第一章總則為加強醫(yī)療機構(gòu)感染控制管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方健康權益，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等法律法規(guī)及相關技術規(guī)范，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際運營特點，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、門診部、診所等）的感染控制管理工作，涵蓋醫(yī)療服務全流程的感染預防與控制環(huán)節(jié)。醫(yī)療機構(gòu)感染控制管理應遵循“預防為主、科學管理、全員參與、持續(xù)改進”的原則，將感染防控融入診療活動各環(huán)節(jié)，構(gòu)建系統(tǒng)、規(guī)范、高效的感染管理體系。第二章組織管理2.1管理架構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)院感染管理委員會（或感染管理小組，基層機構(gòu)可簡化設置），由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任主任，成員涵蓋醫(yī)療、護理、感控、檢驗、后勤、藥劑等部門負責人。委員會負責統(tǒng)籌感染管理工作規(guī)劃、制度制定、重大事項決策及資源調(diào)配。設置獨立的醫(yī)院感染管理部門（或?qū)Ｂ毟锌厝藛T），負責日常感染防控的監(jiān)督、指導、培訓及數(shù)據(jù)管理。床位數(shù)≥100張的醫(yī)療機構(gòu)應配備專職感控人員，基層機構(gòu)可由醫(yī)護人員兼職并接受專業(yè)培訓。2.2職責分工管理層：將感染防控納入醫(yī)院質(zhì)量管理目標，保障感控工作的人力、物力、財力投入，定期聽取感控工作匯報并解決實際問題。感控部門/人員：制定感染防控制度與流程，開展日常監(jiān)督檢查，分析感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，提出改進措施；指導臨床科室落實感控措施，組織人員培訓與應急處置。臨床科室：科主任、護士長為本科室感染防控第一責任人，落實科室感控管理制度，規(guī)范診療操作，配合感控部門開展監(jiān)測與整改。后勤與保障部門：負責醫(yī)療環(huán)境清潔、消毒設施維護、醫(yī)療廢物處置、醫(yī)用織物洗滌等工作，確保感控相關設施設備正常運行。第三章重點部門感染管理3.1手術室布局遵循“三區(qū)兩通道”（清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)；醫(yī)務人員通道、患者通道），區(qū)域間設緩沖帶，門保持關閉，禁止無關人員進入?？諝鈨艋捎脤恿骰蚩諝庀緳C，手術期間保持正壓通風；每日手術前、后及每臺手術后進行環(huán)境清潔與消毒，每周開展徹底清潔并監(jiān)測空氣質(zhì)量。手術器械嚴格執(zhí)行“一人一用一滅菌”，植入物需經(jīng)生物監(jiān)測合格后方可使用；術中無菌物品不得跨越無菌區(qū)域，污染器械應及時移出手術間。3.2重癥醫(yī)學科（ICU）實行“單間或床單元隔離”，感染性患者與非感染性患者分區(qū)安置，多重耐藥菌感染/定植患者首選單間隔離。床單元間距≥1.2米，每日對床單元、設備表面進行清潔消毒；呼吸機管路、濕化水等按規(guī)范更換，避免交叉污染。嚴格限制探視人數(shù)及時長，探視者需遵守手衛(wèi)生、穿隔離衣等要求；醫(yī)務人員操作前后必須手衛(wèi)生，接觸多重耐藥菌患者時加穿隔離衣、戴手套。3.3消毒供應中心分“去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)”，三區(qū)之間設實際屏障，流程遵循“污進潔出”的單向流動原則。回收的污染器械應立即清洗（或保濕處理），清洗質(zhì)量采用目測、帶光源放大鏡或監(jiān)測設備驗證；滅菌設備定期進行生物監(jiān)測（每周至少1次）。無菌物品存放區(qū)環(huán)境溫度≤24℃、濕度≤70%，物品按滅菌日期有序存放，有效期內(nèi)使用，發(fā)放時遵循“先進先出”原則。3.4內(nèi)鏡中心診療室、清洗消毒室獨立設置，清洗槽“一鏡一用一消毒/滅菌”，采用流動水清洗，酶洗、漂洗、消毒/滅菌流程規(guī)范。軟式內(nèi)鏡消毒后采用無菌水沖洗，干燥后儲存于無菌柜或懸掛；硬式內(nèi)鏡首選壓力蒸汽滅菌；每日診療前、后對清洗槽、消毒設備進行消毒，每月開展內(nèi)鏡清洗消毒效果監(jiān)測。3.5產(chǎn)房與新生兒室產(chǎn)房分區(qū)（非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)），接產(chǎn)區(qū)域每日空氣消毒，產(chǎn)床、器械臺等物表每例產(chǎn)婦使用后消毒。新生兒室實行“一人一床一巾”，暖箱、藍光箱每日清潔并定期消毒；工作人員接觸新生兒前嚴格手衛(wèi)生，患感染性疾病的工作人員暫停接觸新生兒。第四章人員管理4.1培訓與考核新入職人員（含醫(yī)護、后勤、實習生等）須接受感染防控崗前培訓，內(nèi)容涵蓋手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理等，考核合格后方可上崗。定期開展全員感染防控培訓（每年至少2次），重點科室人員每半年培訓1次；培訓內(nèi)容結(jié)合最新感控指南、本院感染案例分析等，采用理論授課、情景模擬、實操考核等方式。4.2健康管理醫(yī)務人員每年進行健康體檢，篩查傳染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、乙肝、梅毒等）；患感染性疾?。ㄈ缌鞲小⑵つw感染）時暫停接觸患者，治愈后方可返崗。從事侵入性操作、血透、內(nèi)鏡等工作的人員，應定期進行經(jīng)血傳播疾病篩查，必要時接種相關疫苗（如乙肝疫苗）。4.3職業(yè)防護根據(jù)操作類型選擇防護用品：接觸血液、體液時戴手套、口罩；進行氣管插管、吸痰等氣溶膠產(chǎn)生的操作時，加戴護目鏡、穿隔離衣。發(fā)生職業(yè)暴露（如針刺傷、黏膜暴露）時，立即按“擠、沖、消、報”流程處理：從近心端向遠心端擠壓傷口（禁止局部擠壓），流動水沖洗，消毒后報告感控部門，評估暴露風險并采取預防措施（如乙肝暴露后接種免疫球蛋白）。第五章消毒與隔離管理5.1清潔與消毒環(huán)境清潔：診療區(qū)域采用“濕式清潔”，從清潔區(qū)到污染區(qū)依次進行；地面、物表每日至少清潔2次，污染時立即消毒；抹布、拖布分區(qū)使用，用后清洗消毒晾干?？諝庀荆河腥藸顟B(tài)下優(yōu)先采用空氣消毒機（動靜兩用型），無人狀態(tài)下可使用紫外線燈（照射時間≥30分鐘）或臭氧消毒，每周對消毒設備進行維護。5.2醫(yī)療器械管理滅菌要求：進入人體無菌組織、器官的器械（如手術器械、血管導管）必須滅菌；接觸皮膚、黏膜的器械（如口腔器械、內(nèi)鏡）必須消毒或滅菌；低度危險性物品（如聽診器、血壓計）定期清潔消毒。消毒滅菌方法：耐熱器械首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱器械采用低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體）；消毒藥劑選擇符合國家標準的產(chǎn)品，按說明書濃度、作用時間使用。5.3隔離技術對感染性疾病患者（如呼吸道傳染病、多重耐藥菌感染）采取“標準預防+額外預防”措施：呼吸道傳染病患者戴醫(yī)用外科口罩，安置于通風良好的單間或同病種隔離病房，限制探視；多重耐藥菌感染患者床頭掛隔離標識，醫(yī)務人員操作時執(zhí)行“接觸隔離”（穿隔離衣、戴手套）。隔離患者使用的物品（如體溫計、血壓計）專人專用，或用后立即消毒；出院后對病房進行終末消毒（床單元、物表、空氣等）。5.4手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生指征：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后。洗手方法：采用“七步洗手法”，流動水+洗手液揉搓≥15秒，或使用速干手消毒劑（無可見污染時優(yōu)先）；手消毒劑開啟后有效期≤30天（凝膠類）或60天（噴霧類），過期或污染時更換。第六章醫(yī)療廢物管理6.1分類收集醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性五類，分別置于專用包裝物或容器內(nèi)：感染性廢物（如污染敷料、一次性針具）放入黃色塑料袋；損傷性廢物（如針頭、手術刀）放入利器盒；病理性廢物（如手術切除組織）低溫暫存后交由專業(yè)機構(gòu)處置。禁止混合收集不同類別廢物，少量藥物性廢物（如安瓿、藥瓶）可混入感染性廢物，但應在標簽注明。6.2暫存與轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物暫存處應遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設施，每日清潔消毒；廢物暫存時間≤48小時（常溫）或72小時（冷藏）。轉(zhuǎn)運人員穿戴防護用品，使用防滲漏轉(zhuǎn)運工具，轉(zhuǎn)運后對工具進行清潔消毒；醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的單位處置，轉(zhuǎn)運聯(lián)單保存≥3年。6.3意外處置發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、遺撒時，立即停止工作，設置警示標識；工作人員穿戴防護用品，用消毒紗布覆蓋泄漏物，撒含氯消毒劑（濃度≥2000mg/L）作用30分鐘后清理，清理物按醫(yī)療廢物處理，同時報告主管部門。第七章感染監(jiān)測與質(zhì)量控制7.1監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測：臨床科室及時報告感染病例，感控部門采用主動監(jiān)測（查閱病歷、實驗室數(shù)據(jù)）與被動監(jiān)測（科室上報）結(jié)合，分析感染率、感染部位分布、病原體特點等。消毒滅菌效果監(jiān)測：每月對使用中消毒劑、滅菌劑進行濃度監(jiān)測，每季度對重點部門（如手術室、ICU）的空氣、物表、醫(yī)務人員手進行微生物監(jiān)測；滅菌器械每批次進行化學監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測。耐藥菌監(jiān)測：重點監(jiān)測多重耐藥菌（如MRSA、CRE），對高?？剖遥↖CU、血液科）患者定期篩查，發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染/定植時啟動接觸隔離措施。7.2數(shù)據(jù)分析與改進感控部門每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析感染趨勢、潛在風險因素，向管理層及臨床科室反饋；每季度召開感控委員會會議，討論重大感染問題及改進措施。對感染率異常升高、暴發(fā)事件（如3例以上同源感染）立即啟動調(diào)查，分析感染源、傳播途徑，采取針對性控制措施（如暫停手術、消毒環(huán)境、追溯器械滅菌過程），并上報衛(wèi)生行政部門。第八章應急預案與處置8.1預案制定醫(yī)療機構(gòu)應制定感染暴發(fā)應急預案，明確組織指揮體系、應急響應流程、物資儲備（如防護服、消毒劑、檢測試劑）、人員職責等，每半年組織1次演練并評估改進。8.2應急處置流程發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)跡象（如短時間內(nèi)同類感染病例增多），立即報告感控部門及管理層，啟動應急預案：1.隔離患者：將疑似感染患者單間隔離，追溯密切接觸者并采取隔離措施；2.環(huán)境控制：對污染區(qū)域進行強化消毒，暫停非必要的診療活動；3.病原學檢測：采集標本送檢驗科，明確病原體及耐藥性；4.人員防護：醫(yī)務人員升級防護措施，避免交叉感染；5.信息報告：按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門、疾控機構(gòu)報告，內(nèi)容包括感染人數(shù)、病原體、防控措施等。8.3后期評估與改進感染暴發(fā)控制后，組織專家評估處置效果，分析暴發(fā)原因（如流程漏洞、設備故障、人員違規(guī)操作），修訂制度、優(yōu)化流程，開展全員警示教育。第九章培訓與教育9.1培訓內(nèi)容基礎培訓：手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理等核心知識；專項培訓：重點部門感控（如手術室無菌技術）、新發(fā)傳染病防控（如新冠、猴痘）、耐藥菌管理等；應急培訓：感染暴發(fā)處置、職業(yè)暴露處理、防護用品穿脫等實操技能。9.2培訓方式線上培訓：利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、學習平臺發(fā)布課程，供醫(yī)務人員自主學習；線下培訓：邀請感控專家、疾控人員授課，開展情景模擬、實操考核（如手衛(wèi)生、穿脫防護服）；案例教學：分析本院或國內(nèi)典型感染案例，總結(jié)經(jīng)驗教訓，強化風險意識。9.3考核與持續(xù)改進培訓后進行理論+實操