L，間接膽紅素（IBil）39.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L。乙肝五項(xiàng)：乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，乙肝表面抗體（抗-HBs）陰性，乙肝e抗原（HBeAg）陽(yáng)性，乙肝e抗體（抗-HBe）陰性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽(yáng)性。乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）定量：8.6×10?IU/ml。門(mén)診以“輸血后急性乙型病毒性肝炎”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮膚、鞏膜中度黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下2-，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)156×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）2.8g/L。肝功能：ALT856U/L，AST623U/L，TBil128.5μmol/L，DBil89.3μmol/L，IBil39.2μmol/L，ALB32g/L，球蛋白（GLB）30g/L，白球比（A/G）1.07，堿性磷酸酶（ALP）120U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）185U/L。乙肝五項(xiàng)：HBsAg陽(yáng)性，抗-HBs陰性，HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，抗-HBc陽(yáng)性。HBV-DNA定量：8.6×10?IU/ml。甲肝抗體、丙肝抗體、丁肝抗體、戊肝抗體均為陰性。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：肝臟形態(tài)飽滿，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，分布不均勻，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，門(mén)靜脈內(nèi)徑1.0-。膽囊壁毛糙，腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?。脾臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻。胰腺形態(tài)大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，主胰管無(wú)擴(kuò)張。腹腔內(nèi)未見(jiàn)游離液性暗區(qū)。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）病情評(píng)估患者為中年男性，有明確輸血史，輸血前乙肝五項(xiàng)陰性，輸血后2個(gè)月出現(xiàn)乏力、食欲減退、黃疸等癥狀，結(jié)合乙肝五項(xiàng)（HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽(yáng)性）、HBV-DNA定量明顯升高及肝功能異常，診斷為輸血后急性乙型病毒性肝炎（黃疸型）。目前患者肝功能損傷較重，ALT、AST顯著升高，膽紅素升高以直接膽紅素為主，提示肝細(xì)胞炎癥壞死明顯，膽汁排泄受阻。患者精神狀態(tài)較差，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)病情變化，防止病情x為重癥肝炎。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高：與肝細(xì)胞炎癥壞死有關(guān)（目前患者體溫正常，此為潛在護(hù)理診斷）。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、惡心、肝細(xì)胞功能受損導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝障礙有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏輸血后乙型病毒性肝炎的疾病知識(shí)、治療及自我護(hù)理知識(shí)。4.焦慮：與疾病帶來(lái)的身體不適、擔(dān)心疾病預(yù)后及傳染給家人有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：肝衰竭、上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫維持在正常范圍，無(wú)發(fā)熱癥狀出現(xiàn)。2.患者食欲改善，營(yíng)養(yǎng)攝入充足，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。3.患者及家屬能夠掌握輸血后乙型病毒性肝炎的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，能正確回答相關(guān)問(wèn)題。4.患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者未發(fā)生肝衰竭、上消化道出血、感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每4小時(shí)測(cè)量1次并記錄。觀察患者乏力、食欲減退、惡心、黃疸等癥狀的變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)皮膚鞏膜黃染的深淺、尿色及糞便顏色的變化。每日觀察患者精神狀態(tài)、意識(shí)情況，警惕肝性腦病的早期表現(xiàn)。定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能、HBV-DNA定量等指標(biāo)，及時(shí)了解病情變化。2.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：囑患者絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，有利于肝細(xì)胞修復(fù)。保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。協(xié)助患者做好日常生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食、排便等。待病情好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)有所下降后，逐漸增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)開(kāi)始，過(guò)渡到床邊活動(dòng)、室內(nèi)活動(dòng)，避免勞累。3.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食。熱量每日供給126-147kJ/kg，蛋白質(zhì)每日1.0-1.5g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)類等。多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素B族、維生素C等。避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物，避免飲酒。少食多餐，避免暴飲暴食。對(duì)于食欲極差者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如復(fù)方氨基酸、白蛋白、葡萄糖等。4.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗病毒藥物（如恩替ka韋）、保肝降酶藥物（如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿）、退黃藥物（如腺苷蛋氨酸）等。向患者解釋藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者家屬給予患者心理支持和安慰，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，緩解焦慮情緒。6.消毒隔離護(hù)理：患者采取血液體液隔離措施，病室門(mén)口放置隔離標(biāo)識(shí)?；颊呤褂玫牟途?、茶具、毛巾等生活用品應(yīng)專人專用，并定期消毒。護(hù)理患者時(shí)應(yīng)戴手套，操作完畢后及時(shí)洗手消毒。患者的血液、體液污染的物品應(yīng)按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定進(jìn)行處理。告知患者及家屬避免血液體液接觸，防止疾病傳播。7.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)肝衰竭的早期表現(xiàn)，如極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、黃疸迅速加深、出血傾向等，一旦出現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察患者有無(wú)上消化道出血的癥狀，如嘔血、黑便等，指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，保持大便通暢，防止腹壓增高。加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月15日）患者入院時(shí)精神萎靡，皮膚鞏膜中度黃染，乏力、食欲減退明顯。入院后立即給予特級(jí)護(hù)理，安置在單人隔離病房，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度及主管醫(yī)護(hù)人員。遵醫(yī)囑給予臥床休息，吸氧（2L/min）。監(jiān)測(cè)生命體征每4小時(shí)1次，體溫波動(dòng)在36.5-36.9℃，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。飲食方面，患者食欲極差，每餐僅能進(jìn)食少量米粥。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2g+維生素B6注射液0.2g，每日1次；復(fù)方氨基酸注射液250ml，每日1次；白蛋白注射液10g，每3日1次。同時(shí)，護(hù)士耐心向患者解釋飲食的重要性，鼓勵(lì)患者少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。每日評(píng)估患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予恩替ka韋片0.5mg口服，每日1次（空腹服用）；注射用還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次；多烯磷脂酰膽堿注射液465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次；注射用腺苷蛋氨酸1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。給藥前向患者及家屬詳細(xì)介紹藥物的作用、用法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)，如恩替ka韋可能引起頭痛、惡心等，告知患者如出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間給藥，確保藥物療效。心理護(hù)理：患者入院后因?qū)膊〔涣私?，?dān)心預(yù)后及傳染給家人，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間睡眠差。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，每日至少與患者交流2次，每次30分鐘左右。向患者講解輸血后乙型病毒性肝炎的病因、治療過(guò)程及預(yù)后，告知患者只要及時(shí)治療，大部分患者預(yù)后良好。同時(shí)，與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。指導(dǎo)患者每晚睡前聽(tīng)輕音樂(lè)30分鐘，幫助其放松入睡。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者焦慮情緒逐漸緩解，睡眠質(zhì)量有所改善。病情觀察：密切觀察患者皮膚鞏膜黃染情況，每日在自然光下觀察并記錄黃染的深淺變化，患者尿色仍為濃茶色，糞便顏色正常。監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，3月12日復(fù)查肝功能：ALT780U/L，AST560U/L，TBil135.2μmol/L，DBil95.1μmol/L，IBil40.1μmol/L，ALB31g/L。與入院時(shí)相比，ALT、AST略有下降，膽紅素略有升高，考慮為疾病發(fā)展的正常過(guò)程，及時(shí)將結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整治療方案，繼續(xù)目前治療。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（3月16日-3月25日）經(jīng)過(guò)5天的治療和護(hù)理，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀減輕，食欲逐漸改善，每餐可進(jìn)食一碗米飯和少量蔬菜。生命體征持續(xù)平穩(wěn)，體溫維持在36.5-36.8℃。休息與活動(dòng)：根據(jù)患者病情，將臥床休息改為臥床休息為主，適當(dāng)增加床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，每次活動(dòng)時(shí)間15-20分鐘，每日2-3次。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的床上活動(dòng)方法，避免過(guò)度勞累。飲食護(hù)理：患者食欲改善后，逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，增加飲食攝入。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如每日早餐：雞蛋1個(gè)、牛奶250ml、饅頭1個(gè)；午餐：米飯1碗、瘦肉100g、青菜200g；晚餐：米飯1碗、魚(yú)100g、豆腐100g；加餐：水果（蘋(píng)果、香蕉等）200g。每日評(píng)估患者進(jìn)食量，患者進(jìn)食量逐漸增加，體重較入院時(shí)增加0.5kg。用藥護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予上述藥物治療，患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。護(hù)士每日督促患者按時(shí)服藥，特別是恩替ka韋片，確保患者在空腹?fàn)顟B(tài)下服用。定期檢查藥物庫(kù)存，及時(shí)補(bǔ)充藥物，避免漏藥。消毒隔離：嚴(yán)格執(zhí)行血液體液隔離措施，患者生活用品專人專用，每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄等物品表面，患者嘔吐物、排泄物用含氯消毒劑（2000mg/L）處理后再排放。護(hù)理患者時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，戴手套進(jìn)行操作，操作后及時(shí)洗手消毒。向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)隔離的重要性，指導(dǎo)家屬在接觸患者血液體液時(shí)做好防護(hù)措施。病情觀察：3月20日復(fù)查肝功能：ALT450U/L，AST320U/L，TBil98.5μmol/L，DBil68.2μmol/L，IBil30.3μmol/L，ALB33g/L。HBV-DNA定量：3.2×10?IU/ml。與之前相比，ALT、AST明顯下降，膽紅素下降，HBV-DNA定量顯著降低，提示治療效果良好?；颊咂つw鞏膜黃染減輕，尿色變淺。繼續(xù)密切觀察病情變化，警惕病情反復(fù)。（三）病情恢復(fù)期護(hù)理（3月26日-4月5日）患者精神狀態(tài)良好，乏力癥狀基本消失，食欲恢復(fù)正常，可正常進(jìn)食。皮膚鞏膜黃染明顯減輕，尿色恢復(fù)正常。生命體征平穩(wěn)。休息與活動(dòng)：逐漸增加活動(dòng)量，從床邊活動(dòng)開(kāi)始，過(guò)渡到室內(nèi)活動(dòng)，每次活動(dòng)時(shí)間30-40分鐘，每日3-4次。護(hù)士根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整活動(dòng)量，避免患者勞累。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，如在病房走廊散步，呼吸新鮮空氣。飲食護(hù)理：停止靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，完全通過(guò)飲食獲取營(yíng)養(yǎng)。飲食仍以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化為主，注意飲食均衡，避免油膩、辛辣刺激性食物。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，保證維生素的攝入。用藥護(hù)理：繼續(xù)服用恩替ka韋片，保肝降酶及退黃藥物逐漸減量。3月28日遵醫(yī)囑將注射用還原型谷胱甘肽改為0.6g靜脈滴注，每日1次；多烯磷脂酰膽堿注射液改為232.5mg靜脈滴注，每日1次；注射用腺苷蛋氨酸改為0.5g靜脈滴注，每日1次。向患者解釋藥物減量的原因，告知患者不可自行停藥，需遵醫(yī)囑逐漸減量。健康教育：加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，內(nèi)容包括：疾病知識(shí)（輸血后乙肝的傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法等）、用藥指導(dǎo)（恩替ka韋的長(zhǎng)期服用重要性、定期復(fù)查肝功能及HBV-DNA的意義等）、生活方式指導(dǎo)（避免飲酒、避免勞累、保持良好的心態(tài)等）、消毒隔離知識(shí)（避免血液體液接觸傳播、家庭消毒方法等）、定期復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目（出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查肝功能、乙肝五項(xiàng)、HBV-DNA定量、腹部B超等）。通過(guò)口頭講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)等方式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識(shí)?；颊呒凹覍倌軌蛘_回答大部分問(wèn)題，對(duì)疾病有了更深入的了解。病情觀察：4月2日復(fù)查肝功能：ALT120U/L，AST85U/L，TBil35.2μmol/L，DBil20.1μmol/L，IBil15.1μmol/L，ALB35g/L。HBV-DNA定量：5.8×103IU/ml。各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，患者病情穩(wěn)定，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、癥狀變化及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，在入院初期患者膽紅素略有升高時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生判斷為疾病發(fā)展的正常過(guò)程，避免了不必要的恐慌和過(guò)度治療。2.飲食護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患者不同病情階段的食欲和營(yíng)養(yǎng)需求，制定了個(gè)體化的飲食方案。在患者食欲極差時(shí)，及時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入；當(dāng)患者食欲改善后，逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)，增加飲食攝入，確保患者營(yíng)養(yǎng)均衡。3.心理護(hù)理有效：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了多種心理護(hù)理措施，如溝通交流、家屬支持、放松技巧指導(dǎo)等，幫助患者緩解了焦慮情緒，樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。4.消毒隔離嚴(yán)格：嚴(yán)格執(zhí)行血液體液隔離措施，加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境消毒，避免了疾病的傳播，保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員和其他患者的安全。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對(duì)于恩替ka韋長(zhǎng)期服用的依從性教育不夠深入，患者可能在出院后出現(xiàn)自行停藥的情況；對(duì)于患者家屬的乙肝疫苗接種指導(dǎo)不夠詳細(xì)，未明確告知家屬接種的時(shí)間和注意事項(xiàng)。2.康復(fù)指導(dǎo)不夠具體：在患者病情恢復(fù)期，雖然指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，但對(duì)于活動(dòng)的具體類型、強(qiáng)度和時(shí)間安排不夠具體，患者可能在活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)度勞累或活動(dòng)不足的情況。3.對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估不夠全面：在護(hù)理過(guò)程中