白塞病診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會

1概述

白塞病(Beheet,sdisease,BD)又稱貝赫切特病、口一眼一生殖器三聯(lián)征等。是一種慢性全

身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累

及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官，大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞

神經(jīng)系統(tǒng)及大血管受累者預(yù)后不佳。

本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，又被稱為絲綢之路病。好發(fā)年齡為16—40歲。

男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。

2臨床表現(xiàn)

本病全身各系統(tǒng)均可受累，有時患者需經(jīng)歷數(shù)年甚至更長時間才相繼出現(xiàn)多種臨床癥狀和體

征。

2.1口腔潰瘍：幾乎100%患者均有復(fù)發(fā)性、痛性口腔潰瘍(ADhthousulceration,阿非他潰

瘍)，多數(shù)患者為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，可為單發(fā)，也可成批出現(xiàn)，

圓形或橢圓形，邊緣清楚：深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周圍為一邊緣清晰的紅暈，大約

1?2周后自行消退而不留瘢痕。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是診斷木病的最基本必備癥狀。

2.2生殖器潰瘍：約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似，但出現(xiàn)次數(shù)少。

潰瘍深大，疼痛劇，愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊和陰莖等處。有患

者可因潰瘍深而致大出血3

2.3眼炎：約50%患者有眼炎，雙眼各組織均可累及。表現(xiàn)為視物模糊、視力減退、眼球充

血、疼痛、畏光流淚、異物感、頭痛等，致旨率可達(dá)25%,是本病致殘的主要原因。最常

見的眼部病變?yōu)樯啬ぱ?uveitis),可伴有或不伴有前房積膿，后葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎可影

響視力。

2.4皮膚病變：皮損發(fā)生率高，可達(dá)80%。98%,表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、膿皰疹、

丘疹、座瘡樣皮疹等。同一患者可有一種以上的皮損。特別有診斷價值的皮膚體征是結(jié)節(jié)紅

斑樣皮損和對微小創(chuàng)傷(針刺)后的炎癥反應(yīng)。

2.5神經(jīng)系統(tǒng)損害：又稱神經(jīng)白塞病，可有多部位受累，發(fā)病率約為5%?50%,少數(shù)(5%)

可為首發(fā)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、Homer綜合征、假性球麻痹、癲癇、

無菌性腦膜炎、視乳頭水腫、偏癱、失語、截癱、感覺障礙、精神異常等。周圍神經(jīng)受累較

少，表現(xiàn)為四肢麻木無力、周圍型感覺障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)損害患者多數(shù)預(yù)后不佳，腦干和脊

髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。

2.6消化道損害：又稱腸自塞病，發(fā)病率為10%—50%。從口腔到肛門的全消化道均可受累，

潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)。嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出m等并發(fā)癥而死亡。

2.7血管損害：本病的基本病變?yōu)檠苎?，全身大小血管均可累及，約10%?20%患者合并

大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動脈壁的彈力纖維破壞及動脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造

成動脈狹窄、擴張或產(chǎn)牛動脈瘤，臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。靜脈系統(tǒng)受累較動脈系統(tǒng)多見。25%

左右患者發(fā)生表淺或深部的血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。

2.8肺部損害：肺部損害發(fā)生率較低，但大多病情嚴(yán)重。肺動脈瘤體破裂時可形成肺血管一

支氣管掇，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗死；肺受累時患者有咳嗽、咯血、胸痛、

呼吸困難等。大量咯血可致死亡。

2.9其他：半數(shù)左右的患者有關(guān)節(jié)癥狀，表現(xiàn)為局限性、非對稱性關(guān)節(jié)炎。人類白細(xì)胞抗原

(HLA)-B27陽性患者可有撕解關(guān)節(jié)受累，出現(xiàn)與強直性脊柱炎相似表現(xiàn)“腎臟、心臟損害

較少見。附睪炎發(fā)生率不高但較具特異性。妊娠可使多數(shù)患者病情加重，可有胎兒宮內(nèi)發(fā)育

遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。

3診斷要點

3.1臨床表現(xiàn)：病程中有醫(yī)生及患者觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以

及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示白塞病的診斷。

3.2實驗室檢查：無特異性實驗室檢直異常?；顒悠诳捎屑t細(xì)胞沉降率增快、c反應(yīng)雷白升

高；部分患者冷球蛋白陽性。

HLA—B5陽性率較高，與眼、消化道病變相關(guān)。

3.3針刺反應(yīng)試驗(paihergylesl)：用20號無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿縱

向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24?48h后局部出現(xiàn)直徑＞2mm的毛囊炎樣小紅點或膿皰疹樣改變?yōu)殛?/p>

性。此試驗特異性較高且與疾病活動性相關(guān)，陽性率約60%?78%。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷

后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價值。

3.4特殊檢查:神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。急性期磁共振成像（MRI）

的檢查敏感性高達(dá)96.5%,可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號。慢性期

MR1檢查時應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。

胃腸鋼劑造影及內(nèi)窺鏡、仙管造影、彩色多普勒檢查有助診斷病變部位及范圍。肺x線片可

表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺梗死時可表現(xiàn)為肺門周圍的密

度增高的模糊影。高分辨率cT或肺血管造影、同位素肺通氣曜注掃描等均有助于肺部病變

診斷。

3.5診斷標(biāo)準(zhǔn)：木病診斷主要根據(jù)臨床癥狀，應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。目

前較多采用國際白塞病研究組于1989年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表lo

表1白寨病國際診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)定義

反復(fù)口腔潰瘍由醫(yī)牛觀察到或患者訴說有阿弗他潰瘍。1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作至少3次

加以下任何2項

反復(fù)外陰潰瘍由醫(yī)生觀察到或患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或瘢痕

眼病變前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀

察到視網(wǎng)膜血管炎

皮膚病變由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服

用糖皮質(zhì)激素的非青春期患者出現(xiàn)座瘡樣結(jié)節(jié)

針刺試驗陽性試驗后24?48h由醫(yī)生看結(jié)果

有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項中2項以上者，町診斷為本病。上述表現(xiàn)需除外其他疾病。

其他與本病密切相關(guān)并有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜

脈栓塞、動脈栓塞和（或）動脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時注意：并非所有白塞病患者均能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，國際白塞病研究組的標(biāo)準(zhǔn)不能替

代具體患者的臨床診斷。

3.6鑒別診斷：本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他系統(tǒng)疾病。以關(guān)節(jié)癥狀為主

要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特（Reiler）綜合征、強直性脊柱炎相鑒別；皮膚黏膜

損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens—John—son綜合征、尋常性座瘡、

單純皰疹感染、熱帶口瘡［spme）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細(xì)胞減少、艾滋?。ˋIDs）相鑒

別；胃腸道受累應(yīng)與克羅恩?。╟mhn?。┖蜐冃越Y(jié)胸炎相鑒別；神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、

變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結(jié)核相鑒

別。

4治療原則及方案

本病目前尚元公認(rèn)的有效根治辦法。多種藥物均可能有效，但停藥后易復(fù)發(fā)。治療的目的在

于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進展。治療方案依臨床表現(xiàn)不同而采取不同

的方案。

4.1一般治療

急性活動期應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)，如控制口、咽部感染，避免進食刺激

性食物，伴感染者可行相應(yīng)的治療。

4.2局部治療

口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錦酸怦清洗

后加用抗牛素軟膏：眼部損宙需眼科醫(yī)牛協(xié)助治療，眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼膏或

滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)

激素。

4.3全身藥物治療

4.3.1非俗體抗炎藥(NsAIDs)

具消炎鎮(zhèn)痛作用，對緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效。

多種NsAIDs可供選用(見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療)。

4.3.2秋水仙堿(colchicine)

可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口腔和生殖器潰瘍、眼色素膜炎均有一定

的治療作用，常用劑量為0.5mg,每日2—3次。應(yīng)注意肝腎損害、粒細(xì)胞減少等不良反

應(yīng)。

4.3.3沙利度胺(tllalidomide)

用丁治疔口腔、生殖器潰瘍及皮膚病變。劑量為25~501ng歐，每口3次。妊娠婦女禁用，

可導(dǎo)致胎兒畸形(詳見強直性脊柱炎用藥)，另外有引起神經(jīng)軸索變性的不良反應(yīng)。

4.3.4氨苯碉(dapsone)

具有抑菌及免疫抑制作用，抑制中性粒細(xì)胞趨化。用于治療口腔、生殖器潰瘍，假性毛囊炎,

結(jié)節(jié)紅斑。常用劑量100m州。不良反應(yīng)有血紅蛋白降低、肝損害、消化道反應(yīng)等。

4.3.5糖皮質(zhì)激素

根據(jù)臟器受累及病情的嚴(yán)重程度酌情使用，突然停藥易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。重癥患者如嚴(yán)重眼炎、

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可靜脈應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊，1000m/d,3—fd為

1個療程，與免疫抑制劑聯(lián)合效果更好。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有不良反應(yīng)(見系統(tǒng)性紅斑狼

瘡用藥)。

4.3.6免疫抑制劑

重要臟器損害時應(yīng)選用此類藥，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥物不良反應(yīng)較大，用藥期間應(yīng)

注意嚴(yán)密監(jiān)測。

4.3.6.1硫嗖嚎吟(azathioD而ne,AzA)：是白塞病多系統(tǒng)病變的主要用藥。用量為2八

2.5mg-kg-d口服。可抑制口腔潰瘍、眼部病變、關(guān)節(jié)炎和深靜脈血栓，改善疾病的

預(yù)后。停藥后容易復(fù)發(fā)?？膳c其他免疫抑制劑聯(lián)用，但不宜與干擾素一q聯(lián)用，以免骨髓抑

制。應(yīng)用期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能等。

4.3.6.2甲氨蝶吟(me出otrexate,MTx)：每周7.5?15mg,口服或靜脈注射。用于治療

神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚黏膜等病變，可長期小劑量?服用。不良反應(yīng)有骨髓抑制、肝損害及消化道弁

狀等。

4.363環(huán)磷酰胺(cyclophosph蜘ide,CYC)：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎

時，與潑尼松聯(lián)合使用，可口服或大劑量靜脈沖擊治療(每次用量O.5—1.?？體表面積,

每3—4周1次或0.6g,'次,每2周1次)。使用時囑患者大量飲水，以避免出血性膀胱炎

的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少等(見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥)。

436.4環(huán)抱素A(cyclosporineA,csA)：對秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不住的眼白塞病

效果較好。劑號為每日3?5mg/kg。因其神經(jīng)毒性可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，一般不用

于白塞病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者。應(yīng)用時注意監(jiān)測血壓，腎功能損害是其主要不良反

應(yīng)。

4.3.6.5柳氮磺叱咤(sulfasal北i鵬，ssz)：劑量3~4g,d,分3?4次口服?？捎糜谀c白塞病

或關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。

4.3.6.6落丁酸氮芥(chlurauibucil,cB1348):由丁不良反應(yīng)較大，目前應(yīng)用較少?？捎枚≈?/p>

療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變。用法為2mg,每日3次。持續(xù)使用數(shù)月直至病情穩(wěn)

定后減量維持。眼損害應(yīng)考慮用藥2—3年以上，以免復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)有繼發(fā)感染，長期應(yīng)

用有可能停經(jīng)或精子減少、無精。

4.3.7生物制劑

437.1干擾素一d—2a:對關(guān)節(jié)損傷及皮膚黏膜病變有效率較高，有治療難治性葡萄膜炎、

視網(wǎng)膜血管炎患者療效較好的報道。起始治療為干擾索一值一2a每日600萬u皮下注射，

治療有效后逐漸減量，維持量為300萬u每周3次，部分患者可停藥。不良反應(yīng)有抑郁和血

細(xì)胞減少，避免與硫喋噪嶺聯(lián)用。

4.3.7.2腫瘤壞死因子。NF）-d拮抗劑：英夫利西單抗（i訂一niximab）＞依那西普（et明e品

ept）和阿達(dá)木單抗（adalimumab）均有治療白塞病有效的報道?？捎糜贒MARDs抵抗的白塞病

患者的皮膚黏膜病變、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎、關(guān)節(jié)炎、胃腸道損傷以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。

TNF-d拮抗劑起效迅速，但停藥易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者重新應(yīng)用仍有效。要注意預(yù)防感染，尤

其是結(jié)核感染。

4.3.8其他

4.3.8.1雷公藤制劑：可用于口腔潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎的治療。對腸道癥狀療效較

差。

4.382抗血小板藥物（阿司匹林、潘生?。┘翱估w維蛋白療法（尿激酶、鏈激酶）：目前尚無直

接訐據(jù)可用于治療白寒病的血樺疾病,使用時應(yīng)謹(jǐn)慎，以免引起m管瘤破裂出血。明碓診斷

的新近形成的血栓可溶栓抗凝治療。溶栓可靜脈應(yīng)用鏈激的、尿激酹；抗凝可選用低分子肝

素皮下注射或華法令2?3mg/d口服[需監(jiān)測凝血酶原時間，維持困際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在

2?2.5]0有出血傾向、腦卒中、手術(shù)、未控制的I島血壓、肝功能、腎功能障礙、視網(wǎng)膜

出血性病變等患者禁用溶栓抗凝治療。

438.3抗結(jié)核治療：如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，結(jié)咳菌素純蛋自衍生物（PPD）皮試強陽

性（5u有水皰）時，可試行抗結(jié)核治療（三聯(lián)）至少3個月以上，并觀察療效。

4.4手術(shù)治療

一般不主張手術(shù)治療，動脈瘤具有破裂風(fēng)險者可考慮手犬治療。慢性期患者應(yīng)首先選用糖皮

質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時可行急診手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率可

高達(dá)50%,故選擇手術(shù)治療應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動脈瘤，

采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑可減少復(fù)發(fā)。眼失明伴持續(xù)

疼痛者可手術(shù)摘除。

4.5自塞病主要器官受累的參考治療方案

4.5.1眼?。喝魏伟兹⊙装Y性眼病的治療均需全身