醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施方案介紹演講人：2025-11-02目

錄CATALOGUE02服務(wù)體系構(gòu)建模式01方案概述與目標(biāo)定位03資源整合與配置策略04專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)05實(shí)施路徑與推進(jìn)步驟06風(fēng)險(xiǎn)管理與持續(xù)優(yōu)化方案概述與目標(biāo)定位01醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指通過系統(tǒng)性整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)，為老年人提供持續(xù)性、綜合性的醫(yī)療護(hù)理與生活照護(hù)服務(wù)，覆蓋疾病治療、康復(fù)護(hù)理、健康管理等全周期需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合核心概念界定醫(yī)療與養(yǎng)老資源整合強(qiáng)調(diào)“以老年人為中心”，打破傳統(tǒng)醫(yī)療與養(yǎng)老的割裂狀態(tài)，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭多方聯(lián)動(dòng)的服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)”的無縫銜接。服務(wù)模式創(chuàng)新需配備跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)（如全科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、社工等），通過多維度評(píng)估制定個(gè)性化服務(wù)方案，確保醫(yī)療干預(yù)與生活照護(hù)的協(xié)同性。專業(yè)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作人口老齡化加劇依據(jù)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》等文件，明確要求2025年前建成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，并配套財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)保支付等支持政策。國(guó)家政策驅(qū)動(dòng)社會(huì)需求升級(jí)老年人對(duì)“品質(zhì)養(yǎng)老”的需求日益增長(zhǎng)，推動(dòng)機(jī)構(gòu)從單一生活照料向“預(yù)防-治療-康復(fù)-護(hù)理”一體化服務(wù)轉(zhuǎn)型，倒逼行業(yè)供給側(cè)改革。我國(guó)60歲以上人口占比已超18%，慢性病高發(fā)、失能半失能老人數(shù)量攀升，傳統(tǒng)養(yǎng)老模式難以滿足健康管理需求，亟需醫(yī)療與養(yǎng)老的深度融合。實(shí)施背景與政策依據(jù)總體目標(biāo)與核心價(jià)值通過社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)中心、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)下沉，確保90%以上老年人能在15分鐘內(nèi)獲得基礎(chǔ)醫(yī)療與養(yǎng)老支持，降低住院率與急診周轉(zhuǎn)壓力。提升服務(wù)可及性整合閑置醫(yī)療床位轉(zhuǎn)型為老年護(hù)理床位，鼓勵(lì)二級(jí)醫(yī)院開設(shè)老年病科，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源向養(yǎng)老領(lǐng)域傾斜，緩解“壓床”與“一床難求”矛盾。優(yōu)化資源配置效率通過早期健康干預(yù)與慢性病管理，減少重復(fù)診療和過度醫(yī)療支出，預(yù)估可節(jié)約10%-15%的公共醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙贏。降低社會(huì)成本建立標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程（如JCI認(rèn)證、ISO質(zhì)量管理體系），強(qiáng)化隱私保護(hù)與人文關(guān)懷，讓老年人享有有尊嚴(yán)、有溫度的晚年生活。保障服務(wù)質(zhì)量與尊嚴(yán)02040103服務(wù)體系構(gòu)建模式02在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療站點(diǎn)，配備全科醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)師團(tuán)隊(duì)，提供日常診療、慢性病管理及緊急救治服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的即時(shí)性與連續(xù)性。專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)常駐根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模，配置基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備如心電圖機(jī)、血壓監(jiān)測(cè)儀、吸氧裝置等，并建立與周邊醫(yī)院的綠色轉(zhuǎn)診通道，實(shí)現(xiàn)重癥快速轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化配置制定標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程，涵蓋健康評(píng)估、用藥管理、康復(fù)護(hù)理等環(huán)節(jié)，通過信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)電子病歷共享，提升跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)流程優(yōu)化醫(yī)療資源嵌入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)家庭醫(yī)生簽約覆蓋以社區(qū)為單位組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為居家老人提供定期上門巡診、健康檔案動(dòng)態(tài)更新及個(gè)性化健康干預(yù)方案，重點(diǎn)服務(wù)失能、高齡人群。社區(qū)健康驛站建設(shè)在居民區(qū)設(shè)立健康驛站，配備自助檢測(cè)設(shè)備及遠(yuǎn)程會(huì)診終端，提供血壓血糖監(jiān)測(cè)、中醫(yī)理療及健康講座等便民服務(wù)，形成“15分鐘醫(yī)養(yǎng)圈”。智慧化服務(wù)支持開發(fā)居家醫(yī)養(yǎng)APP，集成緊急呼叫、用藥提醒、在線咨詢等功能，結(jié)合可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程健康管理。基層首診與雙向轉(zhuǎn)診從疾病預(yù)防到術(shù)后康復(fù)，設(shè)計(jì)全周期健康管理計(jì)劃，包括營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)處方及心理干預(yù)，降低再入院率。健康管理全程介入多學(xué)科協(xié)作機(jī)制組建由醫(yī)生、護(hù)士、社工、營(yíng)養(yǎng)師等構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，定期開展聯(lián)合會(huì)診，針對(duì)復(fù)雜病例制定綜合照護(hù)方案。明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)常見病診療與穩(wěn)定期康復(fù)；與二級(jí)以上醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診協(xié)議，確保急危重癥患者無縫銜接。分級(jí)診療與健康管理整合資源整合與配置策略03跨部門協(xié)作機(jī)制建設(shè)開展專業(yè)人員交叉培訓(xùn)組織醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員參與跨領(lǐng)域技能培訓(xùn)，如護(hù)理員學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)、醫(yī)護(hù)人員掌握老年心理照護(hù)技巧，提升綜合服務(wù)能力。03將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入各部門績(jī)效考核指標(biāo)，通過數(shù)據(jù)共享和結(jié)果互認(rèn)，推動(dòng)資源優(yōu)化配置和服務(wù)質(zhì)量提升。02制定聯(lián)合考核評(píng)價(jià)體系建立多部門聯(lián)席會(huì)議制度由衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等部門定期召開協(xié)調(diào)會(huì)議，明確職責(zé)分工，解決政策執(zhí)行中的交叉問題，形成高效聯(lián)動(dòng)機(jī)制。01設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化改造實(shí)施適老化環(huán)境改造改造衛(wèi)生間防滑地面、加裝走廊扶手、優(yōu)化室內(nèi)照明系統(tǒng)，降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，符合國(guó)際適老化設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一醫(yī)養(yǎng)空間功能分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)明確醫(yī)療區(qū)、康復(fù)區(qū)、生活區(qū)的建設(shè)規(guī)范，配備無障礙通道、緊急呼叫系統(tǒng)等適老化設(shè)施，確保環(huán)境安全性與舒適性。升級(jí)醫(yī)療護(hù)理設(shè)備配置為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備便攜式體檢設(shè)備（如血壓監(jiān)測(cè)儀、血氧儀）、康復(fù)訓(xùn)練器械（如電動(dòng)起立床、平衡訓(xùn)練器），滿足基礎(chǔ)診療需求。整合電子健康檔案、養(yǎng)老需求評(píng)估、醫(yī)保結(jié)算等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)調(diào)閱與業(yè)務(wù)協(xié)同。信息化平臺(tái)互聯(lián)互通構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)數(shù)據(jù)共享中心通過物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備（如智能手環(huán)、床墊傳感器）采集生命體征數(shù)據(jù)，異常時(shí)自動(dòng)推送告警至責(zé)任醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，提升應(yīng)急響應(yīng)效率。開發(fā)智能監(jiān)護(hù)預(yù)警功能利用5G技術(shù)開展三甲醫(yī)院專家與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的視頻會(huì)診，提供用藥指導(dǎo)、康復(fù)方案制定等專業(yè)化支持，減少老年人轉(zhuǎn)診負(fù)擔(dān)。搭建遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)平臺(tái)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)04復(fù)合型人才培養(yǎng)路徑跨學(xué)科課程體系構(gòu)建整合醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)學(xué)及心理學(xué)等課程，培養(yǎng)具備醫(yī)療護(hù)理與養(yǎng)老服務(wù)綜合能力的專業(yè)人才，通過模塊化教學(xué)強(qiáng)化實(shí)踐技能。校企合作實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共建實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，提供臨床護(hù)理、老年照護(hù)等場(chǎng)景化培訓(xùn)，提升人才崗位適應(yīng)能力。繼續(xù)教育與職業(yè)認(rèn)證鼓勵(lì)從業(yè)人員參與老年健康管理師、康復(fù)治療師等資格認(rèn)證，建立階梯式職業(yè)發(fā)展通道，持續(xù)更新專業(yè)知識(shí)。由全科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師及社工組成核心團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)療決策，護(hù)士執(zhí)行日常照護(hù)，其他成員提供專項(xiàng)支持。核心團(tuán)隊(duì)角色分工定期召開跨學(xué)科病例討論會(huì)，針對(duì)老年人慢性病管理、功能障礙等問題制定個(gè)性化干預(yù)方案，確保服務(wù)連貫性。動(dòng)態(tài)評(píng)估與協(xié)作機(jī)制利用電子健康檔案系統(tǒng)共享患者數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)成員實(shí)時(shí)溝通與任務(wù)分配，提高協(xié)作效率。信息化協(xié)同平臺(tái)應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)配置服務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制績(jī)效與服務(wù)質(zhì)量掛鉤建立以老年人滿意度、康復(fù)效果為核心的考核指標(biāo)，將績(jī)效獎(jiǎng)金與服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)聯(lián)，激發(fā)人員積極性。職業(yè)榮譽(yù)體系設(shè)計(jì)設(shè)立“星級(jí)護(hù)理員”“最佳團(tuán)隊(duì)”等榮譽(yù)稱號(hào)，通過公開表彰和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)提升職業(yè)認(rèn)同感。心理健康支持措施定期開展心理疏導(dǎo)課程和團(tuán)隊(duì)建設(shè)活動(dòng)，減輕照護(hù)人員工作壓力，降低職業(yè)倦怠風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施路徑與推進(jìn)步驟05試點(diǎn)先行與區(qū)域推廣優(yōu)先選擇具備醫(yī)療資源與養(yǎng)老設(shè)施基礎(chǔ)的機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，通過整合服務(wù)流程、優(yōu)化資源配置，形成可復(fù)制的標(biāo)準(zhǔn)化模式。試點(diǎn)需覆蓋不同經(jīng)濟(jì)水平和人口結(jié)構(gòu)的區(qū)域，確保經(jīng)驗(yàn)普適性。遴選示范性試點(diǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合衛(wèi)健、民政、社保等部門成立專項(xiàng)工作組，統(tǒng)籌試點(diǎn)政策落地，解決醫(yī)療資質(zhì)審批、醫(yī)保報(bào)銷銜接等關(guān)鍵問題，為后續(xù)推廣掃清障礙。建立跨部門協(xié)作機(jī)制定期收集試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)（如服務(wù)效率、滿意度、成本控制等），通過專家論證調(diào)整實(shí)施方案，確保模式成熟后再分批次向周邊區(qū)域輻射。動(dòng)態(tài)評(píng)估與迭代優(yōu)化階段目標(biāo)與時(shí)間規(guī)劃短期能力建設(shè)完成試點(diǎn)機(jī)構(gòu)硬件改造與人員培訓(xùn)，重點(diǎn)提升慢性病管理、康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷等核心服務(wù)能力，確保醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的無縫對(duì)接。中期服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建推動(dòng)地方性法規(guī)修訂，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管責(zé)任和補(bǔ)貼機(jī)制，實(shí)現(xiàn)政策支持常態(tài)化。以試點(diǎn)為中心，逐步連接社區(qū)衛(wèi)生院、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，形成“機(jī)構(gòu)-社區(qū)-居家”三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大覆蓋人群。長(zhǎng)期政策體系完善將部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目（如長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)治療）納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，探索按病種付費(fèi)或打包付費(fèi)模式，減輕家庭負(fù)擔(dān)。醫(yī)保支付創(chuàng)新優(yōu)先保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目用地需求，對(duì)非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)減免房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅，激勵(lì)社會(huì)力量參與。土地與稅收優(yōu)惠01020304整合財(cái)政專項(xiàng)撥款、社會(huì)資本投入及公益基金支持，對(duì)符合條件的機(jī)構(gòu)給予建設(shè)補(bǔ)貼和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，降低初期投入壓力。多元化籌資渠道對(duì)從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)護(hù)人員給予職稱評(píng)定傾斜和崗位津貼，加強(qiáng)全科醫(yī)生、護(hù)理員培訓(xùn)，解決專業(yè)人力短缺問題。人才激勵(lì)政策資金保障與政策配套風(fēng)險(xiǎn)管理與持續(xù)優(yōu)化06服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程制定建立涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，確保服務(wù)行為規(guī)范化、可追溯化，減少人為操作失誤風(fēng)險(xiǎn)。多維度質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)從醫(yī)療安全、護(hù)理滿意度、環(huán)境舒適度等維度設(shè)計(jì)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)體系，定期采集數(shù)據(jù)并分析服務(wù)短板，針對(duì)性優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容。智能化監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用引入物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與AI分析平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征、用藥依從性等關(guān)鍵指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)異常情況自動(dòng)預(yù)警與快速響應(yīng)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案根據(jù)醫(yī)療操作復(fù)雜度、患者健康狀況等因素劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如術(shù)后護(hù)理、慢性病急性發(fā)作）制定專項(xiàng)管控措施。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)分類管理模擬突發(fā)心腦血管事件、跌倒骨折等常見緊急情況，定期開展跨部門聯(lián)合演練，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握急救流程與設(shè)備使用。全場(chǎng)景應(yīng)急演練機(jī)制匯總既往不良事件案例，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)庫并持續(xù)更新，通過大數(shù)據(jù)分析預(yù)測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提前部署防范措施。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫建設(shè)效果評(píng)估與迭代機(jī)制03利益相關(guān)方反饋機(jī)制定期收集