臨床護(hù)理并發(fā)癥處理操作手冊一、手冊目的與適用范圍本手冊旨在為臨床護(hù)理人員提供并發(fā)癥識(shí)別、處理及預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化操作指引，規(guī)范護(hù)理行為，降低并發(fā)癥對患者安全的不良影響，提升護(hù)理質(zhì)量。適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床護(hù)士、護(hù)理管理者及護(hù)理實(shí)習(xí)生，涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等多學(xué)科常見護(hù)理并發(fā)癥的管理。二、常見護(hù)理并發(fā)癥處理規(guī)范（一）壓瘡（壓力性損傷）1.定義與風(fēng)險(xiǎn)因素壓瘡是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的皮膚及皮下組織缺血、缺氧性損傷。高危因素包括：患者活動(dòng)能力受限（如脊髓損傷、術(shù)后制動(dòng)）、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、皮膚潮濕、高齡等；護(hù)理操作中翻身不及時(shí)、體位支撐不當(dāng)也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。2.識(shí)別要點(diǎn)分期識(shí)別：Ⅰ期：皮膚完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，指壓不褪色；Ⅱ期：表皮或真皮部分缺損，形成淺表潰瘍或水皰；Ⅲ期：全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，無筋膜、肌肉暴露；Ⅳ期：全層組織缺失，伴筋膜、肌肉甚至骨骼暴露。特殊類型：不可分期（創(chuàng)面被腐肉/焦痂覆蓋）、深部組織損傷（皮膚完整但局部呈紫色或黑褐色，伴疼痛/硬結(jié)）。3.處理操作流程評估：使用Braden量表評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，記錄創(chuàng)面分期、大小、滲液量、有無感染。局部處理：Ⅰ期：避免繼續(xù)受壓，使用水膠體敷料或泡沫敷料減壓，保持皮膚清潔干燥；Ⅱ期：消毒后抽吸水皰（直徑＞2cm時(shí)），覆蓋水膠體或超薄泡沫敷料，每日觀察滲液及愈合情況；Ⅲ/Ⅳ期：清創(chuàng)（外科或保守銳性清創(chuàng)），根據(jù)滲液選擇敷料（滲液多用水性纖維，少用泡沫或藻酸鹽），必要時(shí)負(fù)壓吸引治療；感染創(chuàng)面：取分泌物培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)換藥頻率。全身支持：補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素，糾正貧血、低蛋白血癥；指導(dǎo)患者或家屬每2小時(shí)變換體位（使用減壓床墊、氣墊圈等）。記錄：詳細(xì)記錄創(chuàng)面變化、處理措施及患者反應(yīng)，每班交接。4.預(yù)防措施體位管理：建立翻身卡，采用30°側(cè)臥體位（避免90°壓迫骨隆突），使用減壓裝置（如氣墊床、減壓坐墊）；皮膚護(hù)理：每日溫水清潔皮膚，避免用力擦拭，骨隆突處涂抹皮膚保護(hù)劑（如賽膚潤）；營養(yǎng)支持：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定膳食計(jì)劃，必要時(shí)腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持；健康教育：指導(dǎo)患者及家屬參與壓瘡預(yù)防，如自主活動(dòng)、皮膚自查等。（二）深靜脈血栓（DVT）1.定義與風(fēng)險(xiǎn)因素深靜脈血栓是血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，多見于下肢（髂、股、腘靜脈）。高危因素：術(shù)后長期臥床、骨科大手術(shù)、惡性腫瘤、高齡、血液高凝狀態(tài)（如妊娠、口服避孕藥）等。2.識(shí)別要點(diǎn)癥狀：單側(cè)肢體腫脹、疼痛（站立或行走時(shí)加重）、皮膚溫度升高、淺靜脈擴(kuò)張；輔助檢查：D-二聚體升高（初篩），超聲多普勒或靜脈造影確診。3.處理操作流程制動(dòng)與體位：抬高患肢（高于心臟水平20~30cm），禁止按摩、熱敷，防止血栓脫落；抗凝治療：遵醫(yī)囑使用低分子肝素、利伐沙班等，密切觀察出血傾向（牙齦出血、皮下瘀斑、血尿等）；監(jiān)測病情：記錄患肢周徑、皮溫、疼痛變化，警惕肺栓塞（突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血），一旦發(fā)生立即平臥、吸氧，報(bào)告醫(yī)生；手術(shù)干預(yù)：血栓范圍廣、有溶栓指征時(shí)，配合醫(yī)生行導(dǎo)管溶栓或取栓術(shù)。4.預(yù)防措施早期活動(dòng)：術(shù)后6~8小時(shí)指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸、跖屈），病情穩(wěn)定后盡早下床；物理預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）、梯度壓力彈力襪（GCS），促進(jìn)靜脈回流；藥物預(yù)防：高?；颊撸ㄈ绻强拼笫中g(shù)）術(shù)后12~24小時(shí)開始低分子肝素抗凝，持續(xù)7~14天；健康教育：告知患者避免久站、久坐，多飲水（每日1500~2000ml），戒煙限酒。（三）墜積性肺炎1.定義與風(fēng)險(xiǎn)因素墜積性肺炎是長期臥床患者因肺部分泌物墜積，繼發(fā)細(xì)菌感染引起的肺部炎癥。高危因素：老年患者、腦卒中后遺癥、長期臥床、排痰無力（如氣管切開、使用鎮(zhèn)靜劑）。2.識(shí)別要點(diǎn)癥狀：咳嗽、咳痰（黃膿痰為主）、發(fā)熱（多為低熱或中度熱）、呼吸急促；體征：肺部聽診可聞及濕啰音（背部或肺底明顯），血常規(guī)示白細(xì)胞升高，胸部X線/CT可見炎性浸潤影。3.處理操作流程體位引流：協(xié)助患者取側(cè)臥位或俯臥位，拍背（從下至上、從外向內(nèi)），每日3~4次，每次15~20分鐘，促進(jìn)痰液排出；氣道濕化與排痰：遵醫(yī)囑霧化吸入（如氨溴索、乙酰半胱氨酸），稀釋痰液；必要時(shí)吸痰（嚴(yán)格無菌操作，避免損傷氣道）；抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，觀察體溫、咳痰變化；呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸，每日2~3次，每次10~15分鐘，改善肺通氣。4.預(yù)防措施翻身拍背：每2小時(shí)翻身1次，拍背時(shí)五指并攏呈空心掌，力度適中；呼吸訓(xùn)練：清醒患者指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，再用力咳出）；營養(yǎng)支持：增加優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素?cái)z入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；環(huán)境管理：保持病房空氣流通，濕度50%~60%，減少呼吸道刺激。（四）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（以中心靜脈導(dǎo)管為例）1.導(dǎo)管堵塞識(shí)別：回抽無血、推注阻力大，輸液速度減慢；處理：確認(rèn)導(dǎo)管位置正常（X線或超聲）；用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（禁止暴力推注）；血栓性堵塞：遵醫(yī)囑使用尿激酶（濃度____U/ml，劑量根據(jù)導(dǎo)管型號調(diào)整），保留30~60分鐘后回抽，重復(fù)至通暢；預(yù)防：輸液結(jié)束后正壓封管（使用10U/ml肝素鹽水，成人2~5ml，兒童0.5~2ml），避免經(jīng)導(dǎo)管輸血、輸注高黏滯液體（如脂肪乳）后未及時(shí)沖管。2.導(dǎo)管感染識(shí)別：穿刺點(diǎn)紅腫、滲液，伴發(fā)熱（排除其他感染源），血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛伺囵B(yǎng)陽性；處理：局部處理：消毒穿刺點(diǎn)（碘伏棉簽按壓3分鐘），更換無菌敷貼，每日1次；全身治療：遵醫(yī)囑使用抗生素，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，拔除導(dǎo)管（留取尖端培養(yǎng)），根據(jù)藥敏調(diào)整用藥；預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（穿刺、維護(hù)時(shí)戴無菌手套、口罩），透明敷貼每7天更換1次，污染或松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換。3.導(dǎo)管脫出識(shí)別：導(dǎo)管外露長度增加，患者訴穿刺點(diǎn)不適；處理：部分脫出：評估導(dǎo)管功能，若仍通暢且尖端位置正常，消毒后重新固定；若堵塞或位置異常，拔除導(dǎo)管；完全脫出：立即按壓穿刺點(diǎn)止血，檢查導(dǎo)管完整性，必要時(shí)行胸部X線排除氣胸；預(yù)防：妥善固定導(dǎo)管（使用高舉平臺(tái)法），告知患者避免劇烈活動(dòng)（如彎腰、扭頭），煩躁患者適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑。（五）低血糖/高血糖（糖尿病患者或使用胰島素/糖皮質(zhì)激素者）1.低血糖識(shí)別：心慌、手抖、出汗、饑餓感，血糖＜3.9mmol/L（糖尿病患者）或＜2.8mmol/L（非糖尿病患者）；處理：清醒患者：口服15~20g葡萄糖（如2塊方糖、半杯果汁），15分鐘后復(fù)測血糖；意識(shí)不清者：靜脈推注50%葡萄糖20~40ml，或肌內(nèi)注射胰高血糖素；預(yù)防：指導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)餐，避免空腹運(yùn)動(dòng)，胰島素注射后及時(shí)進(jìn)食，定期監(jiān)測血糖。2.高血糖識(shí)別：口渴、多尿、乏力，血糖＞11.1mmol/L（隨機(jī)）或＞7.8mmol/L（餐后2小時(shí)），伴酮癥時(shí)呼氣有爛蘋果味；處理：輕度升高（＜16.7mmol/L）：調(diào)整胰島素劑量，增加運(yùn)動(dòng)，多飲水；重度升高（伴酮癥/高滲）：遵醫(yī)囑靜脈輸注生理鹽水、小劑量胰島素（0.1U/kg·h），每小時(shí)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)；預(yù)防：合理飲食（控制碳水化合物攝入），遵醫(yī)囑用藥，避免隨意增減激素、胰島素劑量，定期監(jiān)測血糖。（六）跌倒/墜床1.風(fēng)險(xiǎn)因素與識(shí)別高危人群：老年患者、頭暈/低血壓、使用鎮(zhèn)靜劑/利尿劑、步態(tài)不穩(wěn)者；環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)：地面濕滑、無護(hù)欄、物品擺放雜亂、光線昏暗。2.處理操作流程現(xiàn)場處置：立即查看患者意識(shí)、生命體征，有無外傷（如骨折、出血）；評估與處理：無外傷、意識(shí)清楚：協(xié)助患者臥床，監(jiān)測生命體征，報(bào)告醫(yī)生；有外傷/意識(shí)障礙：就地固定（如懷疑骨折），吸氧，呼叫急救團(tuán)隊(duì)，記錄事件經(jīng)過；報(bào)告與分析：24小時(shí)內(nèi)上報(bào)不良事件，參與根因分析，制定改進(jìn)措施。3.預(yù)防措施環(huán)境管理：病房地面干燥，安裝防滑墊、扶手，床欄拉起，夜間開地?zé)簦换颊吖芾恚涸u估跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse量表），高?；颊吲宕鳌胺赖埂睒?biāo)識(shí)，使用約束帶或床旁報(bào)警器；健康教育：告知患者起床三部曲（平臥30秒→坐起30秒→站立30秒），穿防滑鞋，避免擅自離床。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.培訓(xùn)考核：定期