急診護(hù)理記錄填寫規(guī)范急診護(hù)理記錄作為醫(yī)療護(hù)理文書的核心組成部分，既是急診護(hù)理工作的客觀體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處置、法律責(zé)任判定的關(guān)鍵依據(jù)。其填寫質(zhì)量直接反映護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性與規(guī)范性，關(guān)乎患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及科室管理水平。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，從原則、內(nèi)容、書寫要求、質(zhì)量管控等維度，梳理急診護(hù)理記錄的填寫規(guī)范，為一線護(hù)理人員提供實(shí)用指引。一、填寫的核心原則（一）及時(shí)性：與急診時(shí)效同頻急診患者病情瞬息萬(wàn)變，護(hù)理記錄需同步或盡快完成。搶救過(guò)程中，可先以口頭醫(yī)囑、臨時(shí)記錄單快速記錄關(guān)鍵時(shí)間（如給藥、除顫、插管時(shí)間），搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)（參照《病歷書寫基本規(guī)范》）完善書面記錄；非搶救性急診護(hù)理記錄應(yīng)在操作完成或病情變化后30分鐘內(nèi)完成，避免因時(shí)間延誤導(dǎo)致記憶偏差，遺漏關(guān)鍵細(xì)節(jié)（如患者突發(fā)的意識(shí)改變、藥物不良反應(yīng)等）。（二）準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)與描述的“雙精準(zhǔn)”數(shù)據(jù)精確：生命體征（血壓、心率、血氧等）、出入量、藥物劑量（如“5mg嗎啡靜注”）需嚴(yán)格與實(shí)際操作、監(jiān)測(cè)結(jié)果一致，禁止主觀臆造或估算（如“約100ml尿量”應(yīng)改為“尿量95ml”，若確實(shí)無(wú)法精確，需注明“尿量約100ml，因患者躁動(dòng)未完全計(jì)量”）。描述客觀：以“事實(shí)陳述”代替“主觀判斷”，如“患者訴胸痛，呈壓榨樣，向左肩放射，持續(xù)15分鐘”優(yōu)于“患者病情很重，胸痛厲害”；記錄檢查/檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，需注明“心電圖示ST段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）”“肌鈣蛋白T0.5ng/ml（參考值＜0.1ng/ml）”（注意：若數(shù)值超過(guò)4位，需簡(jiǎn)化表述，如“白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L”可寫為“白細(xì)胞1.2萬(wàn)/μL”，但需確保醫(yī)學(xué)含義準(zhǔn)確）。（三）完整性：“過(guò)程+結(jié)果”的全鏈條記錄護(hù)理記錄需涵蓋病情評(píng)估-措施實(shí)施-效果反饋的閉環(huán)：評(píng)估：不僅記錄生命體征，還需包含專科評(píng)估（如創(chuàng)傷患者的“頭部無(wú)明顯傷口，左下肢腫脹、畸形，活動(dòng)受限”）、心理狀態(tài)（“患者煩躁，家屬情緒緊張”）。措施：詳細(xì)記錄操作名稱、時(shí)間、執(zhí)行者、患者配合度（如“20:10予心電監(jiān)護(hù)，電極片粘貼牢固，患者訴胸部不適稍有緩解”）。反饋：觀察措施實(shí)施后的反應(yīng)（如“20:15靜注硝酸甘油后，患者胸痛緩解，血壓降至120/80mmHg”），若措施無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥（如“20:20患者突發(fā)抽搐，予地西泮5mg靜注后，抽搐停止，意識(shí)恢復(fù)嗜睡狀態(tài)”），需完整記錄處置及轉(zhuǎn)歸。（四）規(guī)范性：術(shù)語(yǔ)與形式的“雙合規(guī)”術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化（如“拉肚子”→“腹瀉”，“發(fā)燒”→“發(fā)熱”）；操作名稱遵循行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如“心肺復(fù)蘇”而非“按壓心臟”）。形式合規(guī)：采用藍(lán)黑/碳素筆書寫，字跡清晰可辨；若需修改，需在原記錄上雙劃線劃去（不可涂擦、刮改），在旁注明修改內(nèi)容、時(shí)間及簽名（如“[原記錄：血壓140/90mmHg]→130/85mmHg，____20:30，張XX”）。二、核心內(nèi)容的填寫規(guī)范（一）基礎(chǔ)信息與時(shí)間軸患者信息：記錄姓名、性別、年齡、主訴（如“主訴：胸痛30分鐘”），避免泄露身份證號(hào)、聯(lián)系方式等隱私信息。時(shí)間節(jié)點(diǎn)：以“年-月-日時(shí):分”格式記錄關(guān)鍵時(shí)間：接診時(shí)間（如“____20:05接診，患者由家屬攙扶入院，面色蒼白”）、搶救起始/結(jié)束時(shí)間、藥物/操作執(zhí)行時(shí)間、病情變化時(shí)間（如“20:10患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失”）。（二）病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)生命體征：動(dòng)態(tài)記錄，若病情穩(wěn)定可每小時(shí)記錄，危重患者需“分鐘級(jí)”監(jiān)測(cè)（如“20:05BP150/95mmHg，HR90次/分，SpO?94%；20:10BP130/80mmHg，HR85次/分，SpO?96%”）。癥狀體征：按“部位-性質(zhì)-程度-持續(xù)時(shí)間”描述，如“腹痛，劍突下，絞痛，VAS評(píng)分7分（0-10分），持續(xù)2小時(shí)，伴惡心、未嘔吐”。?？圃u(píng)估：如腦卒中患者記錄“右側(cè)肢體肌力3級(jí)（0-5級(jí)），左側(cè)正常，口角左偏”；創(chuàng)傷患者記錄“左前臂傷口長(zhǎng)約3cm，深及皮下，活動(dòng)性出血，已加壓包扎”。（三）護(hù)理措施與執(zhí)行細(xì)節(jié)藥物治療：記錄藥名、劑量、途徑、時(shí)間、患者反應(yīng)（如“20:08予阿司匹林300mg嚼服，患者配合，無(wú)嗆咳，10分鐘后訴口腔稍有麻木感”）。操作處置：如“20:12予氣管插管，型號(hào)7.5#，插管深度22cm，氣囊充氣5ml，雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱，SpO?升至98%”；“20:15建立靜脈通路，右前臂留置針，型號(hào)18G，穿刺順利，無(wú)滲血”。監(jiān)護(hù)與觀察：記錄監(jiān)護(hù)參數(shù)設(shè)置（如“心電監(jiān)護(hù)設(shè)置：HR____次/分，BP____/____mmHg，SpO?85%-100%”）、異常報(bào)警及處置（如“20:20監(jiān)護(hù)示室顫，立即予電除顫200J，1次后轉(zhuǎn)為竇性心律，HR90次/分”）。（四）溝通與知情同意記錄與醫(yī)生的病情溝通（如“20:06報(bào)告醫(yī)生，患者胸痛伴大汗，擬診‘急性冠脈綜合征’，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧”）、家屬告知（如“20:07告知家屬患者病情危重，可能需急診介入治療，家屬表示理解，簽署《急診手術(shù)知情同意書》”），若家屬拒絕某項(xiàng)措施，需記錄“20:10家屬拒絕留置導(dǎo)尿，反復(fù)溝通無(wú)效，已記錄并簽名”。三、常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)策略（一）記錄延遲：“忙中忘記”的隱患表現(xiàn)：搶救后因忙于后續(xù)處置，未及時(shí)補(bǔ)記，導(dǎo)致關(guān)鍵時(shí)間（如給藥順序、除顫次數(shù)）記憶模糊。改進(jìn)：建立“搶救記錄速記卡”，由輔助護(hù)士在搶救時(shí)同步記錄時(shí)間點(diǎn)（如“20:05腎上腺素1mg靜注；20:07電除顫200J”），搶救后據(jù)此完善。利用電子系統(tǒng)的“超時(shí)提醒”功能，若30分鐘內(nèi)未完成記錄，系統(tǒng)自動(dòng)彈窗提示。（二）信息失真：“想當(dāng)然”的誤區(qū)表現(xiàn)：生命體征寫錯(cuò)（如“BP120/80”實(shí)際為“100/60”）、藥物劑量估算（如“約5ml鹽水沖管”）。改進(jìn)：實(shí)施“雙人核對(duì)”：搶救時(shí)的關(guān)鍵操作（如給藥、除顫）需兩人確認(rèn)并記錄；非搶救記錄由責(zé)任護(hù)士自查，組長(zhǎng)抽查。借助工具輔助：用電子血壓計(jì)、輸液泵自動(dòng)記錄數(shù)據(jù)，減少人工誤差。（三）內(nèi)容殘缺：“重操作、輕反饋”的慣性表現(xiàn)：只記錄“予吸氧”，未寫“氧流量4L/min，SpO?由92%升至96%”；只寫“予止痛針”，未寫“患者訴疼痛緩解，VAS評(píng)分從8分降至3分”。改進(jìn)：制定“護(hù)理記錄清單”，明確每項(xiàng)操作需記錄“操作+時(shí)間+患者反應(yīng)”（如“操作：吸氧；時(shí)間：20:05；反應(yīng)：SpO?改善”）。培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)“閉環(huán)思維”：每項(xiàng)措施都要有“效果反饋”，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)性。（四）主觀判斷：“替代客觀描述”的失誤表現(xiàn)：寫“患者病情危重”，未提供客觀依據(jù)；寫“患者不配合”，未描述具體行為（如“患者自行拔除輸液針，護(hù)士勸阻無(wú)效”）。改進(jìn)：采用“數(shù)據(jù)+行為”的描述方式：如“患者心率130次/分，血壓80/50mmHg，四肢濕冷（客觀數(shù)據(jù)）；煩躁不安，試圖拔除心電監(jiān)護(hù)電極（行為表現(xiàn)）”。案例教學(xué)：收集典型錯(cuò)誤記錄，組織討論，明確“客觀記錄”的邊界。四、質(zhì)量管控與持續(xù)改進(jìn)（一）科室質(zhì)控：“三級(jí)審核”把關(guān)一級(jí)審核：責(zé)任護(hù)士自查，確保記錄完整、準(zhǔn)確。二級(jí)審核：組長(zhǎng)/帶教護(hù)士每日抽查10份記錄，重點(diǎn)檢查搶救記錄、病情變化記錄。三級(jí)審核：護(hù)士長(zhǎng)每周匯總問(wèn)題，分析共性缺陷（如“時(shí)間記錄不精確”“藥物反應(yīng)漏記”），制定整改措施。（二）培訓(xùn)提升：“場(chǎng)景化”學(xué)習(xí)新護(hù)士培訓(xùn)：將急診護(hù)理記錄規(guī)范納入崗前考核，通過(guò)模擬搶救（如“心?；颊邠尵取保┯?xùn)練記錄能力。定期復(fù)盤：每月選取典型病例（如“成功搶救的室顫患者”“糾紛案例的記錄缺陷”），分析記錄的優(yōu)點(diǎn)與不足，強(qiáng)化規(guī)范意識(shí)。（三）信息化賦能：“智能輔助”減錯(cuò)電子護(hù)理記錄系統(tǒng)設(shè)置必填項(xiàng)（如“操作時(shí)間”“患者反應(yīng)”），未填寫則無(wú)法提交。嵌入邏輯校驗(yàn)：若輸入“心率50次/分”但未記錄“阿托品靜注”，系統(tǒng)提示“是否遺漏處理措施？”；若輸入“電除顫”但未記錄能量、次數(shù)，自動(dòng)彈窗提醒。時(shí)間軸可視化：系統(tǒng)自動(dòng)生成“時(shí)間-事件”軸，輔助護(hù)士檢查記錄的連貫性（如“給藥后未記錄血壓變化”則標(biāo)紅